手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范

手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范第1頁(yè)/共23頁(yè)書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛第2頁(yè)/共23頁(yè)書寫的要求：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.簡(jiǎn)明扼要、清楚動(dòng)態(tài)、不重復(fù)記錄。3.護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映專科特點(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部不矛盾，有效果評(píng)價(jià)。4使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。第3頁(yè)/共23頁(yè)5.書寫時(shí)間強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。6.因搶救而未及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)時(shí)補(bǔ)記。7.書寫文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水書寫。8.明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)。第4頁(yè)/共23頁(yè)修改要求：1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，護(hù)士本人寫錯(cuò)5字以上要求重抄。2.護(hù)士長(zhǎng)及上級(jí)護(hù)士審核修改下級(jí)護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色簽字筆并簽名修改時(shí)（每修改一處有修改者在本班段簽名和時(shí)間)修改時(shí)要保持原記錄清楚可辨。每頁(yè)修改5處以上須重抄，重抄時(shí)應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。第5頁(yè)/共23頁(yè)與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書包括：手術(shù)安全核對(duì)單

手術(shù)護(hù)理記錄單必須放在病例中，可復(fù)印。第6頁(yè)/共23頁(yè)手術(shù)安全核對(duì)單第7頁(yè)/共23頁(yè)第8頁(yè)/共23頁(yè)手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、姓名、年齡、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所有各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得刮、粘、涂第9頁(yè)/共23頁(yè)等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。第10頁(yè)/共23頁(yè)第11頁(yè)/共23頁(yè)第12頁(yè)/共23頁(yè)第13頁(yè)/共23頁(yè)第14頁(yè)/共23頁(yè)第15頁(yè)/共23頁(yè)第16頁(yè)/共23頁(yè)第17頁(yè)/共23頁(yè)第18頁(yè)/共23頁(yè)第19頁(yè)/共23頁(yè)第20頁(yè)/共23頁(yè)第21頁(yè)/共23頁(yè)