意識(shí)障礙修改

意識(shí)障礙修改第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：意識(shí)障礙各種定義

熟悉：鑒別輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷方法教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn):臨床表現(xiàn)

◎難點(diǎn):尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授教學(xué)手段:多媒體教學(xué)第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么是意識(shí)障礙？叫不答應(yīng)了？虛脫了？休克了？昏迷了？……第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四相關(guān)概念意識(shí)機(jī)體對(duì)自身、對(duì)外界環(huán)境以及自身與外界環(huán)境關(guān)系的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo正常的意識(shí)能夠清晰認(rèn)識(shí)自我和周?chē)h(huán)境對(duì)外界刺激能夠作出正確的反應(yīng)，具有分析、綜合、判斷和推理等思維過(guò)程

第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo意識(shí)障礙是指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙.腦的原發(fā)性疾病，全身性疾病引起意識(shí)障礙是由高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)受損所引起。

第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、發(fā)病機(jī)制腦缺血腦缺氧葡萄糖供給不足酶代謝異常腦細(xì)胞代謝紊亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害/腦活動(dòng)功能減退意識(shí)障礙第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大腦皮層丘腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外感覺(jué)沖動(dòng)內(nèi)感覺(jué)沖動(dòng)意識(shí)內(nèi)容:人的知覺(jué)、記憶、思維、情感、意志等心理過(guò)程，及其與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮層功能。（上行投射系功能）開(kāi)關(guān)系統(tǒng)維持覺(jué)醒狀態(tài)第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱腦非感染性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙水電解質(zhì)平衡紊亂外源性中毒物理或缺氧性損害三、病因非感染性因素感染性因素：顱腦、重癥感染第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡昏迷譫妄由輕四、臨床表現(xiàn)到重意識(shí)障礙第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo意識(shí)障礙一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡/意識(shí)模糊/昏睡直至昏迷。一種是以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級(jí)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，以譫妄為代表。

第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷

以興奮性降低為特點(diǎn)的意識(shí)障礙意識(shí)障礙第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

嗜睡——最輕的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為病理性倦睡，可被喚醒，能正確回答問(wèn)題，定向力正常，停止刺激再入睡。

定向力基本完整，能配合檢查，

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。

定向力:

是指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自已本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

意識(shí)模糊——表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。常見(jiàn)于車(chē)禍引起腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后。第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

昏睡——病人處于沉睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓眶、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

昏迷定義

是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失,無(wú)定向力?；杳猿潭确譃椋臣?jí)◆淺昏迷◆中度昏迷◆深昏迷第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

淺昏迷：◆意識(shí)大部分喪失◆無(wú)自主運(yùn)動(dòng)◆對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)◆對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表現(xiàn)，肢體退縮反應(yīng)?！羯淼姆瓷浯嬖冢?/p>

角膜反射、瞳孔對(duì)光反射眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

中度昏迷：

對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)?！艚悄し瓷錅p弱◆瞳孔對(duì)光反射遲鈍◆眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

深昏迷：

◆對(duì)任何外界刺激均無(wú)反應(yīng)

◆全身肌肉松弛◆對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)◆深淺反射均消失◆生命體征常有改變

第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四以興奮性增高為特點(diǎn)的意識(shí)障礙譫妄

——臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊伴有知覺(jué)障礙（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）和注意力喪失。精神運(yùn)動(dòng)性興奮是突出的癥狀，病人常煩躁不安、活動(dòng)增多、輾轉(zhuǎn)不安、語(yǔ)無(wú)倫次、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，激惹、焦慮、恐怖，對(duì)所有的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，而且很多是不正確的。可呈間歇性嗜睡，有時(shí)則徹夜不眠。第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

臨床上見(jiàn)于：◆高熱◆中毒，如阿托品類(lèi)藥物中毒◆酒精中毒◆肝性腦病◆循環(huán)障礙◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

四、伴隨癥狀１．意識(shí)障礙伴發(fā)熱◆發(fā)熱在前，意識(shí)障礙在后

中毒性痢疾、流腦、腦型瘧疾

◆發(fā)熱在后，意識(shí)障礙在前

腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒

第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

２．伴呼吸緩慢

◆嗎啡中毒

◆巴比妥類(lèi)藥物中毒

◆有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

◆銀環(huán)蛇咬傷：

第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

３．伴瞳孔散大

◆顛茄類(lèi)中毒

◆氰化物中毒◆低血糖狀態(tài)◆酒精中毒第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

４．伴瞳孔縮小

◆嗎啡中毒

◆巴比妥類(lèi)中毒

◆有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

５．伴心動(dòng)過(guò)緩

◆顱內(nèi)壓過(guò)高

◆房室傳導(dǎo)阻滯◆嗎啡中毒

◆毒蕈中毒:第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

６．伴高血壓

◆高血壓腦病

◆腦血管意外

◆

腎炎尿毒癥７．伴低血壓

◆失血性休克

◆中毒性休克

◆過(guò)敏性休克:由各種過(guò)敏因素引起的變態(tài)反應(yīng)所致的休克稱(chēng)為過(guò)敏性休克。

第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

８．伴皮膚粘膜改變

◆出血點(diǎn)

◆瘀斑：

◆紫癜

◆一氧化碳中毒：

口唇呈櫻桃紅色第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

９．伴腦膜刺激征◆流腦

◆乙腦

◆結(jié)腦

◆蛛網(wǎng)膜下腔出血第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失

腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四暈厥與意識(shí)障礙暈厥又稱(chēng)昏厥、虛脫，是一種突發(fā)、短暫而完全性意識(shí)喪失的急癥。因一時(shí)性廣泛或局部的腦供血不足，或腦代謝物質(zhì)濃度不足引起的可逆性大腦皮層功能紊亂所致。多有誘因，如情緒緊張、疼痛、過(guò)度疲勞、看見(jiàn)出血及處于悶熱、通風(fēng)不良的環(huán)境中。發(fā)作時(shí)常有面色蒼白、血壓下降、瞳孔散大、光反射遲鈍、呼吸減弱、身體不能維持站立而昏倒。意識(shí)障礙與之相比，常常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，恢復(fù)較難。第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四俗稱(chēng)“羊癜風(fēng)”、“羊角風(fēng)”、“抽風(fēng)”。多為發(fā)作性的意識(shí)障礙。發(fā)作時(shí)，病人往往大叫一聲，昏到在地，四肢抽搐，兩眼上視，口吐涎沫，小便失禁，數(shù)秒或幾分鐘消失。發(fā)作后常有意識(shí)模糊狀態(tài)，少則幾分鐘，多則幾小時(shí)。部分患者發(fā)作后嗜睡或精神錯(cuò)亂。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)昏迷。癲癇與意識(shí)障礙第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四各種強(qiáng)烈的致病因素如感染、過(guò)敏、失血、創(chuàng)傷等作用于機(jī)體，引起全身血循環(huán)衰竭，導(dǎo)致機(jī)體各臟器及組織灌注不足，細(xì)胞代謝障礙，危及生命。休克早期病人一般神志清楚，僅僅表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、心慌、頭昏等不適，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，腦部供血受到影響，逐漸出現(xiàn)神志淡漠甚至昏迷。休克與意識(shí)障礙第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者不能用評(píng)議表達(dá)思維活動(dòng)，甚至個(gè)別的字、詞、音節(jié)都不能發(fā)出。能理解他人語(yǔ)言，能配合完成要求的動(dòng)作。感覺(jué)性失語(yǔ)患者聽(tīng)覺(jué)正常，但不能聽(tīng)懂他人評(píng)議的意義，雖有說(shuō)話能力，但詞匯、語(yǔ)法錯(cuò)誤紊亂，常答非所問(wèn)，講話內(nèi)容無(wú)法使人真正了解，但常能正確模仿他人語(yǔ)言。失語(yǔ)與意識(shí)障礙第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四可呈現(xiàn)各種不同的臨床癥狀，表現(xiàn)為病人突然昏倒，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)；或興奮激動(dòng)，情感豐富或有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)；又或者表現(xiàn)為離家出走，到處游蕩等。它可因暗示而產(chǎn)生，也可因暗示而改變或消失。一種較常見(jiàn)的神經(jīng)癥，以鄉(xiāng)村多見(jiàn)。病人多具有易受暗示性，喜夸張，感情用事和高度自我中心等性格特點(diǎn)，常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病。容易混淆的概念：癔癥第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如何判斷意識(shí)障礙？給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況呼喚其姓名推搖其肩臂掐其手腳等與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等，判斷是否存在高級(jí)智能活動(dòng)障礙詢(xún)問(wèn)家住哪里是否認(rèn)識(shí)周?chē)娜俗鲆恍┖?jiǎn)單的計(jì)算，如100-7=？做一些規(guī)定的動(dòng)作第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例一：某患者原有肝硬化病史4~5年，今年春節(jié)期間進(jìn)蛋白類(lèi)食物較多，近幾天逐漸出現(xiàn)精神異常，有時(shí)大小便解在衣服上，二天前出現(xiàn)不易叫醒，叫醒后不能完整回答問(wèn)題。判斷下列情況是否屬于意識(shí)障礙：病例二：王某，女性，50歲。因單位分房沒(méi)有她的一事，去找領(lǐng)導(dǎo)交涉，在于領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后突然出四肢抽動(dòng)，昏迷不醒。PE：瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，血壓、呼吸、心率正常。第38頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例三：夏日軍訓(xùn)中，大家正在站軍姿，一女生搖晃倒地，被旁人扶至蔭涼處休息后緩解。判斷下列情況是否屬于意識(shí)障礙：病例四：程某，男，56歲，于飲酒過(guò)程中突然倒地，呼之不應(yīng)，嘔吐，呼吸急促。第39頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogoGlascow量表觀察項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)分最佳的睜眼反應(yīng)有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向的對(duì)答5失定向4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令6對(duì)疼痛的局部反應(yīng)5對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1總分

3項(xiàng)——15分第40頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CompanyLogo病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢(xún)問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別