抗血小板藥物消化道損傷防治

抗血小板藥物消化道損傷防治第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥

-中國專家卒中共識只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五常用抗血小板藥物及方法阿司匹林小劑量:75-325mg/天氯吡格雷75mg/天阿司匹林+氯吡格雷小劑量、長期用！第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物作用機(jī)制第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物是“雙刃劍”美國有5000萬患者服用阿司匹林指南:心腦血管病一二級預(yù)防或腦卒中急性期主要用藥經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后用藥(美120萬,中國16萬)阿司匹林可使消化道損傷危險增加2-4倍/劑量相關(guān)嚴(yán)重消化道出血0.12％年單用相對風(fēng)險相似:氯吡格雷2.7阿司匹林2.8二者聯(lián)用增加風(fēng)險:隨防3月,90%有一種消化道損傷（PCI術(shù)后）第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的機(jī)制阿司匹林局部作用：直接刺激消化道粘膜全身作用：抑制COX,導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少氯吡格雷不直接損傷消化道:阻礙受損粘膜愈合抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五消化道損傷的臨床表現(xiàn)常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉嘔血、黑便等。常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、消化道出血及穿孔，腸膜樣狹窄（少見）…第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五阿司匹林所致潰瘍的特點(diǎn)用藥史老年女性多見多為無痛性胃潰瘍更多見（較十二指腸潰瘍）易發(fā)生出血及穿孔第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的特點(diǎn)1.服藥后3個月達(dá)高峰,12個月內(nèi)為高發(fā)階段2.劑量增加，風(fēng)險增加增加劑量：不增加抗血栓作用，增加消化道損傷風(fēng)險。總出血事件發(fā)生率：

<100mg/d3.7％

100-200mg/d11.3％

>200mg/d9.8％建議阿司匹林長期使用時的最佳劑量為75-100mg/d

GarciaRodrfguezLA，BarrcalesTolosaL．RiskofuppergastrointestinalcomplicationsamongusersoftraditionalNSAIDsandC0ⅪBsinthegeneralpopulation．Gastroenterology，2007。132：498-506．第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的特點(diǎn)3.腸溶片明顯降低胃黏膜的直接損傷沒有臨床證據(jù)：泡騰片或腸溶片能明顯降低阿司匹林消化道損傷的危險TahaAS，AngersonWJ，ProsedR。etal．Clinicaltrial：theincidenceandearlymortalityafterpepticulcerperforation，andtheUseoflow-doseaspirinandnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．AlimentPharmacolTher。2008．28：878-885．第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的特點(diǎn)4.年齡越高，危險越大：消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率（阿司匹林(75mg/d）：≤65歲者為1.1％

>65歲者為10.7％WalkerJ，RobinsonJ，StewartJ，etal．Doesenteric-coatedaspirinresultinalowerincidenceofgastrointestinalcomplicationscomparedtonormalaspirin?InteractCardiovaseThoracSurg，2007，6：519-522．第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的特點(diǎn)5.Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷

開始長期抗血小板治療之前，如有條件建議患者應(yīng)檢測并根除HpYeomansND，LannsAI，TalIeyNJ，etal．Prevalenceandincidenceofgastroduodenalulcersduringtreatmentwithvascularprotectivedosesofaspirin．AIimentPharmacolTher，2005，22：795-801．第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的特點(diǎn)6.聯(lián)合用藥顯著增加風(fēng)險不同抗血小板藥物發(fā)生上消化道出血的0R值：

氯吡格雷+阿司匹林：7.4阿司匹林+VKA：5.3阿司匹林+雙嘧達(dá)莫：2.3低劑量阿司匹林1.8氯吡格雷1.1雙嘧達(dá)莫1.9維生素K拮抗劑1.8HallasJ，DallM，AndriesA，atal．Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding：populationbasedcase-controlstudy．BMJ，2006。333：726．第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防1.識別高危人群：

>65歲，雙重抗血小板治療有消化道疾病史

Hp感染吸煙和飲酒合并應(yīng)用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥聯(lián)合螺內(nèi)酯、抗抑郁藥物

建議:長期使用阿司匹林的劑量不要超過100mg/d，急性期抗血小板藥物的首次負(fù)荷劑量酌情降低

第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防2．合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，同時給予PPI。長期聯(lián)用：華法林與阿司匹林和(或)氯吡格雷時，應(yīng)將抗血栓藥物劑量調(diào)整至最低有效劑域，即：阿司匹林75-100mg/d

氯吡格雷75mg/dINR:2.0左右機(jī)械瓣膜置換術(shù)后者可能需更高強(qiáng)度的抗凝治療。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防3．檢測Hp：篩查方法：13C／14C呼氣試驗(yàn)糞便Hp檢測檢測前需要停用抗生素及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五長期用藥者消化道損傷的篩查和預(yù)防4.應(yīng)用PPI（質(zhì)子泵抑制劑）預(yù)防消化道損傷：PPI能明顯降低服用阿司匹林(300mg/d)或氯毗格雷所致消化道損傷的發(fā)生率PPI：首選預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷優(yōu)于：H2受體拮抗劑(H2RA)

其他黏膜保護(hù)劑氯吡格雷長期聯(lián)合PPI增加心臟事件發(fā)生率LanasA，Gamia-RodriguezLA，ArroyoMT，atal．Effectofantisecretorydrugsandnitratesontheriskofulcerbleedingassociatedwithnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．Antiplateletagents，andanticoagulants．AmJGastroenterol，2007，102：507·515．ChinMW，YongG，BulsarsMK，etal．Predictiveandprotectivefactorsassociatedwithuppergastrointestinalbleedingafterpercutaneouscoronaryintervention：acase-controlstudy．AmJGostroenterol，2007，102：第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五篩查和預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)流程第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理停用抗血小板藥物：

a.僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，加用抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑；

b.如活動性出血，需停用直到潰瘍愈合。

c.聯(lián)合用藥者，如嚴(yán)重出血，減少藥物種類和劑量。

d.高危患者，不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。

e.對于ACS、植入裸金屬支架6個月內(nèi)，藥物涂層支架1個月內(nèi)的患者，繼續(xù)雙重抗血小板治療。

f.嚴(yán)重出血威脅生命，停用所有的抗凝和抗血小板藥物。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理替代治療：氯吡格雷替代阿司匹林：不耐受ASP的冠心不替代,建議ASP+PPI

阿司匹林所致消化性潰瘍在潰瘍愈合后聯(lián)合給予阿司匹林和PPI，潰瘍復(fù)發(fā)及出血的發(fā)生率均較采用氯吡格雷替代治療明顯降低

目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效地替代阿司匹林。

LaiKC，LamSK，ChuKM，etal．Lansoprazoleforthepreventionofrecurrencesofulcercomplicationsfromlong-termlow-doseaspirinuse．NEnglJMed，2002，346：2033-2038．第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理消化道損傷的治療：PPI:首選(預(yù)防/治療)H2RA黏膜保護(hù)劑

第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理急性消化道出血的治療：總原則:平衡獲益和風(fēng)險急性、嚴(yán)重出血:暫時停藥暫不輸血:血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容>25％或血紅蛋白>80g／L積極治療不能控制嚴(yán)重出血，可輸血小板。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理Hp根除治療：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法:PPI+克拉霉素+阿莫西林療程10～14天第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡檢查和治療高?；颊?應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療心腦血管病低危，但出血風(fēng)險較高者內(nèi)鏡檢查前停用抗血小板藥5d高?；颊呖刹煌Ｋ?，應(yīng)在內(nèi)鏡治療后確認(rèn)沒有出血的情況下結(jié)束內(nèi)鏡檢查第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理長期隨訪每1～3個月查