纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

纖維支氣管鏡在小兒呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

石河子大學第一附屬醫(yī)院兒科谷強

現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期二一、支氣管鏡發(fā)展簡史60年代中期利用導光玻璃纖維束做為光通路的纖維支氣管鏡問世,日本學者池田（Ikeda）等將其應(yīng)用于臨床,命名為可曲性纖維支氣管鏡，簡稱“纖支鏡”。70年代末，兒童型纖支鏡問世，給兒科呼吸系統(tǒng)內(nèi)鏡工作

帶來了革命性的進展。80年代末又發(fā)展了電子支氣管鏡。目前國外應(yīng)用已很普遍，國內(nèi)起步較晚，尚不普及。現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期二支氣管鏡分類纖維支氣管鏡

工作原理：光源通過光導纖維傳導到氣管內(nèi)，照亮觀察物體，物鏡通過光導纖維將氣管內(nèi)影像傳導到目鏡。根據(jù)鏡身插入部直徑有：5.0mm,4.0mm,3.6mm,2.8mm,2.2mm等。電子支氣管鏡

鏡前端為數(shù)碼攝像頭，將信號傳入計算機圖像處理，通過監(jiān)視器成像,5.3mm,3.8mm?，F(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期二

纖維支氣管鏡優(yōu)點既可診斷疾病又可進行介入治療。其操作簡便、安全、患者痛苦少管徑細、可彎曲轉(zhuǎn)換方向、能插入深部支氣管可在直視下通過活檢通道進行活檢、刷檢或灌洗直接檢查到局部的微小病變以及氣管支氣管動力學狀況

纖維支氣管鏡優(yōu)點現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期二二、正常纖支鏡鏡下結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期二1、形態(tài)學檢查黏膜是否正常，管腔是否變形，管壁的運動狀態(tài)，有無贅生物、異物、出血、竇道及分泌物等。用于原因不明的肺不張、反復或持續(xù)喘鳴、慢性咳嗽、咯血等病因診斷。先天發(fā)育異常的診斷三、纖維支氣管鏡的診斷治療作用現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期二咽部淋巴濾泡聲帶發(fā)育異常扁桃體肥大腺樣體肥大現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期二支氣管黏膜改變充血糜爛分泌物附著肉芽生成現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期二管腔的改變可見狹窄、變形、異物阻塞、閉塞、分泌物等現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期二支氣管異物現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期二先天發(fā)育異常先天性氣管狹窄氣管、支氣管軟化現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期二2、防污染病原學的檢測現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期二3、活檢技術(shù)

1）組織活檢

纖支鏡獲取病理標本有幾種方式:毛刷活檢、活檢鉗活檢和經(jīng)支氣管鏡針刺吸引活檢(transbroncho-scopicneedleaspiration,TBNA)。其中毛刷活檢和TBNA多用于細胞學檢查,活檢鉗活檢用于支氣管黏膜和肺組織學檢查。目前,兒科臨床活檢鉗活檢應(yīng)用較多。現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期二3、活檢技術(shù)

2）BAL活檢

支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入無菌生理鹽水，并隨即抽吸獲取肺泡表面襯液，可以直接獲得肺內(nèi)炎癥免疫的效應(yīng)細胞，人們將BAL檢查稱為“液體肺活檢”，已用于多種疾病如肺感染、過敏性肺炎、哮喘等疾病的臨床診斷、預后評估和臨床治療?，F(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期二四、臨床經(jīng)驗分享1）行纖支鏡的時機現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期二四、臨床經(jīng)驗分享2）病原學檢測

1.FQ—PCR檢測BALF中MP—DNA是診斷早期支原體肺炎的可靠方法，優(yōu)于血清MP抗體檢測。

2.熒光定量PCR檢測80例大葉性肺炎兒童肺泡灌洗液病原及臨床分析：現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期二四、臨床經(jīng)驗分享3）炎癥因子的檢測

IL-6、IL-10、IL-17、IL-33均參與大葉性肺炎免疫過程.IL-6可反映急性期大葉性肺炎的嚴重程度.IL-17升高提示大葉性肺炎病情較重.4）PS在重癥肺炎中的應(yīng)用現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期二

病例（一）

女，1歲11月，主因咳嗽喘息2月入院?；純河?月前無明顯誘因出現(xiàn)單聲咳嗽，伴喘息，活動后及夜間明顯，無氣短及口唇發(fā)紺，無發(fā)熱，當?shù)卦\所給予間斷口服、肌注藥物（具體不詳）治療20余天，效果不明顯，癥狀時輕時重，病情反復無明顯規(guī)律，為進一步診治來我院，門診查血常規(guī)WBC9.0×10^9/L，NE%40.9%

LY%48.3%，以喘息性支氣管炎收入院。既往體健，無喘息史及家族史，否認異物吸入。

五、臨床病例分享現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期二病例（一）查體：精神反應(yīng)好，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音，右肺呼吸音稍低。入院診斷：喘息性支氣管炎。治療：給予抗感染、平喘及對癥治療?，F(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期二右中間段支氣管異物

右側(cè)中間段支氣管內(nèi)高密度影，考慮異物可能性大，建議支氣管鏡檢查?，F(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期二纖支鏡檢查：右側(cè)中葉開口白色異物，鉗夾取出，為骨頭碎塊。

纖支鏡檢查現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期二支氣管異物的種類現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期二隱匿性支氣管異物現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期二氣管異物可能年齡：1-3歲嬰幼兒病史：臨床反復咳嗽、喘息，抗生素治療無效。既往健康，無咳、喘家族史，個人過敏史。查體：局部阻塞性喘鳴音。輔助檢查：高分辨CT。高度可疑，盡早纖支鏡檢查?，F(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期二病例（二）入院查體：呼吸促，右側(cè)胸廓稍塌陷，右肺呼吸音明顯減低，雙肺可聞及大量痰鳴音、喘鳴音及少量水泡音。診斷：1、支氣管肺炎

2、缺鐵性貧血（輕度）

3、右側(cè)腹股溝斜疝

；4、肝臟低密度影原因待查。

現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期二肺部高分辨CT：右側(cè)肺炎，右側(cè)胸腔積液，右主支氣管異物不除外？右上縱膈增寬，考慮異位胸腺不除外？擴張臍靜脈不除外。

現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期二

纖支鏡檢查術(shù)中于右支氣管內(nèi)取出大量干酪樣組織，病理回報示干酪樣結(jié)核。診斷右側(cè)支氣管結(jié)核，右肺門淋巴結(jié)結(jié)核。

現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期二成人支氣管結(jié)核病變主要限于支氣管內(nèi)膜，稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核。而絕大多數(shù)兒童支氣管結(jié)核的發(fā)生是由于支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核長期侵蝕支氣管，發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，病變涉及支氣管外壁到內(nèi)膜全層，不只限于支氣管內(nèi)膜，故在兒童稱之為支氣管結(jié)核。兒童支氣管結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的最常見并發(fā)癥。目前由于原發(fā)性肺結(jié)核的誤診率較高，支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核得不到及時診治，致使支氣管結(jié)核的發(fā)生率隨之升高。兒童支氣管結(jié)核趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國實用兒科雜志,2012,27(12)：884-885現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期二兒童支氣管結(jié)核-臨床表現(xiàn)發(fā)熱和支氣管阻塞引起的咳嗽或喘息，咯血不常見，咳嗽可較劇烈，類似百日咳或異物阻塞樣咳嗽；病程長的患兒，咳嗽可不明顯，與肺部病變不一致。支氣管結(jié)核的病程較長，故對于長期發(fā)熱、咳嗽或喘息尤其是癥狀持續(xù)者，應(yīng)懷疑支氣管結(jié)核的可能?？砂橛谐?、盜汗、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀。肺部查體可有雙相喘鳴音或呼氣相喘鳴音，濕性啰音不常見。趙順英.兒童支氣管結(jié)核診斷與治療.中國實用兒科雜志,2012,27(12)：884-885現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期二氣管支氣管結(jié)核黏膜型：黏膜充血、水腫、花班、血管走行粗重、縱形皺褶、糜爛、潰瘍、觸之易出血。管腔型：管口腫脹、炎性狹窄、不規(guī)則、牽拉、移位、閉塞、穿孔、結(jié)核性肉芽組織、增生、通氣不暢、管腔竇道形成、管外壓迫、隆突轉(zhuǎn)位等。干酪型：干酪壞死形成黃白色點斑樣病灶及膿苔不易脫落?；旌闲停含F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期二氣管支氣管結(jié)核現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期二病例（三）難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）目前尚無確切定義，但臨床基本達成以下共識：①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)）；②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害）；③病程較長（一般可＞3～4周），甚至遷延不愈，而且其中相當一部分是重癥支原體肺炎。日本學者最近提出了RMPP的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重。

現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期二難治性MP肺炎原因診斷治療延誤：認識不足、嬰幼兒病例、實驗室檢查；重癥病例或有肺內(nèi)、外并發(fā)癥；引起氣道高反應(yīng)性，單用抗生素療效不佳；合并其它病原感染；免疫機制的參與現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期二難治性MP肺炎支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：閉塞性支氣管炎—肺不張、肺浸潤BALF中中性粒細胞明顯增多—合并細菌感染現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期二難治性MP肺炎治療重癥者，聯(lián)合用藥（抗生素、激素、丙球等），適當延長療程，延長期內(nèi)減量給藥；針對肺外并發(fā)癥的治療；肺不張者，經(jīng)氣管鏡局部治療；耐藥者，用利福平。現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期二支原體肺炎的胸片現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期二六、適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥小兒氣管、支氣管軟化；支氣管、肺先天畸形；肺不張；咯血或痰中帶血；慢性刺激性咳嗽；局限性喘鳴；肺部團塊狀陰影；肺部彌漫性陰影；取異物；引導氣管插管；胸部外科手術(shù)前的診斷和輔助診斷?，F(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期二禁忌癥肺功能嚴重減退者或呼吸衰竭者；心臟功能嚴重減退，有心力衰竭者高熱患者；正在大咯血者；嚴重營養(yǎng)不良，一般情況太衰弱者?，F(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期二七、支氣管鏡檢查方法術(shù)前準備：

----詳細詢問病史、體檢；

----做好相關(guān)檢查（常規(guī)檢查、凝血功能、肺功能、血氣分析、心臟彩超、肺CT及氣道重建等）；

----明確檢查指征、目的；

----預計手術(shù)風險，準備預案；

----術(shù)前禁飲食4～6小時

----術(shù)前用藥（阿托品、力月西、呋麻滴鼻液等）

現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期二支氣管鏡檢查方法選擇合適的支氣管鏡：新生兒及小嬰兒外徑2．2mm、2．8mm1歲以上外徑3．6mm

現(xiàn)在是49頁\一共有53頁\編輯于星期二麻醉方法與操作利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉：“邊麻邊進”靜脈復合麻醉：用于不合作或需較長檢查時間者

操作：從略現(xiàn)在是50頁\一共有53頁\編輯于星期二術(shù)后監(jiān)護安靜休息局麻者2～