股骨轉(zhuǎn)子下骨折課件

股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折

概述

發(fā)病機制

病因與分類

癥狀

并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)和診斷

治療

術(shù)后處理及預后發(fā)病機制：

單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位著地；直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊；病理性骨折:骨的囊性病變；據(jù)股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整；不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整。

癥狀：

傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強大，應注意多發(fā)傷及復合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見并發(fā)癥。根本原因是外展肌對股骨遠端牽拉，另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關(guān)鍵于第1準確插入髓針進針點，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個平面證實。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開復位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復位者，術(shù)中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線，一般認為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。

骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸后側(cè)折線間進入股骨頭內(nèi)，應當避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應位于股骨頭中下1/3，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗是當股骨頭鎖定時，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應仔細檢查，進行糾正。(2)髓針動力化不適時：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠端鎖釘，以達到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒有定期復查，患者早期完全負重引起，骨折不愈合治療應該重新內(nèi)固定及植骨術(shù)。

臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90度，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外旋。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。

手術(shù)治療的目的是，解剖復位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(1)Enders針：20世紀70～80年代，許多醫(yī)師應用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復。目前，除特殊情況外Enders針很少應用。

(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高低，可選擇90°或130°角度鋼板(見下圖）。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉(zhuǎn)。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復雜，需準確定位。另外插入前需充分開好骨窗，否則入點部分將會劈裂。由于角度鋼板為偏心位固定，與Richards釘、DHS相比，固定后鋼板上所承受的彎曲應力更大。根據(jù)骨折復位后的穩(wěn)定程度常需在鋼板對側(cè)植骨，以盡快恢復鋼板對側(cè)骨骼的連續(xù)性，減少鋼板疲勞斷裂的發(fā)生。（4）帶鎖髓內(nèi)針：近年來，帶鎖髓內(nèi)針日益普遍地應用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其優(yōu)點在于，閉合復位下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，對骨折端環(huán)境干擾小，由于中心位固定，具有良好的抗彎曲應力強度。（見下圖）

常用的標準帶鎖髓內(nèi)針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘?shù)?。Zickel釘插入股骨頭頸部位為三葉狀，通過釘桿近端孔插入并與釘桿鎖定。由于三葉釘與釘桿之間角度固定，故可有效地防止內(nèi)翻畸形發(fā)生（見下圖）。但Zickel釘只有近端鎖定，對于嚴重粉碎的股骨粗隆下骨折，則無法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠端均可鎖定。通過近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘，通過遠端鎖定孔可擰入1～2枚全螺紋螺釘，有效地防止短縮并可很好地控制旋轉(zhuǎn)。改進型Russell-Taylor重建釘(R-TDelta釘)直徑較小，可用于髓腔較小或嚴重粉碎骨折的病人。Klemm