第十二章生殖系統(tǒng)和乳腺疾病l

主講內(nèi)容：子宮頸疾病慢性子宮頸炎

子宮頸上皮非典型增生原位癌子宮頸癌滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤乳腺疾病乳腺增生性病變

乳腺癌現(xiàn)在是1頁\一共有196頁\編輯于星期四子宮頸疾病

(DiseaseofCervix)慢性子宮頸炎子宮頸上皮非典型增生及原位癌子宮頸癌現(xiàn)在是2頁\一共有196頁\編輯于星期四一.慢性宮頸炎（ChronicCervicitis）發(fā)病情況：病因：生物因素：鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、葡萄球菌等感染。物理因素：分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷。生育期婦女最常見疾病現(xiàn)在是3頁\一共有196頁\編輯于星期四慢性子宮頸炎分型4型

子宮頸糜爛子宮頸息肉子宮頸腺囊腫子宮頸肥大現(xiàn)在是4頁\一共有196頁\編輯于星期四正常的子宮頸肉眼觀：宮頸口表面粗糙不平，

紅色、細(xì)顆粒狀。1、子宮頸糜爛現(xiàn)在是5頁\一共有196頁\編輯于星期四糜爛

真性糜爛：鱗狀上皮壞死、脫落，形成缺損

假性糜爛：宮頸陰道部鱗狀上皮被單層柱狀上皮取代。鏡下：間質(zhì)內(nèi)慢性炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞）浸潤，血管擴(kuò)張充血、出血。粘膜腺體增生鱗狀上皮化生——糜爛愈復(fù)

非典型增生→癌變現(xiàn)在是6頁\一共有196頁\編輯于星期四慢性子宮頸炎（鏡下）出血VS正常的宮頸鱗狀上皮淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)在是7頁\一共有196頁\編輯于星期四鱗化乳頭狀糜爛現(xiàn)在是8頁\一共有196頁\編輯于星期四乳頭狀糜爛現(xiàn)在是9頁\一共有196頁\編輯于星期四Squamousmetaplasia現(xiàn)在是10頁\一共有196頁\編輯于星期四慢性炎癥時由于致炎因子的長期刺激使局部粘膜上皮、腺體、纖維結(jié)締組織及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂與之相連的肉芽腫塊。多見于鼻咽、子宮；2、子宮頸息肉屬良性瘤樣病變。炎性息肉：現(xiàn)在是11頁\一共有196頁\編輯于星期四息肉狀物向粘膜表面突出，1個或多個，蒂可長可短，質(zhì)地較軟而脆，易出血，直徑一般小于2cm，粉紅色或粉白色。肉眼觀：現(xiàn)在是12頁\一共有196頁\編輯于星期四Polypofcervix現(xiàn)在是13頁\一共有196頁\編輯于星期四

結(jié)締組織、腺體及血管增生并有炎細(xì)胞浸潤。被覆上皮單層柱狀上皮或復(fù)層鱗狀上皮鏡下：表面：內(nèi)部：（肉芽組織成分和實質(zhì)增生）現(xiàn)在是14頁\一共有196頁\編輯于星期四慢性炎癥時增生的上皮或結(jié)締組織壓迫阻塞腺管，導(dǎo)致腺體分泌物潴留，腺體擴(kuò)張成大小不等的囊腫物。3、子宮頸腺囊腫（納博特囊腫，NabothianCyst）概念：現(xiàn)在是15頁\一共有196頁\編輯于星期四納博特囊腫（大體）表面、切面有小囊腫，直徑小于1cm，囊內(nèi)含有清亮液體或粘液。肉眼觀：現(xiàn)在是16頁\一共有196頁\編輯于星期四NabothianCyst囊腫壁被覆腺上皮為單層扁平、立方或柱狀上皮。鏡下：現(xiàn)在是17頁\一共有196頁\編輯于星期四長期慢性炎癥刺激，導(dǎo)致子宮頸結(jié)締組織和腺體彌漫性明顯增生形成子宮頸肥大。4、子宮頸肥大肉眼觀：鏡下：宮頸增大，質(zhì)地變硬。結(jié)締組織增生，腺體增生。概念：現(xiàn)在是18頁\一共有196頁\編輯于星期四

白帶增多；根據(jù)病原菌種類及炎癥程度不同，白帶的量、性質(zhì)、氣味及顏色不同。如乳白色粘液狀、淡黃色膿性等。臨床表現(xiàn)及臨床病理聯(lián)系：白帶帶血現(xiàn)在是19頁\一共有196頁\編輯于星期四二.子宮頸上皮非典型增生和原位癌（CervicalepithelialdysplasiaandCarcinomainsitu）現(xiàn)在是20頁\一共有196頁\編輯于星期四屬癌前病變，指上皮細(xì)胞在增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。鏡下：①細(xì)胞異型性，增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像；②排列組合異型性，細(xì)胞排列較亂，極向消失。1、子宮頸上皮非典型增生(Cervicalepithelialdysplasia)概念：

現(xiàn)在是21頁\一共有196頁\編輯于星期四異型細(xì)胞類似正?；准?xì)胞或體積較小，大小不等，細(xì)胞核較大深染，核膜不規(guī)則，細(xì)胞漿稀少，細(xì)胞排列紊亂，可見核分裂。異型細(xì)胞局限于上皮層的下l/3區(qū)。輕度不典型增生(I級):分級：根據(jù)非典型性增生的程度和范圍分為：現(xiàn)在是22頁\一共有196頁\編輯于星期四中度非典型性增生（II級）：異型性細(xì)胞占上皮層下的1/3－2/3,細(xì)胞異性明顯，排列紊亂?，F(xiàn)在是23頁\一共有196頁\編輯于星期四重度非典型性增生（III級）：異型性細(xì)胞超過上皮層的下2/3，異型性更顯著增多，上皮細(xì)胞層次消失，僅表層可見某些成熟的扁平細(xì)胞覆蓋表面。現(xiàn)在是24頁\一共有196頁\編輯于星期四宮頸上皮內(nèi)異常核分裂分別顯示流產(chǎn)型核分裂（B）二級不對稱核分裂（C）三級不對稱核分裂（E）現(xiàn)在是25頁\一共有196頁\編輯于星期四原位癌的癌細(xì)胞由表面沿基膜通過宮頸腺口蔓延至子宮頸腺體內(nèi)，但仍未突破腺體的基膜。仍屬于原位癌。2、子宮頸原位癌（Carcinomainsitu）異型增生的細(xì)胞累及子宮頸粘膜上皮全層，但尚未突破基底膜而向下浸潤性生長。原位癌累及腺體：概念：現(xiàn)在是26頁\一共有196頁\編輯于星期四

近年來將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程統(tǒng)稱為CIN。根據(jù)非典型增生的程度和范圍，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。CINⅠ、Ⅱ級分別相當(dāng)于輕、中度非典型增生，CINⅢ級相當(dāng)于重度非典型增生及原位癌。3、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）分級：概念：現(xiàn)在是27頁\一共有196頁\編輯于星期四圖1CINⅠ級圖2CINⅡ級圖3CINⅢ級圖1圖2圖3現(xiàn)在是28頁\一共有196頁\編輯于星期四20%2%98%CINⅠ級CINⅢ級自然消退注：非典型增生如合并感染人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV），則癌變率更高（高危型HPV為16，18,33型）

轉(zhuǎn)歸CINⅡ級CINⅢ級宮頸浸潤癌宮頸浸潤癌CINⅡ級CINⅠ級停滯不動現(xiàn)在是29頁\一共有196頁\編輯于星期四NormalDysplasiaCarcinomainsituInvasivecancerBasementmembrane現(xiàn)在是30頁\一共有196頁\編輯于星期四病變及臨床病理聯(lián)系*好發(fā)部位：宮頸鱗柱上皮交界帶(移行帶)SquamousepitheliumColumnarepithelium

現(xiàn)在是31頁\一共有196頁\編輯于星期四*臨床特征：用碘涂宮頸，變紫藍(lán)者正常，不變色者為異常不變色者為正常，變白色者為異常血管吻合，紅白夾花圖象，提示有病變*在上述基礎(chǔ)上必須行病理活檢而確診肉眼觀無特殊形態(tài)改變（婦科普查的重要性）*Schiller試驗：*陰道鏡檢：*醋酸試驗：現(xiàn)在是32頁\一共有196頁\編輯于星期四紅色：表層脫落細(xì)胞，藍(lán)色：中層脫落細(xì)胞。CINⅠ：少量異型細(xì)胞，核大。CINⅡ：核邊緣毛糙，核染色質(zhì)增粗，胞漿嗜堿性。CINⅢ，異型細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布現(xiàn)在是33頁\一共有196頁\編輯于星期四三.子宮頸癌（CervicalCarcinoma）

婚姻

早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、糜爛、包皮垢。病毒

HPV感染（HPV16、18型）內(nèi)分泌紊亂1、發(fā)病情況：是女性生殖系統(tǒng)及女性最常見的惡性腫瘤之一；40-60歲為多發(fā)，高峰年齡為45歲左右2、發(fā)病相關(guān)因素：現(xiàn)在是34頁\一共有196頁\編輯于星期四3、組織來源：鱗狀上皮下的基底細(xì)胞非典型增生鱗狀細(xì)胞癌（占90%)柱狀上皮下的儲備細(xì)胞非典型腺性增生腺癌(占10%)現(xiàn)在是35頁\一共有196頁\編輯于星期四子宮頸鱗柱上皮交界帶（移行帶）4、病變及臨床聯(lián)系好發(fā)部位：多中心發(fā)生

多點活檢SquamousepitheliumColumnarepithelium現(xiàn)在是36頁\一共有196頁\編輯于星期四大體分型（肉眼觀）糜爛型外生乳頭狀、菜花型內(nèi)生浸潤型潰瘍型現(xiàn)在是37頁\一共有196頁\編輯于星期四組織學(xué)類型子宮頸鱗狀細(xì)胞癌SquamousCarcinomaofCervix（90％左右）子宮頸腺癌AdenocarcinomaofCervix（約10％）其它（少見）腺鱗癌現(xiàn)在是38頁\一共有196頁\編輯于星期四（1）宮頸鱗癌(Squamouscarcinomaofthecervix)原位癌（前面已講）早期浸潤癌浸潤癌現(xiàn)在是39頁\一共有196頁\編輯于星期四早期浸潤癌或微小浸潤癌

少數(shù)腫瘤細(xì)胞突破基底膜并浸潤到基底膜下方的間質(zhì)，浸潤深度不超過5mm，癌條索無融合，沒有血管浸潤也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

多由CINⅢ級發(fā)展而來。臨床無明顯癥狀，多經(jīng)婦科普查、陰道鏡檢及病理活檢而發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是40頁\一共有196頁\編輯于星期四早期浸潤癌現(xiàn)在是41頁\一共有196頁\編輯于星期四浸潤癌癌組織突破基底膜，明顯浸潤間質(zhì)；浸潤深度超過基底膜下5mm，并伴有臨床癥狀者?，F(xiàn)在是42頁\一共有196頁\編輯于星期四鏡下分型高分化鱗癌（20%）GradeⅠ中分化鱗癌（60%）GradeⅡ低分化鱗癌（20%）GradeⅢ浸潤型鱗癌現(xiàn)在是43頁\一共有196頁\編輯于星期四Welldifferentiatedsquamouscarcinoma癌珠

現(xiàn)在是44頁\一共有196頁\編輯于星期四Moderatelydifferentiatedsquamouscarcinoma現(xiàn)在是45頁\一共有196頁\編輯于星期四Poorlydifferentiatedsquamouscarcinoma現(xiàn)在是46頁\一共有196頁\編輯于星期四（2）宮頸腺癌

(Cervicaladenocarcinoma)

分高、中、低分化。但以高或中分化腺癌多見。比鱗癌少見，但近年來發(fā)病率有上升趨勢約占子宮頸癌的10%左右。鏡下：現(xiàn)在是47頁\一共有196頁\編輯于星期四宮頸腺癌（高分化）癌組織由癌性腺體和間質(zhì)構(gòu)成；癌性腺體結(jié)構(gòu)，形狀大小不一，細(xì)胞層次增多，有異型性?，F(xiàn)在是48頁\一共有196頁\編輯于星期四(3)宮頸腺鱗癌現(xiàn)在是49頁\一共有196頁\編輯于星期四直接蔓延向上：侵犯宮體向下：侵犯陰道兩側(cè)：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱向后：侵犯直腸5、擴(kuò)散現(xiàn)在是50頁\一共有196頁\編輯于星期四宮頸癌累及陰道累及膀胱、宮體現(xiàn)在是51頁\一共有196頁\編輯于星期四淋巴道轉(zhuǎn)移為最重要最多見的轉(zhuǎn)移途徑

少見少數(shù)晚期患者可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝血道轉(zhuǎn)移：現(xiàn)在是52頁\一共有196頁\編輯于星期四6、臨床分期（ClinicalStaging）

臨床上根據(jù)子宮頸癌累及的范圍分為0—Ⅳ期

（自學(xué)）現(xiàn)在是53頁\一共有196頁\編輯于星期四0期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宮頸

Ⅰa期：早期浸潤癌（深度<5mm）Ⅰb期：浸潤深度>5mm

Ⅱ期：癌侵犯陰道，但未達(dá)下1/3；侵犯宮旁組織，但未及盆壁

Ⅱa期：侵犯陰道，但無宮旁浸潤Ⅱb期：有宮旁浸潤，但未達(dá)盆壁Ⅲ期：癌侵犯陰道下1/3，或擴(kuò)展至盆壁Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直或已發(fā)生轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是54頁\一共有196頁\編輯于星期四7.治療原則Ⅱa期以前（含Ⅱa期）：

根治手術(shù)（子宮全切+雙側(cè)附件切除+淋巴結(jié)清掃）Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治療現(xiàn)在是55頁\一共有196頁\編輯于星期四8、預(yù)后宮頸原位癌及早期浸潤癌可完全治愈Ⅱb期以后浸潤癌5年生存率可達(dá)70％～90%現(xiàn)在是56頁\一共有196頁\編輯于星期四滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病

(gestationaltrophoblasticdiseases,GTD)

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌現(xiàn)在是57頁\一共有196頁\編輯于星期四其共同特征為滋養(yǎng)層異常?；颊哐搴湍蛞褐腥祟惤q毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）含量高于正常妊娠，可作為臨床診斷、隨訪觀察和評價療效的輔助指標(biāo)?，F(xiàn)在是58頁\一共有196頁\編輯于星期四一、葡萄胎

（Hydatidiformmole）

現(xiàn)在是59頁\一共有196頁\編輯于星期四1、概念（Concept）

又稱水泡狀胎塊(bladdemole)，是胎盤絨毛的一種良性病變。可發(fā)生于育齡期任何年齡，20歲以下和50歲以上女性多見，可能與卵巢功能不足或衰退有關(guān)。地區(qū)差異明顯。歐美少見（約占孕次1/1500），東南亞及我國較常見，約為歐美國家的10倍。2、發(fā)病情況現(xiàn)在是60頁\一共有196頁\編輯于星期四是絨毛水腫形成的，壁薄，內(nèi)含清亮液體，大小不等（綠豆大→1-2cm）。3、病理變化及臨床聯(lián)系：完全性葡萄胎：肉眼觀：部分絨毛呈葡萄狀，仍保留部分正常絨毛，可見胎兒或附屬物。部分性葡萄胎：所有絨毛均呈葡萄狀，無胚胎或胎兒。宮腔內(nèi)充滿累累成串的白葡萄樣物。現(xiàn)在是61頁\一共有196頁\編輯于星期四鏡下觀：1、絨毛間質(zhì)高度水腫2、絨毛間質(zhì)血管消失3、滋養(yǎng)層細(xì)胞增生

（葡萄胎的最重要特征）

（三大特點）異常出血HCG↑血＼尿妊娠試驗惡變卵巢黃素化腹部異常增大三無胚胎死亡現(xiàn)在是62頁\一共有196頁\編輯于星期四4、發(fā)病機(jī)制（自學(xué)）完全性葡萄胎：男性遺傳起源，是一個無胚胎的妊娠。染色體異常起主要作用

現(xiàn)在是63頁\一共有196頁\編輯于星期四5、臨床診斷血、尿絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測子宮超聲檢查80～90%：痊愈

10%：侵蝕性葡萄胎2-3%：絨毛膜癌6、預(yù)后現(xiàn)在是64頁\一共有196頁\編輯于星期四二、

侵蝕性葡萄胎

（Invasivehydatidiformmole）

現(xiàn)在是65頁\一共有196頁\編輯于星期四1、病變性質(zhì)：生物學(xué)行為介于葡萄胎和絨毛膜癌之間2、與葡萄胎的主要區(qū)別：水泡狀絨毛侵入子宮肌層，甚至侵襲子宮外或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（如肺、腦等）?，F(xiàn)在是66頁\一共有196頁\編輯于星期四宮腔內(nèi)有大小不等的水皰；子宮肌壁內(nèi)可見大小不等的水皰及紫蘭色結(jié)節(jié)，可見肌壁缺損。肌層內(nèi)有完整的絨毛浸潤絨毛水腫，無血管滋養(yǎng)層細(xì)胞異型性更顯著肉眼觀：鏡下觀：3、病理變化現(xiàn)在是67頁\一共有196頁\編輯于星期四侵蝕性葡萄胎低倍鏡可見絨毛結(jié)構(gòu)，是它與絨癌的主要區(qū)別現(xiàn)在是68頁\一共有196頁\編輯于星期四SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度及異型性均較葡萄胎明顯

侵蝕性葡萄胎高倍鏡現(xiàn)在是69頁\一共有196頁\編輯于星期四4、臨床病理聯(lián)系多次清宮后，子宮復(fù)舊不全（因肌層內(nèi)含絨毛）；HCG持續(xù)陽性或不降；陰道持續(xù)不規(guī)則流血；可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如肺、腦轉(zhuǎn)移；大多數(shù)對化療敏感，預(yù)后良好；有的轉(zhuǎn)移灶可自然消退?，F(xiàn)在是70頁\一共有196頁\編輯于星期四三、絨毛膜癌（Choriocarcinoma）

現(xiàn)在是71頁\一共有196頁\編輯于星期四

1、概述絨毛膜上皮滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生的高度惡性腫瘤好發(fā)年齡：30歲左右青年女性常見病因：多繼發(fā)于下列情況：葡萄胎(50%),流產(chǎn)(25%),正常分娩后(20%),異位妊娠后(5%)現(xiàn)在是72頁\一共有196頁\編輯于星期四2、病理變化及臨床聯(lián)系

肉眼觀：肌壁內(nèi)有出血壞死灶，藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，單個或多個，與周圍組織分界清楚，有的可穿透肌層導(dǎo)致肌壁缺損——出血、穿孔。腔內(nèi)有腫塊血腫樣物子宮體積增大現(xiàn)在是73頁\一共有196頁\編輯于星期四無間質(zhì)血管無絨毛結(jié)構(gòu)無葡萄滋養(yǎng)層細(xì)胞明顯異型性似細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞似合體滋養(yǎng)層細(xì)胞

鏡下:三無+腫瘤細(xì)胞特點異常出血HCG↑血＼尿妊娠試驗卵巢黃素化現(xiàn)在是74頁\一共有196頁\編輯于星期四3、擴(kuò)散絨毛膜癌惡性度高，易局部擴(kuò)散：子宮頸、陰道壁、輸卵管、闊韌帶等。

侵蝕血管能力極強(qiáng)，極易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移順流肺、腦、腎逆流陰道外陰結(jié)節(jié)現(xiàn)在是75頁\一共有196頁\編輯于星期四絨癌侵犯血管現(xiàn)在是76頁\一共有196頁\編輯于星期四子宮絨癌轉(zhuǎn)移至陰道，可見到呈圓形出血性結(jié)節(jié)(↑)?，F(xiàn)在是77頁\一共有196頁\編輯于星期四4、治療與預(yù)后以前，手術(shù)治療為主，多在一年內(nèi)死亡?，F(xiàn)采用化療，死亡率已降至20%以下，部分可以治愈（肺轉(zhuǎn)移灶均可消除）現(xiàn)在是78頁\一共有196頁\編輯于星期四滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤小結(jié)共同：絨毛間質(zhì)血管消失、水腫

滋養(yǎng)層細(xì)胞增生、HCG↑不同：有無宮壁深層浸潤和轉(zhuǎn)移！共同：浸潤、轉(zhuǎn)移、HCG↑不同：有無絨毛結(jié)構(gòu)！葡萄胎與惡葡的異同點惡葡與絨癌的異同點現(xiàn)在是79頁\一共有196頁\編輯于星期四卵巢腫瘤

現(xiàn)在是80頁\一共有196頁\編輯于星期四

卵巢胚胎學(xué)、組織解剖學(xué)和內(nèi)分泌功能極其復(fù)雜，由其發(fā)生的腫瘤種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分類的方法也很多。目前主要依照其組織發(fā)生分為三大類。上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤現(xiàn)在是81頁\一共有196頁\編輯于星期四上皮性腫瘤漿液性囊腺瘤漿液性粘液性粘液性囊腺瘤交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌一、上皮性腫瘤（根據(jù)囊內(nèi)容物）（腫瘤性質(zhì)）（腫瘤性質(zhì)）現(xiàn)在是82頁\一共有196頁\編輯于星期四(一)漿液性腫瘤（Seroustumor

）最常見，多見于20～40歲，多為單房。良性60%，交界性15%，惡性25%。命名要求：漿液性、單房或多房、乳頭狀、囊腺瘤，囊內(nèi)壁有乳頭者易惡變現(xiàn)在是83頁\一共有196頁\編輯于星期四卵巢漿液囊腺瘤肉眼觀：體積較小，可見雙側(cè)，多見單房，囊內(nèi)含清亮液體，囊壁多有乳頭?，F(xiàn)在是84頁\一共有196頁\編輯于星期四Papillaryserouscystadenoma乳頭現(xiàn)在是85頁\一共有196頁\編輯于星期四Serouscystadenoma鏡下：腫瘤表面被覆單層立方上皮，形態(tài)一致，無細(xì)胞異型性。現(xiàn)在是86頁\一共有196頁\編輯于星期四漿液性乳頭狀囊腺瘤腫瘤呈乳頭狀生長。乳頭現(xiàn)在是87頁\一共有196頁\編輯于星期四肉眼觀：乳頭狀結(jié)構(gòu)較多。低度惡性，介于良惡性之間。卵巢交界性漿液囊腺瘤現(xiàn)在是88頁\一共有196頁\編輯于星期四交界性漿液性囊腺瘤鏡下：上皮增生活躍，層次增多達(dá)2-3層，輕、中度核異型，核分裂像易見，但無間質(zhì)破壞和浸潤。現(xiàn)在是89頁\一共有196頁\編輯于星期四肉眼觀：伴有實性區(qū)的囊腫，實性區(qū)質(zhì)地松脆，易出血壞死，囊內(nèi)外到處可見乳頭狀、菜花狀贅生組織，并侵入鄰近部位。鏡下：細(xì)胞層次超過3層，細(xì)胞異型性明顯，復(fù)雜的腺體和乳頭，有出芽、搭橋及實性巢區(qū)，間質(zhì)浸潤?？梢娚傲ｓw。根據(jù)乳頭或腺體分化程度可分高、中、低分化腺癌。漿液性性囊腺癌現(xiàn)在是90頁\一共有196頁\編輯于星期四(二)粘液性腫瘤（Mucinoustumor）較漿液性少見，常為多房性，良性80%，交界性10%，余為惡性，發(fā)病年齡及命名要求同漿液性。現(xiàn)在是91頁\一共有196頁\編輯于星期四粘液性囊腺瘤肉眼觀：體積大小不一，多房，內(nèi)含粘液，囊壁光滑。現(xiàn)在是92頁\一共有196頁\編輯于星期四Mucinouscystadenoma鏡下：腫瘤呈多房性，囊壁被覆單層高柱狀上皮，核位于基底部，核的上部充滿粘液。無細(xì)胞異型性。現(xiàn)在是93頁\一共有196頁\編輯于星期四粘液性囊腺瘤，包膜完整，體積往往較大，手術(shù)時如果操作不當(dāng)，易引起囊壁破裂，囊內(nèi)粘液性內(nèi)容物種植于腹腔，造成腹腔廣泛的種植性轉(zhuǎn)移（醫(yī)源性種植），預(yù)后差，良性腫瘤導(dǎo)致了惡性的生物學(xué)行為?，F(xiàn)在是94頁\一共有196頁\編輯于星期四交界性粘液性囊腺瘤：特點與漿液性相同。只是囊內(nèi)所含內(nèi)容物不同。現(xiàn)在是95頁\一共有196頁\編輯于星期四肉眼觀和鏡下表現(xiàn)均與漿液性囊腺癌相似。最主要的區(qū)別是癌細(xì)胞分泌物性質(zhì)不一樣。另外，粘液性囊腺癌一般不無砂立體出現(xiàn)。粘液性囊腺癌現(xiàn)在是96頁\一共有196頁\編輯于星期四現(xiàn)在是97頁\一共有196頁\編輯于星期四漿液性囊腺瘤與粘液性囊腺瘤區(qū)別漿液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤大體體積體小、雙側(cè)小→很大切面單房多房囊內(nèi)容清亮液粘液囊壁多有乳頭多光滑現(xiàn)在是98頁\一共有196頁\編輯于星期四囊壁上皮鏡下影響單層立方/矮柱狀，核居中，胞漿紅染。單層高柱狀上皮有粘液，核位于基底部，胞漿疏松透亮。破裂（腹膜假粘液瘤）生長活躍易惡變現(xiàn)在是99頁\一共有196頁\編輯于星期四

注意：

卵巢腫瘤因位于腹腔，不易早期發(fā)現(xiàn)，尤其是惡性易引起腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，目前，定期腹部B超普查已受到高度重視，以便早期發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在是100頁\一共有196頁\編輯于星期四二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤

概述：起源于原始性腺中的性索和間質(zhì)組織，分別在男性和女性衍化成各自不同類型的細(xì)胞，并形成一定的組織結(jié)構(gòu)。顆粒細(xì)胞瘤性索間質(zhì)腫瘤卵泡膜細(xì)胞瘤支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤現(xiàn)在是101頁\一共有196頁\編輯于星期四腫塊呈囊實性，有包膜，切面黃白色，可有出血壞死、囊性變瘤細(xì)胞排列

①微慮泡型菊形團(tuán)或腺泡狀，中間有均質(zhì)紅染物，稱Call-Exner小體②彌漫型

③梁索型病理變化及臨床：大體：鏡下：瘤細(xì)胞形狀較小，大小一致，胞漿少核膜清楚，核溝，葵花子樣核。（一）顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumor）現(xiàn)在是102頁\一共有196頁\編輯于星期四青春期前(兒童）：性早熟，過早出現(xiàn)女性第二性征，乳房增大，初潮提前。屬低度惡性腫瘤青春期后（成人）：子宮內(nèi)膜增生，月經(jīng)紊亂。瘤細(xì)胞產(chǎn)生雌激素現(xiàn)在是103頁\一共有196頁\編輯于星期四雌激素分泌比顆粒細(xì)胞瘤多，并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會比顆粒細(xì)胞瘤高。（二）卵泡膜細(xì)胞瘤（thecoma）1、特點：良性腫瘤，常與顆粒細(xì)胞瘤混合存在多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女現(xiàn)在是104頁\一共有196頁\編輯于星期四肉眼觀：腫塊圓形，分界清楚，切面色黃鏡下：腫瘤細(xì)胞似正常的泡膜細(xì)胞，短梭形，核卵圓形，胞漿空泡狀。瘤細(xì)胞排列緊密，束帶狀，不規(guī)則交錯分布或漩渦狀2、病理變化：現(xiàn)在是105頁\一共有196頁\編輯于星期四現(xiàn)在是106頁\一共有196頁\編輯于星期四瘤細(xì)胞由成束的梭形細(xì)胞組成，胞核居中，中等量的胞漿淡染，間隔纖維增生與玻璃樣變性。腫瘤脂肪染色陽性（油紅O染色），瘤細(xì)胞胞漿中含有豐富的中性脂肪?，F(xiàn)在是107頁\一共有196頁\編輯于星期四卵泡膜顆粒細(xì)胞瘤現(xiàn)在是108頁\一共有196頁\編輯于星期四生殖細(xì)胞腫瘤良/惡性畸胎瘤無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎性癌三、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤現(xiàn)在是109頁\一共有196頁\編輯于星期四畸胎瘤具有向體細(xì)胞分化的潛能，大多數(shù)腫瘤含有至少兩個或三個胚層組織成分。根據(jù)分化程度分為成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。良性多見，囊性多為良性，實性為惡性現(xiàn)在是110頁\一共有196頁\編輯于星期四三個胚層成熟組織構(gòu)成

外胚層

表皮、毛發(fā)、皮脂、牙、腦

中胚層

結(jié)締組織、軟骨、骨、血管

內(nèi)胚層

消化/呼吸道上皮、甲狀腺

常見：皮膚/附屬器、脂肪組織、平滑肌1、成熟畸胎瘤多為囊性，內(nèi)含皮脂樣物，毛發(fā)、牙、骨質(zhì)，囊壁上常有一突起的結(jié)節(jié)，稱頭節(jié)肉眼觀：鏡下：現(xiàn)在是111頁\一共有196頁\編輯于星期四成熟畸胎瘤(大體）現(xiàn)在是112頁\一共有196頁\編輯于星期四毛發(fā)結(jié)腸腺軟骨組織（外胚層）（內(nèi)胚層）（中胚層）成熟畸胎瘤現(xiàn)在是113頁\一共有196頁\編輯于星期四皮脂腺

表皮成熟畸胎瘤現(xiàn)在是114頁\一共有196頁\編輯于星期四2、未成熟畸胎瘤多為實體性腫塊，夾雜有囊性部分肉眼觀：現(xiàn)在是115頁\一共有196頁\編輯于星期四鏡下：三胚層分化而來的未成熟組織混合組成，多為未成熟的神經(jīng)組織及各種胚胎性組織（骨、軟骨、肌肉）?，F(xiàn)在是116頁\一共有196頁\編輯于星期四乳腺疾病

乳腺癌乳腺增生性病變現(xiàn)在是117頁\一共有196頁\編輯于星期四現(xiàn)在是118頁\一共有196頁\編輯于星期四正常乳腺小葉現(xiàn)在是119頁\一共有196頁\編輯于星期四一、乳腺增生性病變

(proliferativechangeofbreast)

現(xiàn)在是120頁\一共有196頁\編輯于星期四(一）乳腺纖維囊性變是最常見的乳腺疾病，25~45歲婦女常見，發(fā)病多與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)（孕激素↓雌激素↑）?，F(xiàn)在是121頁\一共有196頁\編輯于星期四腫塊，界不清，可單發(fā)，也可雙側(cè)乳房多發(fā),可有隱痛或刺痛。1、臨床表現(xiàn)：肉眼觀：雙側(cè)，多灶小結(jié)節(jié)性分布，界不清；切面囊狀，大小、數(shù)目不等，含半透明、渾濁的囊液，有時可鈣化。2、病理變化：現(xiàn)在是122頁\一共有196頁\編輯于星期四乳腺纖維囊性變（肉眼）現(xiàn)在是123頁\一共有196頁\編輯于星期四1）小導(dǎo)管擴(kuò)張呈囊狀，上皮可立方或柱狀→扁平→消失；常伴大汗腺化生。2）導(dǎo)管上皮增生，可形成乳頭。3）小葉的腺泡數(shù)目增多，腺泡上皮增生。4）纖維組織增生，并常有淋巴細(xì)胞浸潤。鏡下觀：注意：囊腫伴有上皮增生尤其上皮異型增生時，視為癌前病變。根據(jù)是否伴有末梢導(dǎo)管和腺上皮增生分為非增生性和增生性纖維囊性變?，F(xiàn)在是124頁\一共有196頁\編輯于星期四

根據(jù)上皮增生程度不同分為：輕度增生上皮增多不明顯，無異型中度及重度增生（旺熾性增生）無異型、肌上皮存在1.5－2.0倍非典型增生（癌前病變）有異型、肌上皮存在5倍原位癌異型明顯、肌上皮消失10倍現(xiàn)在是125頁\一共有196頁\編輯于星期四鈣化灶乳腺纖維囊性變（鏡下）現(xiàn)在是126頁\一共有196頁\編輯于星期四Fibroadenosis大汗腺化生現(xiàn)在是127頁\一共有196頁\編輯于星期四乳腺纖維囊腺病導(dǎo)管上皮細(xì)胞輕度增生導(dǎo)管上皮細(xì)胞中重度增生現(xiàn)在是128頁\一共有196頁\編輯于星期四導(dǎo)管上皮細(xì)胞非典型增生

乳腺纖維囊腺病現(xiàn)在是129頁\一共有196頁\編輯于星期四（二）硬化性腺病小導(dǎo)管上皮腺泡上皮肌上皮增生小葉內(nèi)間質(zhì)明顯增生＋2、病理變化肉眼觀：灰白色，質(zhì)硬，與周圍界線不清。1、特征現(xiàn)在是130頁\一共有196頁\編輯于星期四小葉輪廓可見診斷為良性病變上皮雙層結(jié)構(gòu)、肌上皮存在的標(biāo)準(zhǔn)小葉中心區(qū)細(xì)胞成分多于周邊區(qū)，中心區(qū)為狹窄的小管（纖維組織增生壓迫），周邊區(qū)常為擴(kuò)張的小管鏡下：現(xiàn)在是131頁\一共有196頁\編輯于星期四硬化性腺病現(xiàn)在是132頁\一共有196頁\編輯于星期四硬化性腺病現(xiàn)在是133頁\一共有196頁\編輯于星期四二、乳腺癌

(Carcinomaofthebreast)

現(xiàn)在是134頁\一共有196頁\編輯于星期四

女性常見惡性腫瘤之一，歐美國家常見，我國亦呈逐年增高，且有城市化、年輕化、知識化趨勢，50%發(fā)生于外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)（乳頭附近）?，F(xiàn)在是135頁\一共有196頁\編輯于星期四左乳外上象限現(xiàn)在是136頁\一共有196頁\編輯于星期四1、組織發(fā)生：乳腺導(dǎo)管、乳腺小葉

2、病變類型及特點：按組織發(fā)生導(dǎo)管癌（75%）小葉癌（25%）

按是否浸潤非浸潤性癌(15％～30%)浸潤性癌（70％～85%）現(xiàn)在是137頁\一共有196頁\編輯于星期四3、分類浸潤性浸潤性導(dǎo)管癌乳腺癌非浸潤性導(dǎo)管原位癌小葉原位癌浸潤性小葉癌特殊類型：乳頭Paget病伴導(dǎo)管浸潤癌、典型髓樣癌、黏液癌粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌現(xiàn)在是138頁\一共有196頁\編輯于星期四（一）非浸潤性癌1）

發(fā)生于小葉中小導(dǎo)管

2）

癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)3）管壁基底膜完整4）

導(dǎo)管肌上皮消失5）原位癌可發(fā)展到浸潤癌，但不是所有都發(fā)展為浸潤癌1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌（占乳腺癌的20－25%）特點：現(xiàn)在是139頁\一共有196頁\編輯于星期四（1）粉刺癌(Comedocarcinoma)：

肉眼觀：多位于乳腺中央?yún)^(qū)，臨床腫塊明顯，質(zhì)地較硬，切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含有灰黃色軟膏樣物質(zhì)（壞死物），擠壓時可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，狀如皮膚粉刺，故名。現(xiàn)在是140頁\一共有196頁\編輯于星期四粉刺癌壞死物1）癌細(xì)胞體積大、胞漿嗜酸性；2）核不規(guī)則，核仁明顯；3）細(xì)胞排列呈實心團(tuán)塊。中央有大的壞死灶。

鏡下：現(xiàn)在是141頁\一共有196頁\編輯于星期四（2）非粉刺性導(dǎo)管內(nèi)癌(noncomedointraductalcarcinoma)：肉眼觀：切面擠壓時無粉刺樣物1）癌細(xì)胞比粉刺癌細(xì)胞小，細(xì)胞異型性小2）細(xì)胞常單層排列、肌上皮消失失去雙層結(jié)構(gòu)，可構(gòu)成乳頭狀癌、篩狀癌和實性導(dǎo)管原位癌等。3）周圍無明顯纖維化，無或極少壞死。鏡下：現(xiàn)在是142頁\一共有196頁\編輯于星期四導(dǎo)管原位癌鈣化現(xiàn)在是143頁\一共有196頁\編輯于星期四篩狀型乳房導(dǎo)管內(nèi)癌現(xiàn)在是144頁\一共有196頁\編輯于星期四導(dǎo)管內(nèi)原位癌的轉(zhuǎn)歸預(yù)后良好導(dǎo)管內(nèi)原位癌需歷經(jīng)幾年或十余年，約30%的可發(fā)展為浸潤癌?，F(xiàn)在是145頁\一共有196頁\編輯于星期四2、小葉原位癌組織來源：小葉終末導(dǎo)管及腺泡的上皮。70%為多中心性。

肉眼觀：

不形成可觸及包塊，通常作乳腺其他包塊時發(fā)現(xiàn)。（因為癌灶小而分散）

發(fā)病年齡：多發(fā)生于絕經(jīng)前期，平均42-46歲。

病理變化：現(xiàn)在是146頁\一共有196頁\編輯于星期四1）小葉體積增大，但小葉輪廓尚存。2）小管高度擴(kuò)張，其中充滿單一松散排列的癌細(xì)胞。3）癌細(xì)胞較小，一致。圓形核。病理分裂象少。4）腺管失去雙層結(jié)構(gòu)和柱狀上皮特點。肌上皮消失，但基底膜完整。鏡下：現(xiàn)在是147頁\一共有196頁\編輯于星期四小葉原位癌現(xiàn)在是148頁\一共有196頁\編輯于星期四（二）浸潤性癌

浸潤性導(dǎo)管癌(invasiveductalcarcinoma)浸潤性小葉癌（invasivelobularcarcinoma）特殊類型：典型髓樣癌，粘液癌，乳頭Paget’s病伴導(dǎo)管浸潤癌現(xiàn)在是149頁\一共有196頁\編輯于星期四1、浸潤性導(dǎo)管癌

（invasiveductalcarcinoma）

發(fā)病情況：最常見的乳腺癌類型，約占70%；組織發(fā)生：由導(dǎo)管內(nèi)原位癌突破基底膜發(fā)展而來；臨床表現(xiàn)：可觸及明顯無痛性腫塊腫塊，質(zhì)地較硬，固定不動，乳頭下陷或乳腺皮膚呈橘皮樣外觀。現(xiàn)在是150頁\一共有196頁\編輯于星期四1）灰黃色、堅硬、切面有硬粒感，無胞膜。2）腫塊邊緣不整，有放射狀灰黃色小梁從癌實質(zhì)向四周脂肪組織伸展，呈樹根狀或蟹足狀，與周圍組織分界不清。3）晚期可形成潰瘍，及侵犯筋膜及肌肉肉眼觀：病理變化：現(xiàn)在是151頁\一共有196頁\編輯于星期四浸潤性癌（肉眼）腫塊邊緣不整，癌實質(zhì)呈樹根狀或蟹足狀向四周脂肪組織浸潤性生長，與周圍組織分界不清?，F(xiàn)在是152頁\一共有196頁\編輯于星期四浸潤性癌（肉眼）灰黃色、質(zhì)硬，乳頭下陷，皮膚呈橘皮樣外觀?，F(xiàn)在是153頁\一共有196頁\編輯于星期四鏡下：1）單純癌（carcinomasimplex）2）硬癌(scirrhouscarcinoma)3）髓樣癌(medullarycarcinoma)（非典型性）根據(jù)癌實質(zhì)和纖維組織間質(zhì)的不同比例分為：現(xiàn)在是154頁\一共有196頁\編輯于星期四單純癌癌實質(zhì)：纖維組織間質(zhì)＝1：1現(xiàn)在是155頁\一共有196頁\編輯于星期四髓樣癌癌實質(zhì)：纖維組織間質(zhì)＞1：1現(xiàn)在是156頁\一共有196頁\編輯于星期四硬癌癌實質(zhì)：纖維組織間質(zhì)＜1：1現(xiàn)在是157頁\一共有196頁\編輯于星期四2、浸潤性小葉癌（invasivelobularcarcinoma）

發(fā)病率：約乳腺癌的占5～10%，多見于老年婦女。組織發(fā)生：由小葉原位癌突破基底膜發(fā)展而來

臨床表現(xiàn)：可觸及明顯腫塊，質(zhì)地較硬，20%可雙側(cè)發(fā)生（應(yīng)引起注意）。

預(yù)后：

較差。

現(xiàn)在是158頁\一共有196頁\編輯于星期四1）單行癌細(xì)胞呈線狀浸潤于纖維間質(zhì)中2）癌細(xì)胞較小，大小一致，胞漿很少，

核仁不明顯，核分裂少

病理變化：肉眼觀：鏡下：邊緣不清，質(zhì)堅硬，切面灰白色現(xiàn)在是159頁\一共有196頁\編輯于星期四浸潤性小葉癌現(xiàn)在是160頁\一共有196頁\編輯于星期四3、特殊類型癌種類很多：典型髓樣癌佩吉特?。≒aget）病粘液癌

現(xiàn)在是161頁\一共有196頁\編輯于星期四典型髓樣癌

鏡下：癌實質(zhì)明顯多于間質(zhì)。且間質(zhì)中有較多淋巴細(xì)胞浸潤。

預(yù)后：比非典型髓樣癌好。

現(xiàn)在是162頁\一共有196頁\編輯于星期四Paget病又稱濕疹樣癌，僅見濕疹樣顆粒，不形成腫塊，有時有液體滲出；多發(fā)乳頭乳暈處，沿乳腺導(dǎo)管向表皮生長，多在大導(dǎo)管內(nèi)；癌細(xì)胞大，胞漿透亮，又稱Paget細(xì)胞。Paget細(xì)胞現(xiàn)在是163頁\一共有196頁\編輯于星期四乳腺癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

局部擴(kuò)散：乳腺實質(zhì)、乳頭、皮膚、筋膜、胸肌及胸壁淋巴道轉(zhuǎn)移：外上象限及中央?yún)^(qū)→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)

內(nèi)上、內(nèi)下象限→內(nèi)乳動脈淋巴結(jié)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是164頁\一共有196頁\編輯于星期四乳腺癌與雌、孕激素受體乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受體（ER）及孕激素受體(PR)。癌變后的細(xì)胞可有可無上述兩種受體，目前臨床上對此兩種受體的檢測已成為常規(guī)。現(xiàn)在是165頁\一共有196頁\編輯于星期四受體檢測的意義有：評估乳腺癌預(yù)后：指導(dǎo)內(nèi)分泌治療：受體陽性者可采用受體拮抗藥治療，效果好受體陽性者（受體依賴型）預(yù)后好現(xiàn)在是166頁\一共有196頁\編輯于星期四臨床治療及預(yù)后

以往：主要為乳腺根治術(shù)（切除乳房、胸大小肌及部分肋骨甚至胸膜）+腋窩淋巴結(jié)清掃）。

現(xiàn)在：先細(xì)針穿刺確診，然后行放療+化療，待腫