糖尿病患者他汀管理

糖尿?。菏Э氐臑?zāi)難和迫在眉睫的威脅

中國(guó)的糖尿病防治現(xiàn)狀：令人震驚2013年09月04日J(rèn)AMA，2010年全國(guó)流調(diào)：糖尿病患病率高達(dá)11.6%，已達(dá)1.139億。糖尿病前期患病率50.1%，已達(dá)4.934億。62

%糖尿病是中國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一6.1億中國(guó)糖尿病的患病人數(shù)居全球首位，其次是印度、美國(guó)、巴西、俄羅斯現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三大血管疾病嚴(yán)重威脅糖尿病患者糖尿病患者約65%死于心血管疾病卒中風(fēng)險(xiǎn)↑2-4倍冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)↑2-4倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC).現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三糖尿病vs.非糖尿?。?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化性大血管病的其他特點(diǎn)多支血管病變比例更多遠(yuǎn)端病變更多——難于血管重建程度更重?zé)o癥狀缺血和心梗更多事件更多發(fā)病年齡更趨年輕更年輕支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病，預(yù)防更重要！現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病群糖尿?。憾喾N代謝異常的聚集體糖尿病患者：合并多種心血管危險(xiǎn)因素的CVD很高危人群現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三微血管疾病糖尿病大血管疾病與血脂異常關(guān)系密切與高血糖關(guān)系密切與血脂異常關(guān)系密切大血管疾病卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(視網(wǎng)膜病變&白內(nèi)障)腎病周圍神經(jīng)病變外周血管病勃起功能障礙神經(jīng)疾病現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三從指南到臨床

糖尿病患者他汀治療嚴(yán)重不足PanCY,etal.CurrMedResOpin2009;25(1)。潘長(zhǎng)玉，PACE2009中國(guó)糖尿病脂質(zhì)異常管理現(xiàn)狀現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三回歸社區(qū)臨床

如何提高糖尿病他汀治療率？提高糖尿病他汀治療率什么人群？何時(shí)啟動(dòng)？現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三2013ACC/AHA指南ACC/AHA降膽固醇治療指南被美國(guó)《時(shí)代周刊》(Time)網(wǎng)站評(píng)選為2013醫(yī)療領(lǐng)域的十大突破之一新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者進(jìn)行整體評(píng)估，以減少ASCVD事件為目的，明確了4類他汀獲益人群，更多關(guān)注這些人群的臨床獲益：存在臨床證據(jù)的ASCVD患者原發(fā)性LDL-C≥190

mg/dl的患者無(wú)ASCVD臨床證據(jù)，年齡為40-75歲，且LDL-C為70-189mg/dl的糖尿病患者無(wú)ASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40-75歲，LDL-C為70-189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者對(duì)于其中需采用高強(qiáng)度他汀治療的人群，在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度他汀治療所能達(dá)到的水平就是治療的最適目標(biāo)值。對(duì)于4類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，強(qiáng)調(diào)他汀治療目標(biāo)是降低ASCVD事件，而不是減少動(dòng)脈粥樣硬化。立足臨床實(shí)踐，明確4類他汀獲益人群，簡(jiǎn)化治療方案新指南中摒棄了傳統(tǒng)的血脂異常治療模式，在新指南中不設(shè)定具體的目標(biāo)值。匯總隊(duì)列公式，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在大部分國(guó)家難于實(shí)施?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三糖尿病–全球公共健康問(wèn)題。曾經(jīng)被認(rèn)為是西方問(wèn)題，目前正逐漸成為全球問(wèn)題。新指南強(qiáng)調(diào)這類風(fēng)險(xiǎn)人群需要他汀治療，尤其是對(duì)于年齡40-75歲的糖尿病患者。2013ACC/AHA指南指南推薦

對(duì)于年齡40-75歲的糖尿病患者，應(yīng)啟動(dòng)或繼續(xù)中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)于年齡40-75歲，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的糖尿病患者，如果無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療是合理的。”ACC/AHA降膽固醇治療指南被美國(guó)《時(shí)代周刊》(Time)網(wǎng)站評(píng)選為2013十大醫(yī)療領(lǐng)域的突破之一9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S632012ADA指南推薦：絕大部分糖尿病患者應(yīng)使用他汀無(wú)論基線LDL-C水平，立即啟動(dòng)他汀RF：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史DM+CVDDM無(wú)CVD>40歲≥1個(gè)RF現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三依據(jù)ADA指南：

所有“高危401”應(yīng)立即啟動(dòng)他汀DIABETESCARE,2012;35(S1):S11-S63DM無(wú)CVD>40歲，≥1個(gè)RF無(wú)論基線LDL-C水平，立即啟動(dòng)他汀現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三指南：在循證的驅(qū)動(dòng)下不斷實(shí)現(xiàn)對(duì)自身的超越，獲得存在的價(jià)值指南：用證據(jù)說(shuō)話循證證據(jù)的不斷積累及補(bǔ)充是推動(dòng)臨床實(shí)踐逐漸走向理性與客觀的基石和橋梁現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病無(wú)MI和CHD40

-75歲至少1個(gè)其它冠心病危險(xiǎn)因素，LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL),TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)立普妥?10mg/天安慰劑304個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要終點(diǎn)事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、CABG或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.立即啟動(dòng)他汀的證據(jù)基礎(chǔ)

CARDS：唯一專門針對(duì)糖尿病患者的他汀研究入選患者(n=2,838)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三CARDS：

立普妥?顯著降低糖尿病患者的心腦血管事件37%隨訪時(shí)間（年）安慰劑（n=1410）立普妥?10mg/日（n=1428）累積危險(xiǎn)(%)051015012344.75ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.37％P=0.0014個(gè)月即顯現(xiàn)差異，18個(gè)月達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三綜合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中國(guó)血脂指南提高社區(qū)糖尿病他汀治療率什么劑量？現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三建議糖尿病患者使用立普妥?20mg/日-40mg/日Why？現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三糖尿病vs.非糖尿病

大血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變更嚴(yán)重病變彌漫，多支血管病變比例更多遠(yuǎn)端病變更多——難于血管重建程度更重支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差更嚴(yán)重的病變，需要更積極的干預(yù)！現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三對(duì)比各指南：

糖尿病患者，啟動(dòng)他汀越來(lái)越積極DM+CVDDM無(wú)CVD>40歲<40歲中國(guó)2型糖尿病防治指南2010無(wú)禁忌癥，立即啟動(dòng)LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L時(shí)啟動(dòng)存在其他RF時(shí)啟動(dòng)ADA2012無(wú)論基線LDL-C立即啟動(dòng)≥1個(gè)RF時(shí)，立即啟動(dòng)LDL-C>100mg/dl或多個(gè)RF使考慮中國(guó)2型糖尿病防治指南2013無(wú)論基線LDL-C立即啟動(dòng)≥1個(gè)RF時(shí)，立即啟動(dòng)LDL-C>100mg/dl或多個(gè)RF使考慮ACC/AHA2013評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀1。DIABETESCARE,2012;35:(Suppl1):S11-S63.2.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.3.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.4.中國(guó)2型糖尿病防治指南，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010版2013版現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三2013ACC/AHA指南歸納四類他汀獲益人群

立普妥?具有豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)4類他汀獲益人群立普妥瑞舒伐他汀臨床確診的ASCVD患者ACS：MIRACL1、PROVE-IT2冠心?。篢NT3、GREACE4、ALLIANCE5

、IDEAL6卒中：SPARCL7——原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究，但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持阿托伐他汀用于此類人群降低其LDL-C水平8

同阿托伐他汀11無(wú)臨床ASCVD，年齡40-75歲，且LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者CARDS9——無(wú)臨床ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者ASCOT10JUPITER12SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58可定產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰劑立普妥10mgvs安慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰劑事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)事件37％P=0.001患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計(jì)類型廣泛：既有安慰劑對(duì)照又有陽(yáng)性藥物對(duì)照立普妥?在糖尿病患者中積累了廣泛且一致的證據(jù)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三立普妥?20-80mg

安全性無(wú)后顧之憂2012年2月FDA批準(zhǔn)長(zhǎng)期他汀治療者無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)功能功能，解除了他汀肝臟安全性的后顧之憂肝臟分別對(duì)44項(xiàng)和49項(xiàng)立普妥?相關(guān)研究進(jìn)行分析：立普妥?肌肉安全性良好，肌肉癥狀無(wú)劑量相關(guān)性肌肉

對(duì)腎功能具有保護(hù)作用很少經(jīng)腎臟代謝美國(guó)腎臟基金會(huì)指南推薦CKD

患者使用立普妥?無(wú)需調(diào)整劑量腎臟1..2.NewmanCB,etal,AmJCardiol.2003;92:670–676.3.NewmanCB,etal,AmJCardiol2006;97:61–67.4.NationalKidneyFoundation.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49:S1-S180.現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選63項(xiàng)立普妥隨機(jī)對(duì)照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評(píng)估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴(yán)重不良事件由于不良事件/嚴(yán)重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件亞裔人群非常罕見(jiàn)不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無(wú)劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無(wú)CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期三NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過(guò)40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d