自發(fā)性腦出血診斷治療

一、概述自發(fā)性腦出血(sponteneouesintracerebralhemorrhage)是指非外傷引起的成人顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質內出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％～85％，主要包括高血壓腦出血(約占50％-70％)、淀粉樣血管病腦出血(CAA，約占20％-30％)和原因不明腦出血(約占10％)。繼發(fā)性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya病(煙霧病)、血液病或凝血功能障礙、顱內腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應等原因導致的腦出血。為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內外多學科專家，共同制定了《中國自發(fā)性腦出血診斷治療專家共識》。

第一頁，共43頁。二、診斷本共識主要針對原發(fā)性腦出血，診斷標準如下。

1．有明確的高血壓病史(高血壓腦出血患者)。

2．影像學檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干(高血壓腦出血患者)、腦葉(CAA患者)。

3．排除凝血功能障礙和血液性疾病。

4．CTA／MRA／MRV／DSA檢查排除其他腦血管病變(選擇1～2種檢查)。

5．超早期(72h內)或晚期增強MRI檢查排除顱內腫瘤。第二頁，共43頁。三、院前與急診室的急救管理院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預后至關重要。其流程如下。第三頁，共43頁。1．院前急救：

在發(fā)病現(xiàn)場進行急救時，首先觀察患者的生命體征(記錄脈搏、呼吸、血壓)及意識狀況、瞳孔變化。應用急救設備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥物將血壓維持在基本正常范圍內。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉送患者至距離最近且有資質的醫(yī)療機構。轉運途中應注意將患者始終保持頭側位，減少顛簸。第四頁，共43頁。2．急診處理：

到達急診科，應立即進行初診。需再次確認患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)。急診搶救過程中應高度強調氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢。對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開。根據(jù)患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale，GCS)。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查(有條件的重?；颊呖尚写才砸苿覥T檢查)，判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應爭分奪秒。第五頁，共43頁。3.分診至神經(jīng)內/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）：①顱內中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內嚴密觀察，動態(tài)復查頭顱CT；②顱內大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU[2-5]第六頁，共43頁。四、非手術治療腦出血的非手術治療包括顱內高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應用和預防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護、并發(fā)癥防治等多方面內容。第七頁，共43頁。1.顱內高壓治療：積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應對患者進行顱內壓監(jiān)測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用最廣泛，常用劑量為1~4g·kg-1·d-1[6]。應用甘露醇時應注意腦灌注壓和基礎腎功能情況。第八頁，共43頁。2.血壓管理：大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關[7-8]。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預后的預測因子[9-11]。因此，腦出血后應盡早快速降壓，盡快達到目標值，但不宜在短時間內將血壓降得過低。第九頁，共43頁。關于降壓目標，近來發(fā)表的急性腦出血強化降壓實驗(INTERACT)、INTERACT2、急性腦出血降壓治療試驗(ATACH)、腦出血急性降低動脈壓試驗(ADAPT)、腦出血緊急風險因素評估和改善的卒中急性管理研究(SAMURAI)等臨床試驗，為早期強化降壓(在發(fā)病后6h內將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h)提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實了早期強化降壓的安全性，提示早期強化降壓改善預后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標。該研究被歐洲卒中組織(ESO)《自發(fā)性腦出血管理指南》(2014版)納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內強化降壓(1h內收縮壓低于140mmHg)是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標值。第十頁，共43頁。美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會(AHA／ASA)指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標值。我國對降壓目標值參考AHA／ASA2015版指南。并結合我國的實際情況建議：第十一頁，共43頁。：(1)收縮壓在150—220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的(I類，A級證據(jù))，且能有效改善功能結局(IIa類，B級證據(jù))。第十二頁，共43頁。(2)收縮壓>220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的(Ⅱb類，c級證據(jù))。但在臨床實踐中應根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎血壓值、顱內壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。

(3)為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在人院時高血壓基礎上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。第十三頁，共43頁。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等藥物。

躁動是腦出血患者外周血壓和顱內壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素，應積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標。第十四頁，共43頁。3.癲癇防治：目前尚無足夠證據(jù)支持預防性抗癲癇治療[21]，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術期預防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后2～3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。第十五頁，共43頁。4.凝血功能異常的處理：凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預防作用。第十六頁，共43頁。5.體溫管理：腦出血患者可因顱內血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫的擴大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[22]第十七頁，共43頁。6．血糖管理：無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預后[23]。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內。第十八頁，共43頁。7.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)狀況與患者的臨床預后密切相關。建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養(yǎng)風險程度[25]。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內開始，原則上以腸內營養(yǎng)為首選[26]，腸內營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應用。第十九頁，共43頁。8．神經(jīng)保護：在腦出血領域，不少文獻報道神經(jīng)保護劑有助于疾病恢復，但目前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學證據(jù)仍不足[27-28]。第二十頁，共43頁。9．并發(fā)癥防治：腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應高度關注并發(fā)癥的防治。

肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。第二十一頁，共43頁。高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應用組織胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，避免或少用糖皮質激素，盡早進食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應及時輸血、補液，糾正休克，必要時采用胃鏡下或手術止血。防止電解質紊亂和腎功能不全的關鍵是合理補液和合理應用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導尿時間較長有關。留置導尿期間嚴格消毒可減少感染發(fā)生。第二十二頁，共43頁。五、手術治療手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究。STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益[29]。針對腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結論與STICHⅠ相同[30]。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對淺部腦內血腫（距腦皮層1cm內）推薦外科手術治療，對深部血腫的手術持不推薦態(tài)度[31]。第二十三頁，共43頁。但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術指征、各參與中心的手術水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術治療組患者的病情往往重于非手術治療組患者，可能影響了對結果的判斷，因此，不能以此否定手術在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內進行手術、血腫量為20~50ml、GCS評分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術治療預后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內出血者接受手術治療的獲益較明顯[32]。第二十四頁，共43頁。我國因原發(fā)性腦出血導致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內血腫進行手術已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的[33-34]。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。第二十五頁，共43頁。對于接受手術治療的患者，推薦進行顱內壓監(jiān)測。建議對術后患者適時復查頭顱CT，以評估術后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應根據(jù)顱內壓等情況決定是否再次手術。第二十六頁，共43頁。1、基底節(jié)區(qū)出血：（1）手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：①顳葉鉤回疝；②影像學有明顯顱內高壓表現(xiàn)（中線結構移位超過5mm；同側側腦室受壓閉塞超過1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；③實際測量顱內壓＞25mmHg。第二十七頁，共43頁。（2）手術術式和方法:①骨瓣開顱血腫清除術：骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓術，是較為常用和經(jīng)典的手術入路。一般行病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側裂入路。經(jīng)顳中回入路時在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達血腫腔，證實有陳舊性血液后，將顳中回或島葉皮質切開約0.5~1.0cm，用腦壓板分離進入血腫腔；經(jīng)側裂入路時，盡可能多打開側裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，輕柔牽開額葉或顳葉，即可進入血腫腔。第二十八頁，共43頁。根據(jù)出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔，若有活動性動脈出血，可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱內壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關顱，結束手術。如果術中腦組織腫脹明顯，顱內壓下降不滿意，可行去骨瓣減壓術。第二十九頁，共43頁。②小骨窗開顱血腫清除術：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意于患者顳骨上行平行于外側裂投影線的皮膚切口，長約4~5cm，在顳骨上鉆孔1~2個，用銑刀銑成直徑3cm左右的游離骨瓣，硬腦膜“十”字切開。同樣可采用經(jīng)顳中回入路或經(jīng)側裂入路。確定血腫部位后切開腦皮質，切口長約1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不高、腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮各層。第三十頁，共43頁。③神經(jīng)內鏡血腫清除術：采用硬質鏡與立體定向技術相結合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，即達到有效降低顱內壓的目的即可。第三十一頁，共43頁。④立體定向錐顱血腫抽吸術：根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口（2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3~5d第三十二頁，共43頁。（3）手術要點：無論采用何種入路和術式，均要避免或盡量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：①盡量顯微鏡下精細操作；②要特別注意保護側裂靜脈、大腦中動脈及其分支以及未出血的豆紋動脈；③無牽拉，或輕牽拉，牽拉力度要適度；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，盡量避免損傷腦組織。第三十三頁，共43頁。(4)術后處理：

包括降低顱內壓、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預防和治療顱內及肺部等感染、保持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防止癲癇等。術后24h內要常規(guī)復查頭顱CT，以了解手術情況并排除術后再出血。建議對于有凝血功能不全或術中滲血明顯者，術后短期(24～48h內)應用止血藥物。第三十四頁，共43頁。2．丘腦出血：

(1)手術指征：

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。

(2)手術方法：

①各種血腫清除手術：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；

②腦室鉆孔外引流術：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內高壓的患者，一般行側腦室額角鉆孔外引流術。

(3)手術要點及術后處理：

參照基底節(jié)區(qū)出血。第三十五頁，共43頁。3．腦葉出血：

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應特別注意術中止血問題。第三十六頁，共43頁。4．腦室出血：

(1)手術指征和手術方法：

①少量到中等量出血，無梗阻|生腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；

②出血量較大，超過側腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術；

③出血量大，超過腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內血腫。

(2)手術要點及術后處理：

同基底節(jié)區(qū)出血。第三十七頁，共43頁。5．小腦出血：

(1)手術指征：

①小腦血腫>10ml；

②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。

(2)手術方法：

幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術。

(3)手術要點及術后處理：

同基底節(jié)區(qū)腦出血。第三十八頁，共43頁。6．手術治療禁忌證：

(1)嚴重凝血功能障礙；

(2)確認為腦死亡者。第三十九頁，共43頁。六、復發(fā)的預防高血壓是目前預防腦出血復發(fā)最重要的可干預危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復發(fā)性腦卒中研究(PROGRESS)證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發(fā)率均有明顯的效果。目前尚無專門研究探討降低腦出血復發(fā)風險的最佳血壓目標值。參考美國國家高血壓預防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會(JNC一8)的建議，合理的血壓目標值為，≥60歲：<150／90mmHg；<60歲但≥18歲：<140／90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：<140／90mmHg。第四十頁，共43頁。七、早期康復急性腦出血后必須及早進行康復治療，以提高患者的生活質量、防止復發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復治療，發(fā)病后3個月是黃金康復期，6個月是有效康復期。康復治療的方法包括：基礎護理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動運動、床上翻身訓練、橋式運動、坐位訓練、站位訓練、步行訓練、Et常生活功能訓練(ADL訓練)、語言功能的康復訓練、心理康復治療等。第四十一頁，共43頁。八、臨終關懷為終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關懷服務，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA,／ASA新近發(fā)表的有關姑息治療卒中患者的聲明強調，對于所有嚴重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應能貫穿于整個疾病治療過程，并應為其“量身定制”姑息療法∞7|。我國腦出血的臨終關懷服務剛剛起步，尚缺乏科學研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關的研究醫(yī)護人員。第四十二頁，共43頁。共識編寫委員會成員(按姓氏漢語拼音排序)：

陳勁草(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科)；馮華(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科)；何小軍(中華急診醫(yī)學雜志編輯部)；胡錦(復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科)；賈旺(中華神經(jīng)外科雜志編輯部，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科)；蔣宇鋼(中南大學湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科)；康德智(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科)；劉鳴(四川大學