《重癥肺炎護理查房》

重癥肺炎編輯ppt病情介紹

患者王志杰，男性，48歲，三天前因受涼導致發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，在當?shù)蒯t(yī)院門診輸液治療，效果差，近兩天來，出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸困難，外院CT示雙肺大量斑片狀滲出，雙肺炎癥，門診以“重癥肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.2314:00收入ICU。入科后心電監(jiān)護spo285%，心率116次/分，呼吸費力，口唇紫紺，急性病容，表情痛苦，立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管術(shù)并接呼吸機輔助呼吸，聽診雙肺滿布濕羅音，吸出大量血性泡沫樣痰。2014.1.23大血氣(應(yīng)用機械通氣后Fio2100%)Ph7.26po248mmHgpco247mmHgLac4.3mmol/L診斷：1、重癥肺炎2、呼吸衰竭編輯ppt既往史高血壓病史兩年，2002年因車禍傷行胸腔閉式引流術(shù)編輯ppt目前情況：

患者病情危重，呼吸功能差，經(jīng)口氣管插管處持續(xù)接呼吸機輔助呼吸SIMV(PCV)氧濃度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo292%持續(xù)鎮(zhèn)靜0.9%NS50mL+右美托咪定400ug5ml/h泵入Ramsy評分2分。發(fā)燒最高達38.5血壓低，持續(xù)0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入血壓95/61mmHg左右。心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。

編輯ppt主要的護理診斷

1）氣體交換受損2）心輸出量減少3）體液過多4）體溫過高5）語言溝通障礙6）有皮膚完整性受損的危險7）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量8）潛在并發(fā)癥：感染性休克9）潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎10）知識缺乏編輯ppt1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)編輯ppt護理措施1)評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）為病人提供安靜、舒適的環(huán)境,保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通暢,口腔護理每天四次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意sp02的變化。5）根據(jù)病情,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標本。編輯ppt正壓通氣可促進氣體交換

降低呼吸功耗正壓通氣，尤其是呼氣末正壓的應(yīng)用可使萎陷的肺泡擴張，增加氣血交換面積促進肺泡液和間質(zhì)水腫液回流入血管腔，減少毛細血管的滲出，促進氧的彌散改善肺順應(yīng)性，促進膈肌下移減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難增加肺泡有效通氣量，也有助于二氧化碳的排出編輯ppt2.心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)編輯ppt護理措施嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。編輯ppt3.體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

編輯ppt護理措施給予低鹽、高蛋白流質(zhì)飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單元、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。應(yīng)用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。編輯ppt4.體溫過高：與細菌引起肺部感染有關(guān)1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時給予物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和副作用。編輯ppt5.語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。用眼睛、面部表情和語調(diào)來表示對患者的關(guān)心、關(guān)注，提供各種圖文并茂的圖片、書寫或手勢等方式與患者進行非語言交流。編輯ppt6.有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）給予高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。編輯ppt7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽低脂的流質(zhì)飲食。3）保證每日的輸液量。4）脫機拔管后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。編輯ppt8.潛在并發(fā)癥：感染性休克1）密切觀察生命體征和病情變化，當出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4）開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。編輯ppt9.潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎1)給予床頭抬高30--45°。每8小時監(jiān)測氣囊壓力。2）及時清除口腔、鼻腔的分泌物，預(yù)防口咽部細菌從氣管套管周圍流入下呼吸道。3）注意鼻飼速度和量，每六小時監(jiān)測胃排空情況，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸。使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥，預(yù)防細菌定植、移位。4）每周更換呼吸及管路，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。5）每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并喚醒患者，評價是否可以撤機。編輯ppt10.知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。編輯ppt重癥肺炎定義：重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型

編輯ppt病因常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。編輯ppt肺炎的分類

按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學性肺炎等。編輯ppt重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重?；颊叻窝拙庉媝pt重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標編輯ppt重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2<250或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標主要標準次要標準編輯ppt1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音．編輯ppt治療原則

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。編輯ppt呼吸衰竭概念：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴)高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。編輯pptCOPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或概念編輯ppt原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)編輯ppt病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因編輯ppt1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制編輯ppt血氣標準PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標準編輯ppt

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型編輯ppt急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型編輯ppt按病理生理泵衰竭:即由于呼吸驅(qū)動力不足（呼吸運動中樞)或呼吸運動受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭；肺衰竭:由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。編輯ppt

臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難發(fā)憋、呼吸費力、喘息常為主要主訴，表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸。編輯ppt（二）紫紺

是缺O(jiān)2的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。編輯ppt（三）精神、神經(jīng)癥狀

急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動，但此時切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進行日常個人生活活動，急性CO2潴留，pH＜7.3時，會出現(xiàn)精神癥狀。嚴重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。編輯ppt（四）心血管系統(tǒng)癥狀

早期血壓升高，脈壓增大，心動過速，長期缺氧導致肺動脈高壓。嚴重缺氧，酸中毒時，可出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降。嚴重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴張有關(guān)。編輯ppt（五）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。編輯ppt體外膜肺氧合治療（ECMO）ExtracorporealMembraneOxygenation編輯ppt概述一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）編輯ppt發(fā)展歷史1937研發(fā)第一臺心肺機開展心臟直視手術(shù)1958人工肺（膜肺）減少溶血等并發(fā)癥幾小時197124歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO治愈成功1975首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1995新生兒ARDS應(yīng)用ECMO生存率72%vs41%2006成人ARDS應(yīng)用ECMO生存率63%vs47%編輯ppt工作原理

經(jīng)導管將靜脈血引至體外，在血泵的驅(qū)動下經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回體內(nèi)。編輯ppt編輯pptECMO類型

VA-ECMO模式VV-ECMO模式編輯pptECMO類型VA-ECMO模式：對雙側(cè)肺及心臟提供支持VV-ECMO模式：對肺提供支持編輯ppt對于呼吸衰竭患者ECMO的技術(shù)選擇VVECMO：首選方法VAECMO缺點：肺血流減少（不利于肺恢復）；血栓進入動脈系統(tǒng)；左室后負荷增加進一步損傷左室功能；優(yōu)點：不依賴于心功能編輯pptECMO的抗凝肝素的應(yīng)用活化凝血時間（ACT）：180~220s編輯ppt耦合劑的使用編輯pptECMO適應(yīng)癥急性呼吸窘迫綜合癥可恢復性的心臟病變心臟手術(shù)后右心室衰竭，并發(fā)可恢復的肺動脈瓣高壓心臟手術(shù)后，暫時性左心室功能喪失準備心臟重癥手術(shù)或心臟移植前的橋梁編輯pptECMO禁忌癥一般原則年齡>70歲無法恢復的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷編輯pptECMO禁忌癥VA-ECMO模式—主動脈瓣返流—主動脈夾層VV-ECMO模式—心臟功能不全編輯pptECMO治療的并發(fā)癥1.機械原因2.生理原因編輯pptECMO治療的并發(fā)癥

1.

機械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥編輯pptECMO治療的并發(fā)癥

2.

生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦出血腦梗死

血液系統(tǒng)

出血顱內(nèi)出血手術(shù)部位導管部位

凝血編輯ppt編輯p