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護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)指南第1頁(yè)/共59頁(yè)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)第2頁(yè)/共59頁(yè)概述:護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題和護(hù)理情況的記錄,是護(hù)士通過(guò)交談、身體評(píng)估、輔助檢查及健康狀況的詳細(xì)觀(guān)察所獲得的資料,經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書(shū)寫(xiě)而成的檔案資料。護(hù)理病歷包括:健康評(píng)估記錄、護(hù)理病程記錄、健康教育計(jì)劃第3頁(yè)/共59頁(yè)護(hù)理病歷的意義護(hù)理病歷的重要性:是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)是為護(hù)理、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料是醫(yī)院管理不可缺少的信息涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí),是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。第4頁(yè)/共59頁(yè)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的基本要求:護(hù)理病歷的內(nèi)容要客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、規(guī)范、清晰。第5頁(yè)/共59頁(yè)健康評(píng)估記錄的格式與內(nèi)容定義:(又稱(chēng)護(hù)理評(píng)估記錄)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康史、身體評(píng)估、醫(yī)技輔助檢查評(píng)估和所提出護(hù)理診斷的綜合記錄。目前我國(guó)護(hù)理評(píng)估記錄無(wú)統(tǒng)一格式與內(nèi)容,主要根據(jù)護(hù)理理念和護(hù)理程序設(shè)計(jì),包含評(píng)估對(duì)象的生理、心里、家庭、社會(huì)、精神、文化等諸多方面。第6頁(yè)/共59頁(yè)完整健康評(píng)估記錄編寫(xiě)要求一般資料健康史身體評(píng)估輔助檢查護(hù)理診斷第7頁(yè)/共59頁(yè)一般資料:
姓名,性別,年齡,民族,籍貫,出生地,職業(yè),婚姻狀況,文化程度,工作單位,家庭住址,聯(lián)系電話(huà),聯(lián)系人及聯(lián)系方式,醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式,入院日期,入院方式,健康史陳述者,入院醫(yī)療診斷,主管醫(yī)生、主管護(hù)士。第8頁(yè)/共59頁(yè)健康史主訴:主要原因,包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要簡(jiǎn)明精煉,1—2句,最多20字左右。現(xiàn)時(shí)健康史:圍繞主訴描寫(xiě)。包括發(fā)病時(shí)情況,主要癥狀的特點(diǎn),健康狀況的發(fā)展與演變,伴隨癥狀,就醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往史目前用藥史健康促進(jìn):健康意識(shí),家族史,自我保健,遵醫(yī)行為。日常生活狀況心里社會(huì)狀況性/生殖:月經(jīng)周期,天數(shù),量,痛經(jīng),停經(jīng)年齡等。
第9頁(yè)/共59頁(yè)病例1主訴:“頭暈、心慌1小時(shí)”
1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心慌、視物晃動(dòng),惡心欲吐,變換體位時(shí)易誘發(fā)加重,伴頭部脹悶、氣短、胸悶。
病例2:“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈4年,加重20天”患者4年前于休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈,左上肢不能抬舉,左下肢不能負(fù)重,在我院診斷為腦梗塞,經(jīng)住院治療臨床好轉(zhuǎn)出院,遺留左側(cè)上肢屈曲僵直,左下肢跛行、行走困難。20天前無(wú)明誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重,尤以左下肢為著,伴輕度頭痛、頭昏。第10頁(yè)/共59頁(yè)既往史既往健康狀況:良好一般較差既往患病史:無(wú)有住院史:手術(shù)史:過(guò)敏史:
第11頁(yè)/共59頁(yè)健康感知—健康管理型態(tài)
自覺(jué)健康狀況:良好一般較差吸煙:無(wú)有約
年,平均
支/天。戒煙未已
年嗜酒:無(wú)有約
年,平均
兩/天。戒酒未已
年遵從醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo):是否對(duì)所患急病原因:知道不知道環(huán)境中危險(xiǎn)因素:無(wú)有尋求健康行為:無(wú)有第12頁(yè)/共59頁(yè)日常生活狀況1.營(yíng)養(yǎng):吞咽、飲食、體重。2.排泄:泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)。3.睡眠/休息4.活動(dòng)/運(yùn)動(dòng):活動(dòng)運(yùn)動(dòng),心肺—血管反應(yīng)。第13頁(yè)/共59頁(yè)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)
基本飲食:普食流食半流食治療飲食食欲:正??哼M(jìn)減退近期體重變化:無(wú)有()飲水:正常多飲嗆咳咀嚼困難:無(wú)有吞咽困難:無(wú)有第14頁(yè)/共59頁(yè)排泄型態(tài)
排便:正常異常(便秘腹瀉失禁帶血黑便)
次/天)應(yīng)用瀉藥:無(wú)有(藥名)排尿:正常異常(失禁尿頻尿急潴留)
次/天造樓:無(wú)有(自理)第15頁(yè)/共59頁(yè)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)
活動(dòng)能力:下床活動(dòng)床上活動(dòng)臥床生活自理能力:自理、部分自理、不能自理呼吸困難:無(wú)輕度中度重度咳嗽:無(wú)有痰:無(wú)有易咳出不易咳出吸痰:無(wú)有吸氧:無(wú)有(類(lèi)型)第16頁(yè)/共59頁(yè)睡眠—休息型態(tài)
睡眠:正常入睡困難易醒失眠輔助睡眠:無(wú)有()睡眠休息后精力充沛:是否第17頁(yè)/共59頁(yè)心里社會(huì)狀況感知/認(rèn)知自我感知角色/關(guān)系應(yīng)對(duì)/壓力耐受價(jià)值/信念第18頁(yè)/共59頁(yè)認(rèn)知—感覺(jué)型態(tài)
疼痛:無(wú)有(部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間)眩暈:無(wú)有定向力:正常障礙記憶力:良好減退喪失注意力:正常注意力分散語(yǔ)言能力:正常失語(yǔ)構(gòu)音困難第19頁(yè)/共59頁(yè)自我感知—自我概念型態(tài)
自我感覺(jué):良好不良情緒狀態(tài):快樂(lè)緊張焦慮抑郁恐懼憤怒悲哀絕望個(gè)性心理特征:理智型情緒型內(nèi)向型外向型獨(dú)立型依賴(lài)型第20頁(yè)/共59頁(yè)角色—關(guān)系型態(tài)
社交:孤獨(dú)感被遺棄愿與人交往不愿與人交往角色適應(yīng):良好不良(角色沖突、缺如、強(qiáng)化、消退)第21頁(yè)/共59頁(yè)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)
對(duì)疾病和住院反應(yīng):否認(rèn)適應(yīng)依賴(lài)近期重要生活事件:無(wú)有適應(yīng)能力:能獨(dú)立解決問(wèn)題需要幫助依賴(lài)他人解決家庭應(yīng)對(duì):忽視能滿(mǎn)足過(guò)于關(guān)心第22頁(yè)/共59頁(yè)身體評(píng)估體溫
0C脈搏
次/分呼吸
次/分血壓
mmHg身高
cm體重
kg第23頁(yè)/共59頁(yè)一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部及頸部胸部腹部、肛門(mén)、直腸脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科情況第24頁(yè)/共59頁(yè)一般狀況營(yíng)養(yǎng)狀況:良好□中等□不良□意識(shí)狀態(tài):清醒□嗜睡□模糊□昏睡□譫妄□昏迷()面容:正?!跆厥饷嫒荩ǎw位:自動(dòng)體位□被動(dòng)體位□強(qiáng)迫體位()步態(tài):正?!醍惓#ǎ┑?5頁(yè)/共59頁(yè)皮膚色澤:正常□潮紅□蒼白□發(fā)紺□黃染□色素沉著□濕度:正?!醺稍铩醭睗瘛鯗囟龋赫!鯚帷趵洹鯊椥裕赫!鯗p退□壓瘡:無(wú)□有□()完整性:完整□皮疹□皮下出血□癤腫□破潰□水腫:無(wú)□有()第26頁(yè)/共59頁(yè)頭頸部瞳孔:等大□等圓□左
cm,右
cm
對(duì)光反射:靈敏□遲鈍□消失□視力:正?!踅暋踹h(yuǎn)視□失明(左,右,雙側(cè))聽(tīng)力:正?!醵Q□減退□耳聾□(左,右,雙側(cè))嗅覺(jué):正常□減退□消失□味覺(jué):正?!鯗p退□缺失□味覺(jué)改變□口腔粘膜:正常□出血點(diǎn)□潰瘍□其他()氣管位置:居中□左偏□右偏□頸靜脈怒張:無(wú)□有□頸部:頸部對(duì)稱(chēng)□甲狀腺腫大□局部腫塊□第27頁(yè)/共59頁(yè)胸部呼吸方式:自主呼吸□機(jī)械呼吸□氣管插管□氣管切開(kāi)□呼吸節(jié)律:規(guī)則□不規(guī)則□(類(lèi)型)呼吸音:正?!醺蓡簟鯘駟簟跣穆?/p>
次/分心律:齊□不齊□(性質(zhì))乳房:皮膚改變無(wú)□有□(桔皮樣、紅腫、滲出)紅腫□壓痛□腫塊□第28頁(yè)/共59頁(yè)腹部腹水:無(wú)□有□(腹圍)壓痛□反跳痛□蠕動(dòng)波□包塊□肝大:無(wú)□有□(肋下
cm,軟□硬□壓痛□)脾大:無(wú)□有□(肋下
cm,軟□硬□壓痛□)腸鳴音:正?!踉鰪?qiáng)□減弱□消失□膀胱膨脹:無(wú)□有□第29頁(yè)/共59頁(yè)脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓:無(wú)□有□(類(lèi)型)肌力
級(jí)感覺(jué)異常:無(wú)□有□(感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)減退感覺(jué)缺失)第30頁(yè)/共59頁(yè)護(hù)理診斷通過(guò)對(duì)患者健康史、身體評(píng)估、輔助檢查進(jìn)行綜合分析、推理判斷提出護(hù)理診斷。第31頁(yè)/共59頁(yè)第32頁(yè)/共59頁(yè)第三節(jié)護(hù)理病程記錄的內(nèi)容與要求護(hù)理病程記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施整體護(hù)理的動(dòng)態(tài)、真實(shí)的記錄。分為:一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄其他護(hù)理記錄第33頁(yè)/共59頁(yè)一般患者護(hù)理記錄(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。
(2)記錄要求:①記錄者:已注冊(cè)護(hù)士②記錄對(duì)象:住院患者,除危重者外。③記錄時(shí)間:住院期間④記錄內(nèi)容:健康狀況觀(guān)察情況、護(hù)理措施和效果。包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、護(hù)士簽名。第34頁(yè)/共59頁(yè)3.記錄頻次:
一般患者:每周至少記錄l次
手術(shù)患者:當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天,每班至少一次。
4.病情記錄:記錄患者的病情變化,所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、名稱(chēng)、麻醉方式、返回病房時(shí)間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時(shí)間。第35頁(yè)/共59頁(yè)第36頁(yè)/共59頁(yè)手術(shù)后記錄
12.1213:30在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”,13:00返回病房,帶回一組液體5%GS余量300ml40gtt/min靜滴。全麻未清醒,取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),特級(jí)護(hù)理,禁食水,吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,SpO299%,切口敷料固定良好,無(wú)滲出,胸帶包扎完整無(wú)脫落,術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出,水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間,引流管周?chē)つw無(wú)皮下氣腫,咳嗽及深呼吸時(shí)有3~4個(gè)氣泡溢出。第37頁(yè)/共59頁(yè)危重患者護(hù)理記錄
(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
(2)記錄要求:①記錄者:已注冊(cè)護(hù)士②記錄對(duì)象:
a、醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑:病危、病重。
b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。
c、各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者等。
d、重癥病,各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。
e、生活部分可以自理,但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。③、記錄時(shí)間:住院期間④記錄內(nèi)容:T、P、R、BP、出入量等健康狀況觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。要求至少每4小時(shí)記錄一次,另外病情隨時(shí)有變化,隨時(shí)記錄。第38頁(yè)/共59頁(yè)尿200第39頁(yè)/共59頁(yè)樣例20:50自訴心慌、氣短加重,P155次/分,R26次/分,Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入,沐舒坦4ml靜注,安慰患者不要緊張,并告知藥物的作用,已了解。21:30自訴心慌、氣短改善,仍咳嗽,咳痰費(fèi)力,排尿200ml。P121次/分,R23次/分,Bp103/73mmHg,指脈氧83%。告知叩背排痰的意義,協(xié)助叩背排痰,咳出黃痰5ml。現(xiàn)自訴無(wú)心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入,告知霧化吸入的作用,患者表示了解。第40頁(yè)/共59頁(yè)首次護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄,要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn),應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄,白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括:1主訴和簡(jiǎn)要現(xiàn)病史,2目前主要癥狀體征及重點(diǎn)檢查結(jié)果,3近期治療計(jì)劃及用藥4主要護(hù)理診斷5主要護(hù)理措施、預(yù)期效果6需向下一般交待的主要事項(xiàng)。第41頁(yè)/共59頁(yè)首次護(hù)理記錄樣例:于5:10平車(chē)推入病房,診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入,處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中,液體余200ml。自訴“喘,呼吸費(fèi)力,不能平臥。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺,雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,吸氧4L/min,取半臥位,心電監(jiān)護(hù)示:竇律,心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查,采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息,在床上進(jìn)食、洗漱、排二便,體位變動(dòng)不宜過(guò)大,應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí),患者及家屬表示了解。
第42頁(yè)/共59頁(yè)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、輔料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用器械敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。第43頁(yè)/共59頁(yè)出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄:當(dāng)前護(hù)理對(duì)象身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄:主要記錄護(hù)理對(duì)象當(dāng)前的身心健康狀況及要交待的注意事項(xiàng)。第44頁(yè)/共59頁(yè)出院指導(dǎo)
5.1110:00
病人病情平穩(wěn),無(wú)胸悶、氣喘,生活能自理,心情開(kāi)朗預(yù)約明日出院,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定時(shí)復(fù)查。
平日生活規(guī)律,注意氣侯變化,避免著涼感冒。
適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體抵抗力。
注意休息,避免勞累。
保持心情舒暢,消除恐懼心理。第45頁(yè)/共59頁(yè)轉(zhuǎn)入樣例病人于14:00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科,擔(dān)架抬入病房,由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針,患者神志恍惚、顏面浮腫,雙球結(jié)膜水腫,測(cè)血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。一級(jí)護(hù)理,報(bào)病重,加護(hù)床欄。第46頁(yè)/共59頁(yè)轉(zhuǎn)出樣例
9.2014:10
T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利,四肢肌力Ⅴ級(jí),周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示:心率86次/分,律不齊,房顫。自訴:“心慌、胸悶?!遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束,于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科,攜帶氧氣袋,護(hù)送前往。第47頁(yè)/共59頁(yè)健康教育計(jì)劃健康教育計(jì)劃是對(duì)護(hù)理對(duì)象及其家屬進(jìn)行具體健康教育的計(jì)劃。包括入院宣教、診療知識(shí)宣教、疾病知識(shí)宣教、健康教育實(shí)施等發(fā)面。第48頁(yè)/共59頁(yè)健康宣教指導(dǎo)謝謝!第49頁(yè)/共59頁(yè)國(guó)家從法律角度明確了護(hù)理病歷是病案的一部分,將其納入《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,與醫(yī)療有了平等地位,并進(jìn)行依法管理,這是護(hù)理事業(yè)的歷史性進(jìn)步。護(hù)士努力做到“寫(xiě)你所做的,做你所寫(xiě)的”,掌握病歷書(shū)寫(xiě)的十四字要求:即內(nèi)容“客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整”書(shū)寫(xiě)要“及時(shí)、規(guī)范、清晰”使護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)在實(shí)踐中不斷得到完善。第50頁(yè)/共59頁(yè)下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是:
A、青霉素過(guò)敏史B、病后檢查及治療情況C、過(guò)去手術(shù)、外傷情況D、婚姻、生育情況E、家庭遺傳病情
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