追蹤檢查法簡(jiǎn)述(資料)

訪談法追蹤法三種方法相結(jié)合

傳統(tǒng)檢查 方法第一頁(yè)，共73頁(yè)。TMHA理論與應(yīng)用

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過(guò)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在評(píng)價(jià)的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)際住院病人中挑選一個(gè)或幾個(gè)病情較復(fù)雜的病人，然后，評(píng)價(jià)專(zhuān)家沿著病人接受過(guò)診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程與效果，以確認(rèn)病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。第二頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤方法學(xué)也是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面：

首先是評(píng)價(jià)者以面談以及現(xiàn)場(chǎng)觀察方式了解醫(yī)院是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過(guò)程中，各個(gè)評(píng)委以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。追蹤方法學(xué)第三頁(yè)，共73頁(yè)。?追蹤哪些病人？?前五項(xiàng)疾病診斷病人?病情比較復(fù)雜之病人?當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人?當(dāng)日或隔日出院之病人?接受跨專(zhuān)業(yè)治療之病人?與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）?需門(mén)診追蹤治療之病人?追蹤訪查什么？?依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤?觀查單位間、跨部門(mén)間交接情形?確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)?評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效?確認(rèn)服務(wù)過(guò)程中潛在問(wèn)題追蹤要點(diǎn)（1）第四頁(yè)，共73頁(yè)。?從哪里開(kāi)始追蹤？?某病區(qū)__病人一覽表___病人病歷___A病人?A病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站__ER或OPD?目前A病人所在的地方__病房或手術(shù)室或檢查室?A病人接受過(guò)照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、?追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？?住院病人病歷?病人照護(hù)過(guò)程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過(guò)程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過(guò)程?工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)?營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)?對(duì)工作人員訪談?對(duì)病人或家屬訪談?到急診室訪查追蹤要點(diǎn)（2）第五頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤方法學(xué)的目標(biāo)?評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門(mén)?評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作?深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境衛(wèi)生部醫(yī)管司第六頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤過(guò)程?住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者?選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線圖?訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類(lèi)服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范?如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題?在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件?同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格衛(wèi)生部醫(yī)管司第七頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤訪查工具?追蹤主線及要點(diǎn)?追蹤地圖?追蹤檢查表?追蹤資料收集表?改進(jìn)建議匯總表衛(wèi)生部醫(yī)管司第八頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤主線及要點(diǎn)第九頁(yè)，共73頁(yè)。訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等訪談人員：部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)

人事管理部門(mén)訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：部門(mén)主管和職工人員配置計(jì)劃，人力資源配置 的有效性，人力資源管理信息 系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工 繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能 力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán) 隊(duì)合作狀況。 信息管理部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理

后勤部門(mén)訪談人員：部門(mén)主管、員工、病人或家屬 病區(qū)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者

劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度質(zhì)量管理部門(mén)

訪談人員： 部門(mén)主管和相關(guān)人員管理組追蹤地圖醫(yī)院管理第十頁(yè)，共73頁(yè)。評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理 評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書(shū)，感染50/52等控制訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士 訪談人員： 麻醉師、患者 家屬手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬

危急值，患者身份識(shí)別， 患者評(píng)估，部門(mén)溝通， 急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士 醫(yī)技科室 訪談人員：病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬

藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬

評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 救護(hù)車(chē)，急救流程，多發(fā) 群體外傷處置應(yīng)急流程等麻醉科 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 蘇醒導(dǎo)管室（可選）門(mén)診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖第十一頁(yè)，共73頁(yè)。訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理召回，應(yīng)急管理

訪談人員： 護(hù)士訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 廢棄物分類(lèi)與處 理，針扎處理， 清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車(chē)等ICU人員訪談人員：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：門(mén)診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 感染控制，內(nèi)部工作流程， 發(fā)送與接收區(qū)域，通道，

訪談人員： 護(hù)士，醫(yī)師，手 術(shù)醫(yī)師，麻醉師， 患者家屬 供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊

護(hù)理人員，醫(yī)患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀 師，患者家屬等設(shè)備管理，應(yīng)急處置護(hù)理組追蹤地圖評(píng)價(jià)者→第十二頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤折射出問(wèn)題

醫(yī)院整體 管理狀況

存在的問(wèn) 題通過(guò)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合可追 蹤到醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的 問(wèn)題 醫(yī)院人力 資源管理 存在的問(wèn) 題 醫(yī)院信息 化建設(shè)存 在的問(wèn)題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面護(hù)理管理存在 的問(wèn)題醫(yī)院藥品管理存在 的問(wèn)題

能感受到 醫(yī)院是一 種什么文 化醫(yī)生護(hù)士在處理不良事件中存在的問(wèn) 題 醫(yī)院在精 細(xì)化管理 方面存在 的問(wèn)題第十三頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別(1)新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：?以患者為中心，約定 的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn) 及過(guò)程合而為一，相 互關(guān)連到整體過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：部門(mén)焦點(diǎn)是以行事每一部門(mén)為主?依循部門(mén)鎖定標(biāo)準(zhǔn)及 部門(mén)功能而沒(méi)有檢查 到整體關(guān)系

衛(wèi)生部醫(yī)管司第十四頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別(2)新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：?面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過(guò)程?質(zhì)量改進(jìn)過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：?以問(wèn)題及回答方式而談?質(zhì)量控制

衛(wèi)生部醫(yī)管司第十五頁(yè)，共73頁(yè)。病人改善病人安全改善病人照護(hù)質(zhì)量改善就醫(yī)流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義衛(wèi)生部醫(yī)管司第十六頁(yè)，共73頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)估績(jī)效學(xué)科功能衛(wèi)生部醫(yī)管司第十七頁(yè)，共73頁(yè)。個(gè)案追蹤檢查要點(diǎn)

系統(tǒng)追蹤檢查要點(diǎn)第十八頁(yè)，共73頁(yè)。目的

特定疾病診療服務(wù)是一項(xiàng)綜合性，多學(xué)科的診療方案，其實(shí)施過(guò)程體現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)管理保持協(xié)調(diào)與連貫性的能力，是醫(yī)院技術(shù)服務(wù)綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標(biāo)志之一。第十九頁(yè)，共73頁(yè)。個(gè)案追蹤

其他Other感染控制 Infection Control

藥物管理 MedicationManagement

數(shù)據(jù)應(yīng)用 DataUse

環(huán)境安全Environment ofCare

患者

Care Recipient

A評(píng)價(jià)者ASurveyor個(gè)案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估機(jī)會(huì)個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程）

衛(wèi)生部醫(yī)管司第二十頁(yè)，共73頁(yè)。

1.最新的病人狀態(tài)

用藥程序 更改處方營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評(píng)估與控制 病人衛(wèi)教 出院準(zhǔn)備

康復(fù)能力訓(xùn)練

2.急診室：分診

入院與再住院給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物

3.放射影像部門(mén)

患者身份核實(shí)

患者狀況及危象患者個(gè)案追蹤地圖

7.物理及其它治療室 交接程序 治療評(píng)估、再評(píng)估目標(biāo)、設(shè)定-短、中長(zhǎng)病人目標(biāo)

疼痛評(píng)估與相關(guān)文件

出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練

患者信息聚焦范圍

癥狀：肺部濕羅音、活動(dòng)耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動(dòng)脈疾病,心臟導(dǎo)管插入術(shù),支架置入 收治科室:急診室,ICU 4.檢驗(yàn)部門(mén)

血液檢查、檢測(cè)資料收集、趨勢(shì)

生化檢查、檔案

結(jié)果的報(bào)告

6.藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序

衛(wèi)教、患者參與

回收藥物

藥物不良反應(yīng)報(bào)告 用藥評(píng)估指導(dǎo)

用藥咨詢

TPN無(wú)菌操作

5.ICU

各單位之溝通 入住評(píng)估 再入住評(píng)估 用藥安全

變更處方治療程序 重要設(shè)備維護(hù)與警示 病危告知、同意

衛(wèi)教、感控

衛(wèi)生部醫(yī)管司第二十一頁(yè)，共73頁(yè)。急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤患者門(mén)診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門(mén)診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門(mén)診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU31第二十二頁(yè)，共73頁(yè)。醫(yī)院參與者醫(yī)院職能部門(mén)成員（醫(yī)療、護(hù)理，質(zhì)控）；被抽病例所在科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，以及他（她）們指定本科的員工；該病例診療過(guò)程所涉及其它科室的代表（如急診、醫(yī)技、藥房、感控、病案等）；為便于充分了解情況，總?cè)藬?shù)不超過(guò)10人，對(duì)其它科室的代表可在訪談過(guò)程可隨請(qǐng)隨到。第二十三頁(yè)，共73頁(yè)。涉及的標(biāo)準(zhǔn)/指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：第一章至第六章的所有標(biāo)準(zhǔn)都有可能涉及，重點(diǎn)是第四章的第四節(jié)與第五節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)：第七章的第三節(jié)的指標(biāo)：?jiǎn)尾》N質(zhì)量指標(biāo)第二十四頁(yè)，共73頁(yè)。需提供的文件/資料（1）

醫(yī)院管理（醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、病案）部門(mén)提供醫(yī)院發(fā)布的本病種診療（醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)）規(guī)范/或指南，診療組織與結(jié)構(gòu)、特定人員能力授權(quán)、相關(guān)科室的連貫服務(wù)責(zé)任，監(jiān)管記錄等；本年度本科出院總數(shù)，本病種出院例數(shù)、死亡例數(shù)、再手術(shù)例；病案室依住院號(hào)按1至12月分別列出所選本病種清單（日期、住院號(hào)，下同）。第二十五頁(yè)，共73頁(yè)。需提供的文件/資料（2）

醫(yī)院管理（醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、病案）部門(mén)提供醫(yī)院關(guān)于在院內(nèi)保持同質(zhì)化服務(wù)的管理，即本病種在非本專(zhuān)業(yè)科的診療規(guī)范與質(zhì)量保持一致。醫(yī)院對(duì)特定病種住院時(shí)間超過(guò)30天、再手術(shù)、死亡病例的質(zhì)量控制管理醫(yī)院對(duì)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)的管理第二十六頁(yè)，共73頁(yè)。需提供的文件/資料（3）

（臨床科室提供）本病種診療規(guī)范/臨床（醫(yī)療、護(hù)理）路徑，診療組織與結(jié)構(gòu)、人員能力授權(quán)清單；在檢查當(dāng)天全院現(xiàn)住院患者中，符合所選病種要求的住院5-7天、可以接受訪問(wèn)的患者名單（入住時(shí)間、病室與床號(hào)）。本年度所選病種特殊治療（如溶栓、PCl、手術(shù)）例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)，按規(guī)定網(wǎng)上直報(bào)例數(shù)；科室住院時(shí)間超過(guò)30天、再手術(shù)、二周與一月內(nèi)再住院、死亡病例質(zhì)量控制管理第二十七頁(yè)，共73頁(yè)。

個(gè)案追蹤主要包括以下步驟：?1.了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病 人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診 藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能 力與人力資源的配備等。?????2.了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3.訪問(wèn)病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4.了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5.了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6.了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫(xiě)記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。第二十八頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤病例選擇本標(biāo)準(zhǔn)第七章第三節(jié)所列“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)”規(guī)定的病例由檢查人員，依住院號(hào)次序按1至12月分別抽調(diào)出院病歷26份（每月2份×12月=24份＋死亡病歷2份），無(wú)死亡病歷時(shí)則抽非本專(zhuān)業(yè)科診療本病種的病歷，作為質(zhì)量信息書(shū)面追蹤用現(xiàn)住院5-7天的患者。抽調(diào)在院病歷5份中選出1-2份，作為現(xiàn)場(chǎng)追蹤第二十九頁(yè)，共73頁(yè)。檢查會(huì)議與日程（1）8：30-9：00檢查人員5-10分：自我介紹，檢查主要流程/路徑受檢科室簡(jiǎn)報(bào)20分：醫(yī)院管理（醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控）部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)/主管5-10分鐘；臨床科室領(lǐng)導(dǎo)/主管：10-15分鐘9：00-10：00現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤1-2份，了解“問(wèn)責(zé)”指標(biāo)與“非問(wèn)責(zé)”指標(biāo)落實(shí)情況第三十頁(yè)，共73頁(yè)。檢查會(huì)議與日程（2）11：00-16：00出院病歷信息記錄追蹤出院病歷26份，先由檢查人員認(rèn)可的醫(yī)院指定（醫(yī)生、護(hù)士，或質(zhì)控人員）人員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢查填表，并在病歷作識(shí)別標(biāo)簽；再由檢查人員與醫(yī)院指定（醫(yī)生、護(hù)士，或質(zhì)控人員）人員共同確認(rèn)。注意：對(duì)多份（≥3份）病歷中出現(xiàn)的同一缺陷（尤其是執(zhí)行“問(wèn)責(zé)”指標(biāo)方面）時(shí)，則在本檢查結(jié)束前，應(yīng)附上由醫(yī)院管理（醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控）部門(mén)/臨床科室應(yīng)提出書(shū)面的改進(jìn)措施交帶隊(duì)人員，或在一周內(nèi)直接函發(fā)至中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)估部，否則會(huì)影響到同一指標(biāo)在網(wǎng)上所報(bào)信息的可第三十一頁(yè)，共73頁(yè)。主要提問(wèn)內(nèi)容（1）診療組織路徑落實(shí)特定疾病診療團(tuán)隊(duì)組成與運(yùn)行方式團(tuán)隊(duì)個(gè)人能力獲得的路徑，培訓(xùn)與授權(quán)，即是診療團(tuán)隊(duì)中近三年的成員技能（如溶栓、PCl、手術(shù)）獲得培訓(xùn)教育與授權(quán)的路徑要說(shuō)明相關(guān)科室的連貫服務(wù)責(zé)任與急診優(yōu)先服務(wù)第三十二頁(yè)，共73頁(yè)。主要提問(wèn)內(nèi)容（2）特定疾病診療服務(wù)：醫(yī)院對(duì)科室有確定的臨床指南與路徑，科室的保障措施預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)的分級(jí)管理診療方案是一項(xiàng)綜合性，多學(xué)科的，包括患者診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育，保障問(wèn)責(zé)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施；手術(shù)患者還包括術(shù)前患者教育，手術(shù)和醫(yī)療監(jiān)護(hù)，緊急復(fù)原，與出院準(zhǔn)備及術(shù)后健康指導(dǎo)援助。第三十三頁(yè)，共73頁(yè)。主要提問(wèn)內(nèi)容（3）質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)：醫(yī)院對(duì)科室有符合衛(wèi)生部規(guī)定的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，科室能得到有效應(yīng)用醫(yī)院與科室如何應(yīng)用質(zhì)量管理的方法/工具，來(lái)體現(xiàn)的質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)活動(dòng)落實(shí)患者安全目標(biāo)相關(guān)條款通過(guò)向患者和工作人員了解醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程，患者體驗(yàn)與滿意程度調(diào)查了解“問(wèn)責(zé)”指標(biāo)與“非問(wèn)責(zé)”指標(biāo)落實(shí)情況第三十四頁(yè)，共73頁(yè)。個(gè)案追蹤特定病種評(píng)價(jià)的指標(biāo)及保障措施目標(biāo)：跨入三甲醫(yī)院“質(zhì)量標(biāo)桿”門(mén)檻特殊病種“問(wèn)責(zé)”指標(biāo)，執(zhí)行率≥70%第三十五頁(yè)，共73頁(yè)。1.原則與路徑病種選擇：有公認(rèn)的診療指南可遵循;有確定的臨床路徑，可獲有效利用;有組織的方法可監(jiān)測(cè)到持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)效果問(wèn)責(zé)指標(biāo)：符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的；有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的I類(lèi)A級(jí)，是直接影響患者安全的指標(biāo)；具有監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義評(píng)價(jià)方法：通過(guò)服務(wù)流程和能力追蹤評(píng)價(jià)與自身組織內(nèi)部的持續(xù)改進(jìn)；通過(guò)與患者和工作人員訪問(wèn)來(lái)追蹤評(píng)估服務(wù)質(zhì)量與安全的績(jī)效。第三十六頁(yè)，共73頁(yè)。2.保障措施診療團(tuán)隊(duì)構(gòu)成梯隊(duì)與人員能力授權(quán)，工作日志書(shū)面規(guī)程文件（臨床診療指南/常規(guī)、臨床路徑、操作規(guī)程）有患者評(píng)估（醫(yī)療、護(hù)理）程序/路徑有手術(shù)方案確認(rèn)的程序/路徑有實(shí)施預(yù)防手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的措施對(duì)術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)有管理措施。手術(shù)前、后護(hù)理與健康教育方案/路徑。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的內(nèi)科支持服務(wù)康復(fù)治療與出院隨防第三十七頁(yè)，共73頁(yè)。個(gè)案追蹤檢查要點(diǎn)

系統(tǒng)追蹤檢查要點(diǎn)

--管理系統(tǒng)追蹤案例

A-醫(yī)院感染

B-藥物管理

C-質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用

第三十八頁(yè)，共73頁(yè)。感染控制 Infection Control

? ? ? ? ? ?

藥物管理 MedicationManagement

? ? ? ? ? ?數(shù)據(jù)應(yīng)用 DataUse

? ? ? ? ? ?

環(huán)境安全Environment ofCare

? ? ? ? ? ?

其他Other

? ? ? ? ? ?系統(tǒng)追蹤

評(píng)價(jià)者

Surveyor?既定的系統(tǒng)要素探查系統(tǒng)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估機(jī)會(huì)系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）

衛(wèi)生部醫(yī)管司第三十九頁(yè)，共73頁(yè)。系統(tǒng)追蹤?對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)追蹤檢查，如感染控制、藥物管理、質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程?如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、開(kāi)立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤實(shí)例（A）感控追蹤?重點(diǎn)實(shí)地部門(mén)訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十一頁(yè)，共73頁(yè)。感控追蹤(A)?感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十二頁(yè)，共73頁(yè)。追蹤焦點(diǎn)(A)?手衛(wèi)生(依從性、正確率)?院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行?感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系?環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）?消毒與隔離程序?應(yīng)急程序?抗菌藥物與耐藥警示管理?人員培訓(xùn)衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十三頁(yè)，共73頁(yè)。感控追蹤(A)?入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評(píng)估?入院時(shí)：分診、隔離、信息通報(bào)?員工防護(hù)：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣?術(shù)前評(píng)估：生命體征、體檢?手術(shù)室：無(wú)菌環(huán)境、設(shè)備、操作?出院：出院指導(dǎo)、生命體征和癥狀評(píng)估、隨訪衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十四頁(yè)，共73頁(yè)。感控追蹤(A)?出院后：相關(guān)隨訪?質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用和持續(xù)改進(jìn)?追蹤病人：插管病人（呼吸道、靜脈通道、泌尿道）?藥敏試驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的關(guān)注和處理?電話報(bào)告結(jié)果的復(fù)述流程衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十五頁(yè)，共73頁(yè)。感控追蹤(A)?檢驗(yàn)科：細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)果報(bào)告?病人和家屬：感控相關(guān)教育?院感訪談：院感人員、質(zhì)控人員、院感委員會(huì)人員?現(xiàn)場(chǎng)訪查相關(guān)問(wèn)題討論?感控計(jì)劃衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十六頁(yè)，共73頁(yè)。一、目標(biāo)（1）

在醫(yī)院感染管理檢查時(shí)，檢查員和被檢查醫(yī)院共同檢查：1.確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目（領(lǐng)域）或亮點(diǎn)；2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響；3.提出今后的改進(jìn)措施與建議；第四十七頁(yè)，共73頁(yè)。一、目標(biāo)（2）4.根據(jù)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中MQI.19.感染管理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)要點(diǎn)：制定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)（包括部門(mén)和工作人員、制度與實(shí)際情況）督導(dǎo)，檢查和考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況，反饋到被督導(dǎo)檢查科室；5.制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)計(jì)劃（包括培訓(xùn)師資、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、參與人員、培訓(xùn)效果考核等）；6.確定需要進(jìn)一步考察的醫(yī)院感染預(yù)防與控制問(wèn)題。*獨(dú)立的感染管理系統(tǒng)追蹤必須在檢查計(jì)劃中進(jìn)行安排，同時(shí)其他檢查員也在在病人個(gè)案追蹤和使用數(shù)據(jù)系統(tǒng)追蹤期間同時(shí)著眼于感染管理及其成效。第四十八頁(yè)，共73頁(yè)。二、醫(yī)院參與者（1）

醫(yī)院應(yīng)選派非常了解自己醫(yī)院的醫(yī)院感染管理、并能與檢查員者進(jìn)行討論的人員參加感染管理系統(tǒng)追蹤（檢查）小組，陪同檢查員完成評(píng)價(jià)工作。建議選派但并不局限以下人員，包括：1.醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員（主任、醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)等）；2.護(hù)理部付主任（負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒隔離方面者）；3.重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)；4.臨床藥師（中級(jí)以上）；5.從事微生物檢測(cè)或有微生物專(zhuān)業(yè)知識(shí)的檢驗(yàn)科工作人員；第四十九頁(yè)，共73頁(yè)。二、醫(yī)院參與者（2）6.參與感染管理的兼職臨床醫(yī)師；7.負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理的人員；8.醫(yī)院后勤裝備部門(mén)人員（如負(fù)責(zé)醫(yī)療用品采購(gòu)、醫(yī)院改擴(kuò)建）；9.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（分管醫(yī)院感染管理方面）。*為了促進(jìn)和有利于檢查員與醫(yī)院之間交流意見(jiàn)，醫(yī)院應(yīng)選擇合適的人員、至少是上述所列1、2、3、9項(xiàng)范圍的人員，包括小組參與感染管理系統(tǒng)追蹤討論，也可以根據(jù)檢查內(nèi)容變換部分人員。第五十頁(yè)，共73頁(yè)。三、檢查員所有檢查員均參與檢查員應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)院感染管理理論知識(shí)和方法的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法，與臨床科室醫(yī)生、護(hù)士具有較好的溝通能力與親和力。一般應(yīng)由醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員與護(hù)理/或醫(yī)療組成員共同擔(dān)任。第五十一頁(yè)，共73頁(yè)。四、具體檢查內(nèi)容（1）現(xiàn)狀介紹，由分管醫(yī)院感染管理的院長(zhǎng)可以選擇在評(píng)審前三年中，以一個(gè)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)典型案例報(bào)告的展示形式，向評(píng)審組成員，解釋醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)院感染質(zhì)量管理模式，全面展示醫(yī)院使用的質(zhì)量改進(jìn)方法，在三年中是如何保持醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)改進(jìn)效果的。第五十二頁(yè)，共73頁(yè)。四、具體檢查內(nèi)容（2）通過(guò)檢查，系統(tǒng)追蹤回顧感染管理是否符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)要點(diǎn)”的要求，并根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定要素與方法確定被評(píng)審醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)容的等級(jí)。發(fā)現(xiàn)有關(guān)感染控制項(xiàng)目中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)及區(qū)域，及應(yīng)該采取的改進(jìn)措施和預(yù)期改進(jìn)的結(jié)果。第五十三頁(yè)，共73頁(yè)。五、檢查方法與流程（1）

可以從以下方面入手進(jìn)行檢查：外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制；血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制；多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制；血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)；傳染病的醫(yī)院感染管理；也可以從貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、已經(jīng)發(fā)布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等方面入手進(jìn)行檢查。設(shè)計(jì)檢查內(nèi)容均應(yīng)符合并基本覆蓋評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和方法的基本內(nèi)容。第五十四頁(yè)，共73頁(yè)。五、檢查方法與流程（2）

從檢查員確定的檢查內(nèi)容開(kāi)始感染控制系統(tǒng)的追蹤，根據(jù)需要檢查員可能需要轉(zhuǎn)到其它合適的區(qū)域繼續(xù)追蹤整個(gè)醫(yī)院的感染控制流程，在整個(gè)檢查期間涉及的所有部門(mén)檢查員可以觀察員工并與員工討論醫(yī)院感染控制的實(shí)踐，檢查員與負(fù)責(zé)感染控制項(xiàng)目的員工一起舉行一個(gè)簡(jiǎn)短的小組會(huì)議來(lái)結(jié)束活動(dòng)。通過(guò)討論和小組會(huì)議，指出亮點(diǎn)并確認(rèn)存在的潛在的感染控制風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，全面了解醫(yī)院在感染管理所處的水平。第五十五頁(yè)，共73頁(yè)。六、討論（1）

檢查員從感染控制項(xiàng)目追蹤活動(dòng)或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行檢查的經(jīng)歷、醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它感染控制相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)設(shè)定與醫(yī)院討論的案例情景。在設(shè)定的情景討論中要求與之有關(guān)的員工一起討論醫(yī)院感染控制項(xiàng)目，討論內(nèi)容包括但不限于以下幾方面：1.如何定義感染病人和醫(yī)院感染病人；2.感染病人如何被考慮為醫(yī)院感染控制項(xiàng)目的對(duì)象；3.沒(méi)有感染的病人又是如何被考慮為醫(yī)院感染控制項(xiàng)目的對(duì)象；4.以往和當(dāng)前的感染監(jiān)測(cè)活動(dòng)——為檢查前12個(gè)月或?qū)Πl(fā)現(xiàn)重要線索可追蹤更長(zhǎng)時(shí)間；5.如何分析感染控制數(shù)據(jù)，包括如何比較；6.感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告——醫(yī)務(wù)人員報(bào)告依從度、準(zhǔn)確性、頻度和報(bào)告對(duì)象；7.具體的預(yù)防和感染控制活動(dòng)（員工培訓(xùn)、病人/家屬/顧客/居民的教育、衛(wèi)生清潔程序、手衛(wèi)生、手術(shù)前預(yù)防抗菌藥物分級(jí)管理等）中的亮點(diǎn)和存在的問(wèn)題、潛在的風(fēng)險(xiǎn)；8.無(wú)論是已完成或還是正在改建中的建筑環(huán)境，是否考慮感染控制的需要；9.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果是否采取了感染控制行動(dòng)，是否取得預(yù)期效果，沒(méi)有取得預(yù)期效果的原因的是什么；*在討論過(guò)程中務(wù)必涉及醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。討論感染控制項(xiàng)目涉及的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和感染報(bào)告活動(dòng)，另外由檢查員設(shè)定情景進(jìn)行討論，同樣也鼓勵(lì)醫(yī)院展示突出不同方面的感染控制項(xiàng)目監(jiān)測(cè)案例進(jìn)行討論。第五十六頁(yè)，共73頁(yè)。六、討論（2）

檢查員可以進(jìn)行包括但不限于下列情景的案例討論：1.出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱的住院病人時(shí)感染控制活動(dòng)應(yīng)對(duì)；2.術(shù)后病人感染如何應(yīng)對(duì)；3.病人手術(shù)后被再次收住院如何應(yīng)對(duì)；4.如何在給病人開(kāi)具了新的抗菌藥（有相應(yīng)的藥敏培訓(xùn)、血培養(yǎng)或血的檢驗(yàn)結(jié)果、或其它用于給藥的實(shí)驗(yàn)室檢查更合適）；5.如何根據(jù)病人的感染性疾病診斷給予病人恰當(dāng)?shù)母綦x措施或預(yù)防措施。如：水痘、肺結(jié)核、流行性感冒嗜血桿菌感染、腦膜炎球菌感染、耐青霉素肺炎球菌感染性疾病、百日咳、支原體感染、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、MRSA、VRE、艱難梭菌感染、RSV、皮膚感染（膿皰病、虱子、疥瘡）等；6.有關(guān)緊急突發(fā)事件發(fā)生時(shí)（如不明原因肺炎、不明原因腹瀉、不明原因腦膜炎、不明原因手術(shù)部位感染、不明原因傳染病等）的感染控制活動(dòng)；7.對(duì)免疫抑制病人應(yīng)該采取的隔離或預(yù)防措施；8.新進(jìn)或大修壓力蒸汽滅菌器或其他滅菌裝置時(shí)的感染控制措施；9.清洗消毒滅菌出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的感染控制措施；10.活動(dòng)性肺結(jié)核病人入院。第五十七頁(yè)，共73頁(yè)。七、總結(jié)

檢查員和醫(yī)院陪同人員一起總結(jié)已確定的優(yōu)勢(shì)和感染控制項(xiàng)目中存在問(wèn)題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)檢查員可以提供感染控制中存在問(wèn)題的教育。通常情況下，感染控制系統(tǒng)追蹤部分都會(huì)安排在檢查安排表中，因?yàn)檫@部分檢查旨在審查醫(yī)院提供的所有感染控制服務(wù)，參加該系統(tǒng)追蹤的醫(yī)院?jiǎn)T工（陪同人員）應(yīng)該能與檢查員一起交流有關(guān)醫(yī)院提供的感染控制服務(wù)。第五十八頁(yè)，共73頁(yè)。八、關(guān)于感染控制數(shù)據(jù)問(wèn)題

雖然檢查時(shí)間較短，但感染控制問(wèn)題的討論必須考察以下幾方面情況：1.與醫(yī)院感染控制相關(guān)的數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)方法及可靠性；2.收集的數(shù)據(jù)類(lèi)型：感染相關(guān)數(shù)據(jù)是否被收集，醫(yī)院是否建立和實(shí)施監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動(dòng)；3.在監(jiān)測(cè)過(guò)程中使用標(biāo)準(zhǔn)化的定義；4.監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋和通報(bào)(包括對(duì)醫(yī)生、相關(guān)員工、領(lǐng)導(dǎo)、外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)傳播）；5.基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施；6.《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》“MQI.19.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”相關(guān)要求有關(guān)的監(jiān)測(cè)計(jì)劃；7.《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》第七章第六節(jié)中所列數(shù)據(jù)收集的醫(yī)院計(jì)劃。第五十九頁(yè)，共73頁(yè)。從開(kāi)具處方到用藥監(jiān) 測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤 ——高危藥物

人員訪談 ——制度與流程、管理、改 進(jìn)藥物管理追蹤

數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、

結(jié)論——A/B/C/D追蹤實(shí)例（B）藥物管理近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)

衛(wèi)生部醫(yī)管司第六十頁(yè)，共73頁(yè)。病房（B）?藥物儲(chǔ)存?發(fā)藥核對(duì)?藥物不良反應(yīng)?急救藥品可及性?退藥程序????醫(yī)囑顯示及傳遞超量警示系統(tǒng)藥物相互作用過(guò)敏史????用藥歷史清單用藥記錄藥物宣教知情同意電子病歷患者病歷護(hù)士 站?自備藥管理?用藥知識(shí)?與食物的相互作用?試驗(yàn)藥品

衛(wèi)生部醫(yī)管司第六十一頁(yè)，共73頁(yè)。藥房（B）?審方?病區(qū)備用藥?藥品召回?藥物不良反應(yīng)?標(biāo)識(shí)、登記?相似藥品?感控、防盜?特殊藥物?藥師資格?用藥目錄?庫(kù)存短缺/緊急用藥流程管理藥物儲(chǔ)存制劑配藥文件指導(dǎo)監(jiān)管?環(huán)境?流程?廢棄物/過(guò)期/ 污染藥品管制

衛(wèi)生部醫(yī)管司第六十二頁(yè)，共73頁(yè)。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（B）?藥劑、醫(yī)療、護(hù)理、 質(zhì)管、醫(yī)務(wù)、后勤 等相關(guān)人員?明確目標(biāo)?支持改進(jìn)?結(jié)果發(fā)布?制定流程審批監(jiān)控人員構(gòu)成組織改進(jìn)?用藥目錄?藥品使用?準(zhǔn)確性、及時(shí)性?轉(zhuǎn)運(yùn)安全性?不良反應(yīng)處理?新增