重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用

例1，23歲男性，發(fā)熱、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示雙側(cè)肺炎。青霉素+丁卡頭孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素頭孢他定+克林霉素亞胺培南美羅培南頭孢曲松+阿奇霉素克林霉素+丁卡莫西沙星9，其它...........第一頁，共54頁。例2，男性，70歲。反復(fù)咳嗽、咯黃痰20余年，加重伴發(fā)熱3天入院。有支擴(kuò)史20余年。生命體征正常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素頭孢西丁+阿奇霉素亞胺培南頭孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？第二頁，共54頁。主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷SCAP嚴(yán)重性評估（CURB-65）根據(jù)臨床情況推測可能的病原菌SCAP的綜合治療有關(guān)EBM證據(jù)和進(jìn)展第三頁，共54頁。肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，

并出現(xiàn)膿性痰，可伴胸痛。2.

肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。3.

發(fā)熱4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，

伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)（初步考慮肺炎的診斷）第四頁，共54頁?；颊?，男，55歲。發(fā)熱、咳嗽、氣促2周。3月前診斷為“糖尿病”。雙肺（-）。血WBC及分類正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日第五頁，共54頁。肺部影像學(xué)分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下幾類疾?。?/p>

感染性（I）腫瘤相關(guān)性（C）自身免疫相關(guān)性（A）血管性（V）外傷相關(guān)（T）先天性（Y）六大類（CAVITY）第六頁，共54頁。從影像學(xué)分析，首先考慮感染相關(guān)

符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱+呼吸道癥狀+影像學(xué)最可能的病原體是什么？第七頁，共54頁?？笻IV（+）初步診斷：肺結(jié)核，AIDS，糖尿病，PCP？第八頁，共54頁。肺炎的分類按照肺炎發(fā)生的地點(diǎn)分類（現(xiàn)已經(jīng)普遍采用）：

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）按照影像學(xué)特點(diǎn)分類

大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎按照病原學(xué)分類鏈球菌肺炎、G－

桿菌肺炎等第九頁，共54頁。重癥社區(qū)獲得性肺炎的病理生理特點(diǎn)SCAP是一個(gè)進(jìn)展性疾病，從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥.導(dǎo)致一系列感染相關(guān)的并進(jìn)行性發(fā)展的并發(fā)癥：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克和多器官功能障礙促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)、纖溶功能受損及DIC。第十頁，共54頁。SCAP臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)年齡>65歲，存在下列情形之一者，常提示重癥肺炎：

意識障礙

呼吸頻率>30次/min；PaO2<60mmHg、

PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；

血壓低于90/60mmHg

胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；

尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功衰第十一頁，共54頁。肺炎嚴(yán)重性評價(jià)

CURB-65

是常用的肺炎嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn).第十二頁，共54頁。CURB-65最常用意識改變（Confusion，C），血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），呼吸頻率>30次／分（Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲每符合一條為1分，總分從0分到5分。第十三頁，共54頁。CURB-65與30天死亡率的關(guān)系Multivariateanalysisof1068patients第十四頁，共54頁。CAP進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)（2007年IDSA/ATS指南）主要標(biāo)準(zhǔn)：

1，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2，感染性休克需要使用血管升壓藥物次要標(biāo)準(zhǔn)：

1.呼吸頻率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺葉浸潤，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白細(xì)胞減少：WBC<

4×109/L.

6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低體溫（核心溫度<36°C）。8.低血壓：收縮壓<90mmHg,或者需要積極液體復(fù)蘇。第十五頁，共54頁。SCAP細(xì)菌譜肺炎鏈球菌排在第一位流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌腸桿菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌等第十六頁，共54頁。老年人病原菌的特點(diǎn)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。年齡>65歲的老年患者，以及存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素者常易致嚴(yán)重感染和混合感染第十七頁，共54頁。提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎起病急驟出現(xiàn)膿毒性休克初始有上呼吸道疾病，隨后病情急性加重（表明病毒感染合并細(xì)菌超感染）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15,000或≤4000，桿狀比例升高密布的肺段或肺葉實(shí)變血清降鈣素原≥0.25ug/L第十八頁，共54頁。提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎無典型的細(xì)菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持續(xù)>5天，無急性加重?zé)o痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原≤0.1ug/L第十九頁，共54頁。提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎無提示細(xì)菌性肺炎的感染因素有疾病接觸史就診時(shí)有上呼吸道癥狀斑片狀肺部浸潤影白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原≤0.1ug/L第二十頁，共54頁。提示流感病毒性肺炎無典型細(xì)菌性肺炎的感染因素所居住的社區(qū)發(fā)現(xiàn)流感病例突然出現(xiàn)流感樣癥狀流感病毒檢測陽性第二十一頁，共54頁。舒普深+丁卡綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQ±RFP軍團(tuán)菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub,Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險(xiǎn)因素特定臨床情況下可能的病原菌第二十二頁，共54頁。CAP患者出現(xiàn)耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)評估近期住院，居住在護(hù)理院，血液透析和進(jìn)入ICUAliberti等認(rèn)為：

90天內(nèi)住院史、居住在護(hù)理院是耐藥細(xì)菌感染肺炎獨(dú)立的相關(guān)因素。第二十三頁，共54頁。-10家日本醫(yī)院進(jìn)行了前瞻性研究-已確定攜帶耐CAP治療藥物的微生物的患者（CAP-DRP）-發(fā)現(xiàn)HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的風(fēng)險(xiǎn)因素

CAP患者感染耐藥病原體的危險(xiǎn)因素第二十四頁，共54頁。SCAP的臨床管理策略膿毒癥拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP參考重癥膿毒血癥和感染性休克治療指南實(shí)施臨床管理第二十五頁，共54頁。肺部感染是膿毒癥最常見的來源第二十六頁，共54頁。臨床要點(diǎn)6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)

（1C）開始晶體復(fù)蘇和適當(dāng)使用白蛋白（1B）當(dāng)需要大量晶體來維持血壓時(shí)加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當(dāng)患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復(fù)蘇使用晶體液≥30ml/kg（1C）液體管理持續(xù)到血容量不足改善（1C）第二十七頁，共54頁。去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmHg（1B）需要其他藥物來維持血壓時(shí)使用腎上腺素（2B）多巴胺只用于絕對或者相對心動過緩患者，其余情況不建議使用多巴胺（2C）在出現(xiàn)心肌收縮功能下降時(shí)可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）足夠血容量和平均動脈壓時(shí)仍有持續(xù)的灌注不足,可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）去甲腎上腺素優(yōu)先于多巴胺第二十八頁，共54頁。氫化可的松的使用如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠維持血液動力學(xué)穩(wěn)定,避免靜脈使用皮質(zhì)醇。使用氫化可的松，應(yīng)200mg/天。低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展第二十九頁，共54頁。關(guān)于ARDS對ARDS，如果組織灌注達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)使用控制性液體復(fù)蘇（1C）如果無ARDS，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（1C）在嚴(yán)重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（2C）第三十頁，共54頁。一般支持治療控制血糖，連續(xù)兩次血糖≥10mmol/l

，使用胰島素，使目標(biāo)血糖在10mol/L以下。(1A)預(yù)防深靜脈血栓(1B)預(yù)防應(yīng)急性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血。（1B）在患者出現(xiàn)組織低灌注，急性出血時(shí)，需要輸血使HB維持在7-9g/dl第三十一頁，共54頁?？垢腥局委煹谌?，共54頁。重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療12定向窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時(shí)換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療包括治療適當(dāng)和治療充分兩個(gè)方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時(shí)可聯(lián)合治療第三十三頁，共54頁。SCAP抗感染治療必須區(qū)分有無綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素：

長期使用廣譜抗生素

結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、嚴(yán)重COPD）

反復(fù)急性加重的COPD

使用激素治療

營養(yǎng)不良

HIV和其它免疫抑制患者第三十四頁，共54頁。無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的SCAP無抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類類抗生素

（如頭孢曲松/噻肟+阿奇霉素）無抗銅綠假單胞菌的三代頭孢+左氧氟沙星單用莫西沙星危及生命的SCAP：亞胺培南+阿奇霉素（左氧）第三十五頁，共54頁。舒普深等+左氧氟沙星（環(huán)丙沙星）舒普深等+阿奇霉素（+）丁卡（妥布）危及生命的SCAP：美羅培南/亞胺培南+左氧有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的SCAP第三十六頁，共54頁。金黃色葡萄球菌引起的重癥肺炎肺部出現(xiàn)進(jìn)行性空洞和多器官功能衰竭，推薦聯(lián)合抗感染治療以覆蓋金葡抗生素：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等第三十七頁，共54頁。中國CAP指南推薦（2006）第三十八頁，共54頁。英國2009年成人CAP管理指南推薦意見第三十九頁，共54頁。關(guān)于碳青霉烯美羅培南亞胺培南第四十頁，共54頁。亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較第四十一頁，共54頁。亞胺培南與美羅培南的選擇亞胺培南與美羅培南抗菌譜相似抗G+球菌及不動桿菌宜選亞胺培南抗G-桿菌（尤其綠膿桿菌）宜選美羅培南抗厭氧菌二者活性相似。PK/PD特性亞胺培南略優(yōu)于美羅培南。第四十二頁，共54頁。藥效學(xué)比較:

亞胺培南與美羅培南

計(jì)算亞胺培南和美羅培南高于MIC（4g/mL和1g/mL）的時(shí)間百分比*用藥方案 時(shí)間百分比（T＞MIC）

4g/mL

1g/mL

亞胺培南500mgq6h 45%

78%美羅培南1gmq8h

46%

71%（舉例：綠膿桿菌肺炎球菌）MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39:185-201.第四十三頁，共54頁。碳青霉烯推薦用法美羅培南，q6-q8h，一次點(diǎn)滴達(dá)

3h亞胺培南，0.5-1.0，q6-q8h，一次點(diǎn)滴達(dá)

2h第四十四頁，共54頁。碳青霉烯臨床評價(jià)亞胺培南治療G-桿菌釋放內(nèi)毒素最低中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)在臨床觀察中二者并無明顯差異美羅培南批準(zhǔn)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床總體療效二藥基本相似，但有的觀察表明亞胺培南改善癥狀快，略優(yōu)于美羅培南第四十五頁，共54頁。對耐藥菌（院內(nèi)獲得性感染）研究顯示，亞胺培南大劑量(1g)給藥能獲得更高的血藥濃度和T>MIC時(shí)間；亞胺培南(1gq8h)治療MDR致病菌感染獲得40%T>MIC值的累積反應(yīng)率/目標(biāo)達(dá)成率均>90%，可作為MDR致病菌感染的給藥方案權(quán)威指南/專家共識均推薦大劑量亞胺培南治療MDR致病菌感染產(chǎn)ESBL腸桿菌：亞胺培南1gq8h銅綠假單胞菌：亞胺培南1gq6h-8h鮑曼不動桿菌：亞胺培南1gq6h-8h第四十六頁，共54頁?？共《局委?009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內(nèi)抗病毒治療減少機(jī)械通氣H1N1患者的死亡率神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎第四十七頁，共54頁。治療時(shí)間指南推薦抗感染治療為7-10天，但在金黃色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒細(xì)胞減少）中抗感染時(shí)間適當(dāng)延長（2C）。第四十八頁，共54頁。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在CAP中的價(jià)值用于CAP的目的是覆蓋不典型病原體

（但耐藥率逐漸升高，前景堪憂！）生物打孔作用，有利于其他抗生素進(jìn)入菌體內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)作用，可能對CAP有效。低劑量的大環(huán)內(nèi)酯類有抗炎