肝膿腫教學(xué)查房

細(xì)菌性肝膿腫

教學(xué)主持人：韓仰光（主任醫(yī)師）2015-06-30現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四病因及病理細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時(shí)可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四感染途徑膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動(dòng)脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開(kāi)放性損傷：細(xì)菌直接從傷口入侵其他：原因不明現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)起病急寒顫和高熱：最常見(jiàn)的早期癥狀。馳張熱，39－40℃，伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?，胸痛。全身表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒性反應(yīng)。體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性比例升高。肝功能輕度升高。血沉增快CRP（C反應(yīng)蛋白）升高?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四影像學(xué)檢查X-ray：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液。B超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時(shí)，需與肝癌鑒別。CT：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為；環(huán)月征；日暈征。MRI。肝動(dòng)脈造影?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四診斷

根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置、大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四鑒別診斷右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時(shí)尤重。X-RAY可見(jiàn)膈下液氣面。肝癌：病程較長(zhǎng)，肝呈進(jìn)行性腫大，堅(jiān)硬，表面高低不平，AFP（+）、BUS、CT實(shí)質(zhì)性占位。阿米巴性肝膿腫：現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四治療全身支持治療：給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。全身使用抗菌藥物。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個(gè)膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺。切口引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無(wú)效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。肝葉切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四教學(xué)病歷講解患者朱小冬，女，53歲，廚房打工人員，因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱20余天”于2015年6月2日收入我科?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有納差，進(jìn)食量較前減少，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯高于正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳），體溫較前下降，但仍波動(dòng)于38℃左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，收住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，期間查上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為肝膿腫，予“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”抗感染一周，并于2015-05-19日行B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦（特治星）敏感，術(shù)后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體溫逐漸降至正常；05-26因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調(diào)整，05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）抗感染，效果不佳，體溫最高達(dá)40.0℃，今為進(jìn)一步診療收入我科?；颊咴趦?nèi)分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白14.8%，診斷為2型糖尿病，予門冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后2小時(shí)14-18mmol/L?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四入院查體：體溫：38.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性。腸鳴音未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：（2015-05-14）肝膽胰脾彩超：右肝見(jiàn)一個(gè)類圓形混合回聲區(qū)，范圍約75*55mm，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)較多強(qiáng)回聲氣體反射。膽囊長(zhǎng)徑68mm，前后徑23mm；膽囊壁毛糙，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑約19mm，后伴聲影，結(jié)論：右肝混合回聲光團(tuán)，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結(jié)石。（2015-05-19）上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)（2015-05-22）引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、特治星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)呋喃妥因中介?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四該患者治療方案：經(jīng)驗(yàn)性予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復(fù)高熱，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果抗生素升級(jí)為碳青霉烯類如泰能。同時(shí)予在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有18頁(yè)\編輯于星期四布置作業(yè)：查找并閱讀近幾年關(guān)于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進(jìn)展研究文獻(xiàn)。如：[1]黃精(綜述),王洪林(審校).化膿性肝膿腫的病因及診治進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2014.09.055.[2]鐘華,馮華國(guó),馮毅等.肺炎克雷伯菌肝膿腫診治[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019.[3]馮巖.分析細(xì)菌性肝膿腫內(nèi)科診療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127.[4]張倓,吳鋼,蔡端等.穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2008.06.031.[5]馬杰,彭心宇,吳向未等.2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特征研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,(34):4093-4096.D