肩難產(chǎn)及臀位的應(yīng)急處理課件

年肩難產(chǎn)及臀位的應(yīng)急處理課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四綱要

肩難產(chǎn)定義1肩難產(chǎn)相關(guān)知識(shí)2HELPERR程序3臀位的定義4臀位接生的相關(guān)知識(shí)5總結(jié)6第一部分肩難產(chǎn)第二部分臀位接生現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四ALSO（產(chǎn)科高級(jí)生命支持教程）的肩難產(chǎn)定義

1998年Beall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出。

肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。第一部分肩難產(chǎn)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四高危因素—產(chǎn)前巨大胎兒GDM（妊娠糖尿?。┘韧屑珉y產(chǎn)史孕婦肥胖過期妊娠骨盆狹窄肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：體重2500－4000克：0.3－1％

體重4000－4500克：5－7％體重大于4500克：19%現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四高危因素—產(chǎn)時(shí)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)陰道器械助產(chǎn)急產(chǎn)大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因素的孕婦。肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四

母親：軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染母兒影響

胎兒：胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)新生兒：骨折、窒息、臂叢神經(jīng)麻痹、心理影響。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四如何避免產(chǎn)傷——出頭后等待1分鐘等待至少1分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)

禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩

禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率）

禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危險(xiǎn)的）重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四肩難產(chǎn)的識(shí)別胎兒顏面和下顎娩出困難頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰“龜縮征”常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn)娩頭時(shí)困難龜縮癥胎頭沒有自動(dòng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)肩沒有下降有宮縮的時(shí)候才會(huì)旋轉(zhuǎn)下降?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四肩難產(chǎn)的識(shí)別“龜縮征”胎兒臉紫紺，不是因?yàn)槿毖醵浅溲饹Q策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險(xiǎn)境?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四HELPERR程序步驟

H—

通知支持E—

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開L

—

屈曲雙腿P—

恥骨上加壓E

—進(jìn)入內(nèi)部操作

R—娩出后臂

R—

將孕婦轉(zhuǎn)成四足體位(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩徑改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置操作順序并不一定要按口訣次序有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以30～60秒為合適現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四H—CallforHelp尋求幫助清楚地陳述問題：直接說(shuō)“肩難產(chǎn)”增加援助人員：兒科，產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士叫孕婦停止用力---不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問題。記錄胎頭娩出時(shí)間現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四E—Evaluate評(píng)估評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開或擴(kuò)大切口評(píng)估膀胱是否充盈安排母親分娩體位(斷床接生)會(huì)陰切開不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時(shí)有足夠的空間。牢記：肩難產(chǎn)是骨問題。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四L（Legs）—屈曲大腿法使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直它可使胎兒的脊柱彎曲超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作即可解決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開后，50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出McRobert’sPosition現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四P—恥骨上加壓(RubinI)值得注意的是：在哪一側(cè)加壓？接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏

切記不可在宮底加壓（SuprapubicPressure）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四E（Enter）—進(jìn)入內(nèi)部操作Rubin-ⅡWoodsScrewReverseWoodsScrew現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四E—旋肩三步曲食指,中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上,再嘗試娩出胎兒保持以上手法,同時(shí)另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度,再嘗試娩出胎兒于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至180度.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四R(RemovethePosteriorArm)順著后臂往下達(dá)到肘部在肘部使手臂彎曲將前臂由胎兒胸前娩出現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四后臂娩出現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四正確進(jìn)入陰道的方法所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作開始---首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時(shí)應(yīng)停止恥骨上加壓）陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入陰道，然后通過整只手來(lái)內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。陰道后方套上一個(gè)很緊手鐲現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法陰道前方陰道側(cè)方現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四R(RollthePatient)—四足體位增大骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩“四足體床”位時(shí):

—產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm

—骨盆出口前后徑增加約20mm

—重力作用也有利于胎肩娩出

—該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力輕輕下拉,首先娩出后肩

—除了不作恥骨上加壓外，Gaskin法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四Gaskin法---四足體位現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四肩難產(chǎn)的評(píng)估最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四等待娩肩的原則至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩---所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來(lái)！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無(wú)效的。動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了！（出頭后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因?yàn)閺哪溉槲桂B(yǎng)方面來(lái)講吸球會(huì)有橡膠的味道?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四頭----肩的時(shí)間621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時(shí)間。（胎兒均正常娩出無(wú)產(chǎn)傷窒息）最短時(shí)間是5秒，最長(zhǎng)時(shí)間是480秒。平均時(shí)間----不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時(shí)間4分鐘是安全的時(shí)間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時(shí)間是安全的現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施不能進(jìn)行宮底加壓抱大腿是有效的會(huì)陰側(cè)切不是必要的如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。傳統(tǒng)的手法我們會(huì)應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)告，有高達(dá)83%的成功率?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四2014年5月助產(chǎn)年會(huì)指引

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四處理重點(diǎn)有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。但目前沒有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡(jiǎn)單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從這次序?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四

病歷記錄

重點(diǎn)記錄：胎頭娩出時(shí)間執(zhí)行操作手法的時(shí)間和順序身體娩出時(shí)間參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時(shí)間嬰兒的情況臍帶血pH胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四在演練中常見問題

錯(cuò)誤使用向下牽引力來(lái)協(xié)助分娩在宮底部施壓無(wú)法進(jìn)入陰道內(nèi)操作施行陰道內(nèi)操作時(shí)慌亂沒有清楚地陳述問題沒有呼叫新生兒科醫(yī)師

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四第二部分臀位接生臀位是異常胎位中最常見的一種，指孕婦在生產(chǎn)胎兒時(shí)胎兒的先露部為臀，對(duì)分娩較為不利，發(fā)生原因多與孕婦骨盆狹窄、產(chǎn)道腫瘤、腹壁松弛有關(guān)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的3%～4%。臀位包括足先露,雙足先露,單臀先露,全臀先露現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四1.剖宮產(chǎn):2.消失的分娩:臀位助產(chǎn)臀位牽引3.自然的臀位分娩-自然的奇跡現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四臀位分娩機(jī)制--宮縮作用下自然的旋轉(zhuǎn)過程不要牽拉!檢查胎臀是否下降(宮口是否開全)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四從胎足判斷胎方位現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四胎臀出現(xiàn),表示宮口開全現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四不要牽拉--會(huì)導(dǎo)致胎頭上舉現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四注意事項(xiàng)1.足先露----等待宮口開全(全臀先露,宮縮時(shí)感覺胎兒要娩出的力量大)堵力量適中,過大的力量可造成子宮破裂過早的牽拉:胎頭不能順利娩出,胎兒缺氧死亡現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四2.胎頭娩出牽引協(xié)助俯屈(從外面壓上頜骨)

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四并發(fā)癥子宮破裂----堵產(chǎn)傷----過早的牽拉現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期四總結(jié)不提倡預(yù)防性抱大腿法來(lái)減少肩難產(chǎn)。一個(gè)灰色的地帶：堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒：肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓，這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加了產(chǎn)傷的機(jī)會(huì)，有報(bào)道，應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率。晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)消失或者胎盤娩出）晚斷臍即胎兒娩出1-3分鐘臍帶搏動(dòng)消失。可以預(yù)防新生兒窒息、腦癱