《COPD的診斷與治療》

COPD的診斷與治療編輯ppt一、概述據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)（TheGlobalBurdenofDiseaseStudy）”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2°%。編輯ppt二、定義慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）COPD是一種以氣道和(或)肺實(shí)質(zhì)受累導(dǎo)致氣流阻塞為特征的慢性進(jìn)展性疾病，其癥狀和并發(fā)癥可包括氣促、運(yùn)動(dòng)耐力差、慢性(有痰或無(wú)痰)咳嗽、喘鳴、呼吸衰竭及肺心病。（2011美國(guó)新版穩(wěn)定型COPD診療指南）氣流阻塞定義為：使用支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值＜0.70。編輯ppt二、定義慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)方能診斷COPD。支氣管哮喘也是慢性氣道炎癥性疾病，多數(shù)患者氣流受限具有顯著的可逆性，但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一患者。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。編輯ppt三、發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與以下原因有關(guān)：1.吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反應(yīng)2.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著，少數(shù)病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數(shù)病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀；呼吸困難：這是慢阻肺最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的主要原因?；颊叱Ｃ枋鰹闅舛獭獯秃粑M(fèi)力等。早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短；咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰；喘息和胸悶：這不是慢阻肺的特異性癥狀，部分患者特別是重癥患者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力和肋間肌收縮有關(guān)。臨床上如果聽診未聞及哮鳴音，并不能排除慢阻肺的診斷，也不能由于存在上述癥狀而確定哮喘的診斷；其他癥狀：在慢阻肺的臨床過(guò)程中，特別是程度較重的患者可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時(shí)可咯血痰。編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：體征早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突?。﹨⒓雍粑\(yùn)動(dòng)，重癥患者可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可下肢水腫和肝臟增大；叩診：肺叩診可呈過(guò)度清音，肺過(guò)度充氣可使心濁音界縮小，肺肝界降低；聽診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞及干性啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：相關(guān)檢查肺功能檢查：

FEV1（第1秒用力呼氣容積）、FVC

（用力肺活量）

FEV1占預(yù)計(jì)值百分比---反映氣流阻塞嚴(yán)重程度的指標(biāo)

FEV1/FVC---敏感指標(biāo)

FEV1/FVC<70%這個(gè)固定比值可能導(dǎo)致某些健康老年人被診斷為輕度慢阻肺，也會(huì)對(duì)<45歲的成年人造成慢阻肺的診斷不足編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：相關(guān)檢查2.影像學(xué)：胸部X線：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線特征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。

編輯ppt編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：相關(guān)檢查胸部CT：一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢查有益，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性。編輯ppt四、臨床表現(xiàn)：相關(guān)檢查3.脈搏氧飽和度和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值%<40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)Spo2。如果Spo2<92%，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以了解是否存在呼吸衰竭。編輯ppt五、診斷及鑒別診斷診斷：出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有

COPD

危險(xiǎn)因素暴露史的患者均應(yīng)考慮，并行肺功能檢查。

編輯ppt疾病鑒別要點(diǎn)疾病鑒別要點(diǎn)

編輯ppt六、治療急性加重期（AECOPD）的治療患者呼吸道癥狀超過(guò)日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過(guò)程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD穩(wěn)定期的治療患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)

編輯pptAECOPD的治療1.控制性氧療：

達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或

SaO2>90%），吸入氧濃度不宜過(guò)高（28~30%）

編輯pptAECOPD的治療2.藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：在氧流量6~8L/min的條件下給予霧化吸入

短效β2

受體激動(dòng)劑+短效抗膽堿能藥物+靜脈甲基黃嘌呤類藥物（首選）（單藥不顯著加用）（短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好）糖皮質(zhì)激素：在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間

口服潑尼松30~40mg/d療程10~14d--------推薦使用霧化吸入布地奈德混懸液

1~2mgtid--------------替代口服激素

*霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)編輯pptAECOPD的治療抗菌藥物:

推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征：

a.在AECOPD時(shí)，出現(xiàn)以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；

b.患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；

c.嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

*3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。輔助治療：

維持體液平衡；抗凝劑；保護(hù)胃黏膜；治療合并癥；防治并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)支持

編輯pptAECOPD的治療機(jī)械通氣：糾正低氧血癥、治療呼酸、緩解呼吸窘迫、糾正呼吸肌群的疲勞、降低全身或心肌的氧耗量

編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療1.管理與教育：

戒煙、減少空氣污染及有毒氣體吸入、了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)2.家庭氧療：在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征：

PaO2≥55mmHg或SaO2≥88%，有或無(wú)高碳酸血癥；PaO2為55~60mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥②長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0~2.0L/min，每日吸氧持續(xù)時(shí)間>15小時(shí)

編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療3.藥物治療：①支氣管擴(kuò)張劑：

首選吸入劑，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力

a)β受體激動(dòng)劑：推薦長(zhǎng)效制劑沙美特羅、茚達(dá)特羅等

b)抗膽堿藥：甘羅溴銨、噻托溴銨、蕪地溴銨

c)茶堿類：緩釋劑控釋劑型編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療②激素：

a)對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)，并不能阻止FEV1的降低趨勢(shì)

b）吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療

*長(zhǎng)期吸入激素并不能明顯延緩肺功能的進(jìn)行性下降

*吸入激素的副作用：口腔霉菌感染、腎上腺抑制、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療③磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑

羅氟司特

a)主要作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥

b)對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于

GOLD3、4期的患者，聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素/吸入支氣管擴(kuò)張劑可以減少急性發(fā)作次數(shù)

c)目前尚未見關(guān)于羅氟司特和吸入激素的對(duì)照或聯(lián)合治療研究

編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療④其他藥物

a)祛痰藥/黏液溶解劑:氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦

b)免疫調(diào)節(jié)劑：不推薦作為常規(guī)使用

c)疫苗：流感減毒活疫苗

d)中醫(yī)治療編輯ppt編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療慢阻肺穩(wěn)定期起始藥物治療推薦方案（2015GOLD）ICS:吸入激素SAMA:短效抗膽堿藥SABA：短效β2受體激動(dòng)劑LAMA:長(zhǎng)效抗膽堿藥LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑PDE-4:磷酸二酯酶4抑制劑編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療COPD患者綜合評(píng)估：分四組

編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)：上一年發(fā)生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大癥狀評(píng)估：

改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）:0~4級(jí)慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）：0~40分

編輯pptCOPD穩(wěn)定期的治療肺功能評(píng)估：