零星基建和維修項(xiàng)目采購(gòu)流程及相關(guān)表格

#/25三、資格審查時(shí)間及地點(diǎn)審查時(shí)間：XXX年XX月XX日至XX月XX日，每個(gè)工作日上午時(shí)，下午時(shí)。審查地點(diǎn)：赤峰學(xué)院XX樓X樓XXX室四、聯(lián)系方式資格審查：XXX聯(lián)系電話：XXX采購(gòu)單位名稱：赤峰學(xué)院郵政編碼：XXX年XX月XX日詢價(jià)通知書采購(gòu)項(xiàng)目：XXX采購(gòu)人：赤峰學(xué)院X義X年義月第一章詢價(jià)邀請(qǐng)函…第二章項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范與采購(gòu)要求第三章詢價(jià)活動(dòng)程序……………第四章供應(yīng)商須知………………第五章合同樣本…第六章附件………………第一章詢價(jià)邀請(qǐng)函公司：赤峰學(xué)院擬采用詢價(jià)采購(gòu)方式采購(gòu)XXX,本項(xiàng)目詢價(jià)小組從符合相應(yīng)資格條件的供應(yīng)商名單中確定貴公司參加詢價(jià)，現(xiàn)將本次詢價(jià)要求通知如下：一、采購(gòu)項(xiàng)目名稱：XXXXX二、采購(gòu)預(yù)算：￥：XXXX元三、供應(yīng)商資格條件.符合《部門采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定的條件。.資格審查合格、制作響應(yīng)文件。四、獲取詢價(jià)通知書供應(yīng)商可以從赤峰學(xué)院網(wǎng)()通知通告欄目下載詢價(jià)通知書,我單位不再發(fā)放紙制詢價(jià)通知書。五、遞交響應(yīng)文件截止時(shí)間及地點(diǎn)遞交響應(yīng)文件截止時(shí)間：XXX年乂月乂日上午點(diǎn)整。遞交響應(yīng)文件地點(diǎn)：赤峰學(xué)院XX樓X樓會(huì)議室。六、聯(lián)系方式采購(gòu)單位名稱：赤峰學(xué)院地址：赤峰市紅山區(qū)聯(lián)系人：XX聯(lián)系電話：XXXXX年乂月乂日

第二章項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范與采購(gòu)要求、采購(gòu)清單及技術(shù)要求序名稱規(guī)格及技術(shù)要求單價(jià)數(shù)量金額合計(jì)二、質(zhì)保要求：質(zhì)保期X年，質(zhì)保期內(nèi)提供全免費(fèi)保修、維護(hù)。三、交貨期限：合同簽訂之日起乂日歷日內(nèi)竣工（維修完畢）。四、付款方式：驗(yàn)收合格后，憑《驗(yàn)收書》支付合同總價(jià)款的。最終結(jié)算價(jià)以財(cái)政結(jié)算評(píng)審結(jié)果或?qū)W校紀(jì)委審計(jì)結(jié)果為準(zhǔn)。第三章詢價(jià)活動(dòng)程序.組成詢價(jià)小組由采購(gòu)人三名代表組成三人制詢價(jià)小組。.制定詢價(jià)通知書根據(jù)采購(gòu)人提出的采購(gòu)要求及部門采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，由詢價(jià)小組制定本次部門采購(gòu)項(xiàng)目詢價(jià)通知書。.確定參加詢價(jià)供應(yīng)商本次采購(gòu)確定參加詢價(jià)供應(yīng)商為發(fā)布公告方式。.發(fā)出詢價(jià)通知書供應(yīng)商可以從赤峰學(xué)院網(wǎng)()通知通告欄目下載詢價(jià)通知書,我單位不再發(fā)放紙制詢價(jià)通知書。.澄清或修改提交響應(yīng)文件截止之日前，采購(gòu)人或者詢價(jià)小組可以對(duì)已發(fā)出的詢價(jià)通知書進(jìn)行必要的澄清或者修改，澄清或者修改的內(nèi)容作為詢價(jià)通知書的組成部分。澄清或者修改的內(nèi)容可能影響響應(yīng)文件編制的，采購(gòu)人或者詢價(jià)小組應(yīng)當(dāng)在提交首次響應(yīng)文件截止之日個(gè)工作日前，以書面形式通知所有接收詢價(jià)通知書的供應(yīng)商，不足個(gè)工作日的，應(yīng)當(dāng)順延提交首次響應(yīng)文件截止之日。.遞交響應(yīng)文件供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)在詢價(jià)通知書要求的截止時(shí)間前，將響應(yīng)文件密封送達(dá)指定地點(diǎn)。在截止時(shí)間后送達(dá)的響應(yīng)文件為無效文件，詢價(jià)小組拒收。供應(yīng)商在提交詢價(jià)響應(yīng)文件截止時(shí)間前，可以對(duì)所提交的響應(yīng)文件進(jìn)行補(bǔ)充、修改或者撤回，并書面通知采購(gòu)人。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容作為響應(yīng)文件的組成部分。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容與響應(yīng)文件不一致的，以補(bǔ)充、修改的內(nèi)容為準(zhǔn)。.組織詢價(jià)詢價(jià)小組在采購(gòu)人或其委托人主持下進(jìn)行詢價(jià)。（）詢價(jià)小組在詢價(jià)過程中，不得改變?cè)儍r(jià)通知書所確定的技術(shù)和服務(wù)等要求、評(píng)審程序、評(píng)定成交的標(biāo)準(zhǔn)和合同文本等事項(xiàng)。（）在詢價(jià)過程中符合競(jìng)爭(zhēng)要求的供應(yīng)商或者報(bào)價(jià)未超過采購(gòu)預(yù)算的供應(yīng)商不足家的，詢價(jià)小組應(yīng)當(dāng)終止詢價(jià)采購(gòu)活動(dòng)。（）詢價(jià)小組從質(zhì)量和服務(wù)均能滿足詢價(jià)通知書實(shí)質(zhì)性響應(yīng)要求的供應(yīng)商中，按照?qǐng)?bào)價(jià)由低到高的順序提出名以上成交候選人，并編寫評(píng)審報(bào)告。.確定成交供應(yīng)商采購(gòu)人根據(jù)詢價(jià)小組評(píng)審排序排名第一的成交候選人為成交供應(yīng)商。成交供應(yīng)商拒絕與采購(gòu)人簽訂合同的，采購(gòu)人可以按照評(píng)審報(bào)告推薦的成交候選人名單排序，確定下一候選人為成交供應(yīng)商，也可以重新開展部門采購(gòu)活動(dòng)。.公告成交結(jié)果赤峰學(xué)院根據(jù)采購(gòu)人最終確定的成交供應(yīng)商名單，2個(gè)工作日內(nèi)在赤峰學(xué)院網(wǎng)（）上發(fā)布成交公告。（五）詢價(jià)小組成員名單。采用書面推薦供應(yīng)商參加采購(gòu)活動(dòng)的，同時(shí)公告采購(gòu)人和評(píng)審專家的推薦意見。采購(gòu)人在發(fā)布成交公告的同時(shí)向成交供應(yīng)商發(fā)出成交通知書，成交通知書是合同的組成部分,對(duì)成交供應(yīng)商和采購(gòu)人具有同等法律效力。成交通知書發(fā)出后，采購(gòu)人改變成交結(jié)果，或者成交供應(yīng)商放棄成交，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。.簽訂部門采購(gòu)合同采購(gòu)人與成交供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)在成交通知書發(fā)出之日起日內(nèi)，按照詢價(jià)通知書確定的合同樣本以及采購(gòu)標(biāo)的、品牌規(guī)格型號(hào)、采購(gòu)金額、采購(gòu)數(shù)量、技術(shù)和服務(wù)要求等事項(xiàng)簽訂部門采購(gòu)合同。采購(gòu)人不得向成交供應(yīng)商提出超出詢價(jià)通知書以外的任何要求作為簽訂合同的條件，不得與成交供應(yīng)商訂立背離詢價(jià)通知書確定的合同樣本以及采購(gòu)標(biāo)的、品牌規(guī)格型號(hào)、采購(gòu)金額、采購(gòu)數(shù)量、技術(shù)和服務(wù)要求等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的協(xié)議。第四章供應(yīng)商須知.適用范圍此次組織的部門采購(gòu)活動(dòng)，其全部資金已經(jīng)獲得了赤峰學(xué)院的批準(zhǔn)，并計(jì)劃將這部分資金用于支付此次實(shí)行詢價(jià)采購(gòu)所簽訂的部門采購(gòu)合同。.聯(lián)合體本次采購(gòu)項(xiàng)目不接受聯(lián)合體詢價(jià)。.詢價(jià)、履約保證金本次詢價(jià)不收取詢價(jià)、履約保證金。.詢價(jià)費(fèi)用赤峰學(xué)院不收取詢價(jià)通知書和成交服務(wù)費(fèi)，但是供應(yīng)商自行承擔(dān)參加詢價(jià)有關(guān)的其他費(fèi)用。.響應(yīng)文件組成為了方便評(píng)標(biāo)，響應(yīng)文件中的各項(xiàng)內(nèi)容必須按照下列規(guī)定格式要求制作。加“★”部分要求供應(yīng)商的報(bào)名時(shí)應(yīng)當(dāng)提供資料原件（或公證部門出具的公證書）。資格部分（）★授權(quán)委托書（格式見附件）；（）★三證合一營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本）；（）參加政府采購(gòu)活動(dòng)前年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄的書面聲明；（）……技術(shù)、服務(wù)、報(bào)價(jià)部分（）赤峰學(xué)院XXXX詢價(jià)報(bào)價(jià)表；（）投標(biāo)XXXX詳細(xì)技術(shù)參數(shù)描述或說明書，或產(chǎn)品彩頁(yè)等技術(shù)佐證文件；（）質(zhì)保期、交貨期及付款方式承諾等；（）供應(yīng)商認(rèn)為的對(duì)本次詢價(jià)有利的其他技術(shù)或服務(wù)資料。.詢價(jià)內(nèi)容說明獲取詢價(jià)通知書的供應(yīng)商應(yīng)認(rèn)真閱讀詢價(jià)通知書的所有內(nèi)容，按照“響應(yīng)文件組成”規(guī)定的內(nèi)容編制完整的響應(yīng)文件。上述資料應(yīng)當(dāng)按照“響應(yīng)文件組成”要求的順序全部裝訂在響應(yīng)文件里，其中加“★”號(hào)內(nèi)容為在遞交響應(yīng)文件的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)再單獨(dú)提供資料原件。如果原件與響應(yīng)文件里的內(nèi)容不對(duì)應(yīng)，不對(duì)應(yīng)的部分按無效原件處理，且這部分內(nèi)容不允許在詢價(jià)后補(bǔ)正。供應(yīng)商必須保證響應(yīng)文件所提供的全部資料和內(nèi)容真實(shí)可靠，并接受采購(gòu)人或有關(guān)部門對(duì)其中任何資料、任何內(nèi)容進(jìn)一步審查，如果發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商提供虛假資料或不實(shí)質(zhì)性響應(yīng)詢價(jià)通知書內(nèi)容，報(bào)財(cái)政部門進(jìn)行處理。.詢價(jià)報(bào)價(jià)詢價(jià)報(bào)價(jià)須以人民幣報(bào)價(jià)。詢價(jià)報(bào)價(jià)包括XXX生產(chǎn)制造費(fèi)、裝卸費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、安裝調(diào)試費(fèi)、利潤(rùn)、稅金、詢價(jià)通知書和合同包含的所有風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任等各項(xiàng)應(yīng)有費(fèi)用。參加詢價(jià)采購(gòu)活動(dòng)的供應(yīng)商，應(yīng)當(dāng)按照詢價(jià)通知書的規(guī)定一次報(bào)出不得更改的價(jià)格，詢價(jià)小組不接受任何選擇報(bào)價(jià)。鼓勵(lì)供應(yīng)商不低于成本價(jià)的合理報(bào)價(jià)。確定成交供應(yīng)商后，其最后報(bào)價(jià)總額即作為與采購(gòu)人簽訂部門采購(gòu)合同的總價(jià)。.響應(yīng)文件裝訂響應(yīng)文件按著“響應(yīng)文件組成”的順序統(tǒng)一編目、編碼，裝訂成一式三份（紙），響應(yīng)文件所有頁(yè)面必須加蓋供應(yīng)商公章。供應(yīng)商愿意提供與本次詢價(jià)有關(guān)的其他資料，可視各自的情況自行編制，規(guī)格幅面應(yīng)與其他詢價(jià)資料一致，附于響應(yīng)文件之后，與其他詢價(jià)資料頁(yè)碼統(tǒng)一編目、編碼裝訂。.響應(yīng)文件遞交供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)在詢價(jià)通知書要求的截止時(shí)間前，將響應(yīng)文件密封、蓋章送達(dá)指定地點(diǎn)。在截止時(shí)間后送達(dá)的響應(yīng)文件為無效文件，詢價(jià)小組拒收。.響應(yīng)文件審查和澄清詢價(jià)小組在對(duì)響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查時(shí)，可以要求供應(yīng)商對(duì)響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致或者有明顯文字和計(jì)算錯(cuò)誤的內(nèi)容等作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。詢價(jià)小組要求供應(yīng)商澄清、說明或者更正響應(yīng)文件應(yīng)當(dāng)以書面形式作出。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)當(dāng)由法定代表人或其授權(quán)代表簽字或者加蓋公章。由授權(quán)代表簽字的，應(yīng)當(dāng)附授權(quán)委托書。供應(yīng)商為自然人的，應(yīng)當(dāng)由本人簽字并附身份證明。.無效投標(biāo)情況供應(yīng)商資格無效或供應(yīng)商遞交的響應(yīng)文件未完全響應(yīng)主要商務(wù)條款的，如交貨時(shí)間、質(zhì)保期和付款方式等；供應(yīng)商遞交的響應(yīng)文件未按照詢價(jià)通知書要求密封、加蓋公章的；供應(yīng)商遞交的響應(yīng)文件未提供所投貨物的產(chǎn)品品牌、型號(hào)和具體參數(shù)，或提供的主要產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)項(xiàng)有負(fù)偏離的，或直接復(fù)制招標(biāo)文件要求的參數(shù)又沒有提供證明材料或與證明材料不符的；投標(biāo)總價(jià)超過采購(gòu)預(yù)算的；供應(yīng)商遞交的響應(yīng)文件不足一式三份（紙）的；單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系供應(yīng)商，參加同一項(xiàng)下的部門采購(gòu)活動(dòng)的。為采購(gòu)項(xiàng)目提供整體設(shè)計(jì)、規(guī)范編制或者項(xiàng)目管理、監(jiān)理、檢測(cè)等服務(wù)的供應(yīng)商，再參加該采購(gòu)項(xiàng)目的其他采購(gòu)活動(dòng)。不符合法律、法規(guī)和詢價(jià)通知書規(guī)定的其他實(shí)質(zhì)性要求的。.質(zhì)疑供應(yīng)商認(rèn)為談判文件、采購(gòu)過程和成交結(jié)果使自己的權(quán)益受到損害的，可以在知道或者應(yīng)知其權(quán)益受到損害之日起七個(gè)工作日內(nèi)，以書面形式向采購(gòu)人提出質(zhì)疑。質(zhì)疑采用實(shí)名制，為了使提出的質(zhì)疑事項(xiàng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)得到有效答復(fù)、處理，遞交的質(zhì)疑函務(wù)必提供以下信息和內(nèi)容，且質(zhì)疑人必須為本次采購(gòu)活動(dòng)當(dāng)事人。否則，被視為無效質(zhì)疑。（）質(zhì)疑人的單位名稱或姓名、詳細(xì)地址、聯(lián)系人及電話、身份證、授權(quán)委托書、質(zhì)疑人法人印章、法定代表人簽字并蓋單位公章及提出質(zhì)疑的準(zhǔn)確時(shí)間；

（）被質(zhì)疑人的單位名稱或姓名等；（）質(zhì)疑的具體事項(xiàng)及合法有效證明材料；質(zhì)疑人是法定代表人的需持法定代表人證明及身份證原件；是代理人的需持授權(quán)委托書和身份證原件及質(zhì)疑材料當(dāng)面遞交采購(gòu)人（郵寄件、傳真件、電子郵件不予受理）。采購(gòu)人在收到供應(yīng)商的書面質(zhì)疑后七個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)質(zhì)疑內(nèi)容做出答復(fù)，但答復(fù)的內(nèi)容不得涉及商業(yè)秘密。有下列情況之一的質(zhì)疑不予受理：（）非投標(biāo)人提出的質(zhì)疑；（）對(duì)中標(biāo)結(jié)果沒有實(shí)質(zhì)性影響的質(zhì)疑；（）無質(zhì)疑函件或質(zhì)疑函件缺少質(zhì)疑人法人印章、投標(biāo)人法定代表人簽字、有效授權(quán)書和聯(lián)系方式之一的質(zhì)疑；（）沒提供有效證明材料，提供的證明材料不真實(shí)或來源不合法的質(zhì)疑；（）未按規(guī)定時(shí)間或超過公示期提出的質(zhì)疑。對(duì)捏造事實(shí)，提供虛假材料或者以非法手段取得證明材料進(jìn)行惡意質(zhì)疑的，一經(jīng)查實(shí)，將上報(bào)財(cái)政部門列入黑名單，并依法給以相應(yīng)處罰。第五章合同樣本（按最后確定的詢價(jià)內(nèi)容執(zhí)行）采購(gòu)人：赤峰學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱甲方）成交人：采購(gòu)人：赤峰學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱甲方）成交人：（以下簡(jiǎn)稱乙方）乙方在甲方組織的XXX詢價(jià)中成交，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)本次詢價(jià)的內(nèi)容及乙方的承諾，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下條款，簽訂本合同，以便共同遵守。一、定義.“合同”系指甲乙雙方簽署的、合同格式中載明的甲乙雙方所達(dá)成的協(xié)議，包括所有的附件、附錄和構(gòu)成合同的所有文件；.“合同價(jià)”系指根據(jù)合同規(guī)定，乙方在完全履行合同義務(wù)后甲方應(yīng)付給的價(jià)格；.“工程”系指乙方根據(jù)合同規(guī)定須向甲方提供的一切貨物、機(jī)械、儀表、備件、工具、手冊(cè)和維修基建相關(guān)技術(shù)資料及其他材料；.“服務(wù)”系指根據(jù)合同規(guī)定乙方承擔(dān)與供貨有關(guān)的輔助服務(wù)，如運(yùn)輸、保險(xiǎn)以及其它的服務(wù)，如安裝、調(diào)試、提供技術(shù)援助、培訓(xùn)和其他類似的義務(wù)；二、合同工程的名稱及技術(shù)要求：見詢價(jià)通知書三、合同金額及付款方式：.合同貨款總額： 元整，￥: 元.付款方式：驗(yàn)收合格后，憑《驗(yàn)收書》支付合同總價(jià)款的。最終結(jié)算價(jià)以財(cái)政結(jié)算評(píng)審結(jié)果或?qū)W校紀(jì)委審計(jì)結(jié)果為準(zhǔn)。四、交貨方式：.交貨期限：合同簽訂之日起乂日歷日內(nèi)交竣工（維修完畢）。.交貨地點(diǎn)：赤峰學(xué)院指定地點(diǎn)。五、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收：.乙方應(yīng)保證維修或基建項(xiàng)目完全符合合同規(guī)定的質(zhì)量、規(guī)格和性能的要求。.乙方承諾提供給甲方的XXX的技術(shù)規(guī)范應(yīng)與合同清單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)定”相一致。.甲方對(duì)合同中XXX的數(shù)量、質(zhì)量等進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)應(yīng)依據(jù)本合同中的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。.若檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)XXX數(shù)量、質(zhì)量不符等，甲方不予驗(yàn)收；相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。.XXX交貨驗(yàn)收合格，雙方簽署《驗(yàn)收書》。.本合同XXX質(zhì)保期按生產(chǎn)廠家承諾執(zhí)行，質(zhì)保期內(nèi)提供全免費(fèi)保修、維護(hù)。.由于非甲方原因造成XXX不能正常使用，乙方負(fù)責(zé)甲方的相關(guān)損失。六、違約責(zé)任.如果乙方未按照合同規(guī)定的要求交付家具用具時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，甲方有權(quán)終止合同，乙方向甲方支付合同總金額的百分之十的違約金。.延期付款的違約責(zé)任如甲方未按照合同約定時(shí)間或金額支付合同價(jià)款，每逾期一日，甲方應(yīng)按照逾期未支付金額的銀行同期貸款利率的兩倍計(jì)算，向乙方支付逾期付款違約金，但不超過合同總金額的百分之十。七、不可抗力.不可抗力指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。.因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。.一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知對(duì)方，以減輕可能給對(duì)方造成的損失，并應(yīng)當(dāng)在合理期限內(nèi)提供證明。八、爭(zhēng)議解決.履行合同過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；經(jīng)協(xié)商不能達(dá)成協(xié)議時(shí)，則雙方同意在甲方住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。.在訴訟期間，除了必須在訴訟過程中進(jìn)行解決的那部分問題以外，合同其余部分應(yīng)繼續(xù)履行。九、合同補(bǔ)充、修改或變更.雙方協(xié)商一致，可以依法對(duì)本合同進(jìn)行補(bǔ)充、修改或變更。.對(duì)本合同的任何補(bǔ)充、修改或變更必須以書面形式進(jìn)行。.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議以及修改或變更的條款與本合同具有同等法律效力。十、合同的生效合同簽署的所有內(nèi)容必須符合本次采購(gòu)項(xiàng)目最終成交結(jié)果，甲、乙雙方協(xié)商一致簽字蓋章后生效。十一、其它約定事項(xiàng).本合同涉及的詢價(jià)通知書、乙方的響應(yīng)文件和附件均為本合同不可分割的組成部分，具有相同的法律效力，甲乙雙方各執(zhí)一份，并送赤峰學(xué)院一份備案。.一方當(dāng)事人未經(jīng)另一方書面同意，不得將其在合同下的權(quán)利和義務(wù)全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三人。甲方：赤峰學(xué)院（蓋章）法定代表人：（簽字）委托代理人：（簽字）聯(lián)系電話： 單位地址：年月日乙