營養(yǎng)支持實(shí)踐中的幾個(gè)問題3

營養(yǎng)支持實(shí)踐中的幾個(gè)問題瑞安市人民醫(yī)院營養(yǎng)門診戴福仁副主任醫(yī)師2013.3.26泰順醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是1頁\一共有103頁\編輯于星期二疾病不同，卻遇到同樣問題？營養(yǎng)不良！現(xiàn)在是2頁\一共有103頁\編輯于星期二營養(yǎng)支持途徑

腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)經(jīng)胃腸道途徑溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是3頁\一共有103頁\編輯于星期二1.腸內(nèi)好or腸外營養(yǎng)好比較?1.EN更符合生理營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理要求，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。2.維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能維護(hù)結(jié)構(gòu)：維持腸道四大屏障（機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障）的功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.提供營養(yǎng)物質(zhì)更有效、更全面均衡在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN病人體質(zhì)的增長和氮潴留均優(yōu)于PN。4.技術(shù)操作與監(jiān)測更簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是4頁\一共有103頁\編輯于星期二臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)VS

腸內(nèi)營養(yǎng)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是5頁\一共有103頁\編輯于星期二腸道安全使用，首選腸內(nèi)營養(yǎng)20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是6頁\一共有103頁\編輯于星期二

對于大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,圍手術(shù)期接受單純的糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。（A)

此類患者采用腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。2.大手術(shù)后一定要腸外營養(yǎng)嗎？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是7頁\一共有103頁\編輯于星期二患者是否使用PN的決定性因素是

有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),

這就需要用到營養(yǎng)評定的方法。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是8頁\一共有103頁\編輯于星期二營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是9頁\一共有103頁\編輯于星期二營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是10頁\一共有103頁\編輯于星期二住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是11頁\一共有103頁\編輯于星期二專用營養(yǎng)支持(SNS)應(yīng)用流程圖營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查胃腸功能有EN胃腸功能特殊配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素受限正常部分PN補(bǔ)充過渡至EN營養(yǎng)素耐受適時(shí)過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)適時(shí)過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng)無PN短期外周PN胃腸功能恢復(fù)中心PN長期或液體限制無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是12頁\一共有103頁\編輯于星期二3.危重患者何時(shí)開始腸外營養(yǎng)？當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)

早期腸外營養(yǎng)（歐洲指南）

OR

晚期腸外營養(yǎng)（美國指南）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是13頁\一共有103頁\編輯于星期二溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是14頁\一共有103頁\編輯于星期二溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是15頁\一共有103頁\編輯于星期二4.禁食越久，給的越多嗎溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是16頁\一共有103頁\編輯于星期二再喂養(yǎng)綜合征定義：是指經(jīng)過一段時(shí)間的營養(yǎng)不良或饑餓病人接受營養(yǎng)治療（無論腸內(nèi)、腸外或者口服）后出現(xiàn)的致命性的水、電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常及硫胺素的缺乏，標(biāo)志性的生化變化是低磷血癥。機(jī)制：饑餓狀態(tài)下體內(nèi)鉀、鎂、磷儲備減少。再喂養(yǎng)時(shí)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝增加，這個(gè)過程需要磷、鎂、硫胺素等參與，導(dǎo)致磷、鎂等大量的消耗。此外，再喂養(yǎng)時(shí)內(nèi)分泌和代謝發(fā)生改變，胰島素分泌增加，導(dǎo)致鉀、鎂、磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，血漿鉀、鎂、磷明顯降低，出現(xiàn)急性左心衰、心律失常、心跳停止、聲嘶、嗆咳、肌力下等臨床表現(xiàn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是17頁\一共有103頁\編輯于星期二RFS的危險(xiǎn)因素厭食，酗酒腫瘤病人，術(shù)后，老年人難以控制的糖尿病慢性營養(yǎng)不良，消瘦大于7天沒有進(jìn)食，低熱量飲食高度應(yīng)激狀態(tài)吸收不良綜合征（炎癥性腸病，慢性胰腺炎，短腸綜合征）長期使用制酸劑，長期使用利尿劑溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是18頁\一共有103頁\編輯于星期二有高發(fā)RFS風(fēng)險(xiǎn)的病人有下列1~2項(xiàng)1、體重指數(shù)<162、過去的3~6個(gè)月體重丟失>15%3、很少或沒有營養(yǎng)攝入>10天4、在進(jìn)食前給予很少的磷、鎂、鉀離子有下列2項(xiàng)以上的1、體重指數(shù)<18.52、過去的3~6月體重丟失>10%3、濫用酒精和藥物，包括胰島素、制酸劑、利尿劑、化療藥等溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是19頁\一共有103頁\編輯于星期二如何預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥預(yù)防RFS關(guān)鍵是識別高危病人。開始喂養(yǎng)之前要評估病人的營養(yǎng)狀況、近期體重變化、是否酗酒、調(diào)查社會心理問題、監(jiān)測電解質(zhì)（磷、鎂、鉀、鈉）和血糖，并予以糾正。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是20頁\一共有103頁\編輯于星期二NICE指南2006英國進(jìn)食很少或者幾乎沒有進(jìn)食超過5天的病人再次喂養(yǎng)時(shí)，喂養(yǎng)量不超過能量需求的50%，如果沒有RFS出現(xiàn)，再增加喂養(yǎng)量有發(fā)展為RFS風(fēng)險(xiǎn)的病人，開始喂養(yǎng)時(shí)速度要慢，最大速度不超過10Kcal/Kg/24h，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人（體重指數(shù)<14或有2周以上進(jìn)食減少）最大速度不超過5Kcal/Kg/24h,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測心功能，4~7天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。每個(gè)病人要視具體情況而定，采取個(gè)體化治療。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是21頁\一共有103頁\編輯于星期二溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是22頁\一共有103頁\編輯于星期二5.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是多了還是少？腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP)百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-DM)康全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T)瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)瑞代……個(gè)性化配制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是23頁\一共有103頁\編輯于星期二目前產(chǎn)品單一所有的病人，都用一種營養(yǎng)制劑一種制劑，從住院開始用到底醫(yī)院重癥病人病種繁多，病情復(fù)雜，即使同一病人病情也會千變?nèi)f化，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是24頁\一共有103頁\編輯于星期二個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同疾病采用不同的配方、疾病的不同階段采用不同的配方、疾病隨時(shí)變化隨時(shí)調(diào)整配方、甚至不同經(jīng)濟(jì)條件采用不同的配方溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是25頁\一共有103頁\編輯于星期二腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型組件膳勻漿膳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是26頁\一共有103頁\編輯于星期二特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是27頁\一共有103頁\編輯于星期二氨基酸型＞短肽型＞整蛋白型＞勻漿膳6.容易消化吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一定比

不容易消化吸收的制劑

好嗎？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是28頁\一共有103頁\編輯于星期二7.沒聽到腸鳴音能予腸內(nèi)營養(yǎng)嗎？?第一天：4-6小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是29頁\一共有103頁\編輯于星期二8.沒吃飯就要開始營養(yǎng)支持？重癥病人營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi),在接下來的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是30頁\一共有103頁\編輯于星期二外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)1沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）9.術(shù)前整晚禁食？OUT!溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是31頁\一共有103頁\編輯于星期二快速康復(fù)外科（FTS）FTS組病人術(shù)前不再整夜的禁食，而是禁食6h，禁飲2h，不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前10h口服10%葡萄糖1000ml，術(shù)前2h口服10%葡萄糖500ml。傳統(tǒng)方法組病人術(shù)前3d全流質(zhì)，術(shù)前1d禁食，并進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（服用磷酸鈉鹽口服液90ml），給予靜脈補(bǔ)液。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是32頁\一共有103頁\編輯于星期二10.手術(shù)后一定要放屁后才進(jìn)食嗎？手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是33頁\一共有103頁\編輯于星期二根據(jù)不同手術(shù)的情況逐漸增加進(jìn)食的量及種類是安全的。結(jié)腸切除第1天飲水或清流質(zhì)500~1000ml，術(shù)后第2天增加到1000~2000ml，口服量達(dá)到生理需要量

2500左右就可以考慮停止靜脈輸液這通常是在術(shù)后的第3、4天溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是34頁\一共有103頁\編輯于星期二11.胃出血一定要禁食水？上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速(20~50ml/h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營養(yǎng)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是35頁\一共有103頁\編輯于星期二12.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵有用？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是36頁\一共有103頁\編輯于星期二實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法術(shù)后1~2d：氨基酸制劑經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注20~30ml/h（氨基酸制劑80g化水300ml）第2~3d：短肽制劑（500~1000ml/d）經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注30~50ml/h第4~5d：整蛋白制劑（500~1500ml/d)經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注50ml~80ml/h，或口服第6~7d：勻漿膳（1000~2000ml）80~120ml/h,或口服此后，由EN+流質(zhì)、半流、普食過渡。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是37頁\一共有103頁\編輯于星期二重度高甘油三酯血癥>4～5mmol/L的病人，應(yīng)避免使用脂肪乳劑，直至廓清。血漿甘油三酯輕度升高（2～3.5mmol/L）的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎地少量給予。13.使用脂肪乳劑，你有監(jiān)測血脂嗎？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是38頁\一共有103頁\編輯于星期二全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖/血?dú)鉅I養(yǎng)指標(biāo)血脂TNA腸外營養(yǎng)的監(jiān)測溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是39頁\一共有103頁\編輯于星期二脂肪乳劑是什么將植物油，如大豆油、紅花油、芝麻油等加入乳化劑（卵黃磷脂、大豆磷脂等）、等滲劑（甘油、山梨醇等）及水，經(jīng)高壓勻化器乳化成白色均勻乳狀液體。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是40頁\一共有103頁\編輯于星期二食用油為什么不能靜脈輸注與體內(nèi)乳糜微粒相似，其中均勻分布著平均直徑約0.3μm脂肪微粒，性質(zhì)穩(wěn)定，靜脈輸注后無明顯毒性反應(yīng)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是41頁\一共有103頁\編輯于星期二下列哪種食用油富含中鏈脂肪酸椰子油橄欖油紅花油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是42頁\一共有103頁\編輯于星期二一、脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長鏈脂肪酸（14C-24C）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是43頁\一共有103頁\編輯于星期二中鏈脂肪乳

優(yōu)勢不需肉毒堿介導(dǎo)可直接進(jìn)入線粒體氧化氧化代謝快、供能快

劣勢MCT水解過快---發(fā)熱C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性不含必需脂肪酸溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是44頁\一共有103頁\編輯于星期二以下那組富含單不飽和脂肪酸大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油

花生油、米糠油、芝麻油、低芥酸菜籽油橄欖油和茶籽油棕櫚油、豬油、牛油、黃油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是45頁\一共有103頁\編輯于星期二二、脂肪酸的分類根據(jù)雙健數(shù)分類飽和–無雙鍵---固體形式;椰子油、棕櫚油、豬油、牛油、黃油單不飽和–單個(gè)雙鍵---液體形式;橄欖油和茶籽油多不飽和-2個(gè)或更多個(gè)雙鍵---大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油---魚油(長碳鏈+多個(gè)雙鍵)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是46頁\一共有103頁\編輯于星期二下列哪種脂肪乳富含ω－9脂肪酸大豆油橄欖油魚油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是47頁\一共有103頁\編輯于星期二三、脂肪酸的分類omega-9(w-9,n-9)油酸;橄欖油omega-6(w-6,n-6)亞油酸;大豆油omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;；主要在魚油根據(jù)第一個(gè)雙鍵的位置分類溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是48頁\一共有103頁\編輯于星期二下列哪些是必需脂肪酸亞麻酸（十八碳三烯酸）EPA（二十碳五烯酸）亞油酸（十八碳二烯酸）DHA（十二碳六烯酸）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是49頁\一共有103頁\編輯于星期二四、脂肪酸的分類依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是50頁\一共有103頁\編輯于星期二Helfrick&Abelson5個(gè)月女孩靜脈輸注10%橄欖油乳劑恢復(fù)健康并長大Intralipid100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄欖油20%大豆油

Structolipid結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOFlipid

大豆油/MCT/魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油Omegaven魚油添加劑1961198419981996194420002005脂肪乳劑的發(fā)展溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是51頁\一共有103頁\編輯于星期二不良反應(yīng)報(bào)道最少的脂肪乳是長鏈脂肪乳劑(英脫利匹特?)中長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑魚油脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是52頁\一共有103頁\編輯于星期二長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個(gè)安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時(shí)間最長的脂肪乳（將近2億次的輸注經(jīng)驗(yàn)）世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過3000篇的文獻(xiàn)資料極少的不良反應(yīng)報(bào)道53溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是53頁\一共有103頁\編輯于星期二脂肪乳的不良反應(yīng)體溫輕度升高發(fā)熱感、寒熱感惡心嘔吐，腹瀉呼吸困難頭痛、腰背痛、骨痛、胸痛陰莖異常勃起血壓升高或降低反應(yīng)性高血糖代謝性酸中毒30%濃度發(fā)熱4,88%，20%濃度發(fā)熱3,78%10%濃度

發(fā)熱1.98%解決方法：配置全合一溶液溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是54頁\一共有103頁\編輯于星期二脂肪超載綜合征血脂升高體溫升高肝腫大，可能伴有或不伴有黃疸脾腫大肝功能異常貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少出血傾向和出血凝血指標(biāo)的改變或下降頭痛，胃痛，疲倦溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是55頁\一共有103頁\編輯于星期二全球第一人造脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）長鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）ω-3魚油脂肪乳（尤文）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是56頁\一共有103頁\編輯于星期二現(xiàn)在是57頁\一共有103頁\編輯于星期二英脫利匹特?物理混合MCT/LCT結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是58頁\一共有103頁\編輯于星期二MCTLCT乳糜微粒示意圖StructuredTGMCT/LCTLCTSTG溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是59頁\一共有103頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)液組成

為什么要選擇中長鏈脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是60頁\一共有103頁\編輯于星期二如何保持優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少缺點(diǎn)把MCFA和LCFA放置在同一個(gè)甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為：

一種嶄新的能量來源

結(jié)構(gòu)脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是61頁\一共有103頁\編輯于星期二結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是62頁\一共有103頁\編輯于星期二下述配方有何缺陷呀（1060ml）10%葡萄糖500ml50%葡萄糖60ml20%脂肪乳劑100ml8.5%樂凡命350ml水樂維他10ml維他利匹特10ml氯化鉀10ml氯化鈉20ml胰島素1010%葡萄糖酸鈣10ml溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是63頁\一共有103頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)組成-----電解質(zhì)鈉：<100mmol/L(10%NaCl含Na17.1mmol/10mL)；58ml鉀：<50mmol/L(10%KCl含K13.4mmol/10ml)37.3ml鈣：<1.7mmol/L（Gluconate含Ca2.25mmol/10ml）7.5ml鎂：<3.4mmol/L(25%MgSO4含Mg2mmol/ml)1.7ml溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是64頁\一共有103頁\編輯于星期二下列哪種脂肪乳最不能單獨(dú)使用

ω-3魚油脂肪乳（尤文）

結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）

長鏈脂肪乳針（oo）（克林諾）80%橄欖油

中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是65頁\一共有103頁\編輯于星期二最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起現(xiàn)在是66頁\一共有103頁\編輯于星期二ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是67頁\一共有103頁\編輯于星期二大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3：ω-6僅為1:7溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是68頁\一共有103頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值現(xiàn)在是69頁\一共有103頁\編輯于星期二1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?現(xiàn)在是70頁\一共有103頁\編輯于星期二

ω-3脂肪酸

——阻斷過度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是71頁\一共有103頁\編輯于星期二尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值-計(jì)算方法溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是72頁\一共有103頁\編輯于星期二調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和住ＩＣＵ時(shí)間良好的安全性和耐受性總結(jié)尤文?作為第一個(gè)治療型脂肪乳劑，可以：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是73頁\一共有103頁\編輯于星期二ω-3魚油脂肪乳每日劑量：按體重一日輸注本品1ml~2ml/kg，相當(dāng)于魚油0.1g~0.2g。以體重70kg患者為例，其每日輸注量為70ml~140ml。最大滴注速度：按體重一小時(shí)的滴注速度不可超過0.5ml/kg，相當(dāng)于不超過魚油0.05g/kg。本品應(yīng)與其它脂肪乳同時(shí)使用。脂肪輸注總劑量為按體重一日1~2g/kg，本品所提供的魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量10%～20%。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是74頁\一共有103頁\編輯于星期二魚油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有抑炎的潛在作用有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間（C）ω-6:ω-3(α-亞麻酸)一般為4:1,或(4-6):1

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是75頁\一共有103頁\編輯于星期二下列脂肪乳提示能用新生兒的是

ω-3魚油脂肪乳（尤文）

結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）

長鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油

中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是76頁\一共有103頁\編輯于星期二橄欖油脂肪乳劑克林諾：80%橄欖油and20%大豆油富含n-9單不飽和脂肪酸富含具有生物活性的α-生育酚具有節(jié)氮抑炎作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是77頁\一共有103頁\編輯于星期二哪種脂肪乳的植物甾醇含量最低大豆油脂肪乳中長鏈脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳橄欖油脂肪乳（克凌諾）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是78頁\一共有103頁\編輯于星期二SMOFoybeanoilCTliveoilishoil平衡型的SMOFlipid?溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是79頁\一共有103頁\編輯于星期二SMOF 200g含有

60g大豆油 60gMCT 50g橄欖油 30g魚油

~200mg維生素E 12g卵磷脂 25g甘油-6/-3比值=2.5/11000mlcontain:lipid?20%溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是80頁\一共有103頁\編輯于星期二Soybeanoil根據(jù)ASPEN和EU-SCF的推薦，用于提供必需脂肪酸:亞油酸 1-2%(SMOFlipid5.6%),-亞麻酸 0.5%(SMOFlipid0.7%)...占總能量的比例避免必需脂肪酸的缺乏溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是81頁\一共有103頁\編輯于星期二MCT快速提供能量氧化穩(wěn)定，快速氧化，清除利用快節(jié)省大量的必需脂肪酸，利于后者結(jié)合到細(xì)胞膜上不會蓄積到脂肪組織中，也不會在肝臟蓄積

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是82頁\一共有103頁\編輯于星期二Oliveoil通過將-6脂肪酸替換為油酸從而具有間接的抗炎作用與PUFA相比，不容易被過氧化不抑制淋巴細(xì)胞的增值

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是83頁\一共有103頁\編輯于星期二Fishoil長鏈的

-3脂肪酸(EPA,DHA):具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是84頁\一共有103頁\編輯于星期二結(jié)論，臨床顯示使用平衡型的SMOFlipid?

具有以下作用:-良好的安全性和耐受性

類似的甘油三酯水平

很好的維護(hù)肝功能

來源于EPA和DHA的脂質(zhì)介質(zhì)增多

-維持足夠的維生素E水平

對縮短外科病人的住院時(shí)間有一定作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是85頁\一共有103頁\編輯于星期二下列哪種脂肪乳劑要求輸注最慢10%脂肪乳劑（力基）

500ml>3h20%脂肪乳劑（英脫利匹特）

500毫升>5小時(shí)。20%中/長鏈脂肪乳（C6~24）（力能）

0.625ml/kg·h；250ml約需6~7h20%結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6~24）（力文）

0.75ml/kg·h溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是86頁\一共有103頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)輸注方式單瓶輸注串聯(lián)輸注全合一AIO(ALLINONE)全合一營養(yǎng)液TNA（totalnutrientadmixture）全營養(yǎng)混合液溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是87頁\一共有103頁\編輯于星期二X單輸脂肪乳劑：副作用多，療效差！20%中長鏈脂肪乳（力能）250ml約需？小時(shí)FAT病人溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是88頁\一共有103頁\編輯于星期二這種輸液方法易出現(xiàn)意外X病人

糖FAT溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是89頁\一共有103頁\編輯于星期二這種輸液方法易出現(xiàn)危險(xiǎn)X脂肪過度=“超載”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯(cuò)病人30％FAT30％FAT溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是90頁\一共有103頁\編輯于星期二

按不同的速度同時(shí)輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是91頁\一共有103頁\編輯于星期二這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是92頁\一共有103頁\編輯于星期二全營養(yǎng)混合液的發(fā)展歷史1970~1971年，AllInOne(AIO)臨床前動物實(shí)驗(yàn)。1972年，Solassol等人首次報(bào)道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床。1988年，ASPEN，將AIO定名為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％的歐洲及美國TPN是AIO，并且逐漸在亞洲及非洲普及。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是93頁\一共有103頁\編輯于星期二LiverprotectionBloodsugarlevelStress1953NobelPrice全合一是唯一正確的腸外營養(yǎng)方式SirHansKrebs糖脂肪氨基酸三羧酸循環(huán)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是94頁\一共有103頁\編輯于星期二“全合一”的特性和優(yōu)勢代謝利用率↑代謝性并發(fā)癥↓污染↓感染↓靜脈炎和血栓形成↓更有效：更安全：

患者的依從性更好：護(hù)理方便溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科現(xiàn)在是95頁\一共有103頁\編輯于星