肺源性及肺外源性課件

肺源性及肺外源性ARDS

概述1998年,Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)，因肺炎導(dǎo)致的ARDS與因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理改變及使用外源性呼吸末正壓(PEEP)治療的療效方面均有明顯差異，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。兩者的差別主要發(fā)生在疾病早期。ARDSp：肺內(nèi)致病因素（如重癥肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重癥胰腺炎等）引起者。常見誘因（病因）ARDSp誤吸重癥肺炎有毒氣體吸入淹溺肺創(chuàng)傷ARDSexp膿毒癥重癥胰腺炎急性腹膜炎非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液DIC呼吸力學(xué)的改變注：Est,L：靜態(tài)肺彈性阻力；Est,W：靜態(tài)胸壁彈性阻力；IAP：靜態(tài)腹內(nèi)壓。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）彈性阻力、腹內(nèi)壓比較（ARDSp＝12例，ARDSexp＝9例）注：Cst，rs：靜態(tài)總順應(yīng)性；Cst，L：靜態(tài)肺順應(yīng)性；Cst，W：靜態(tài)胸壁順應(yīng)性。（ARDSp＝10例，ARDSexp＝12例）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）靜態(tài)順應(yīng)性比較P＝0.035影像學(xué)改變－X線表現(xiàn)ARDSp肺部實(shí)變影即斑片狀影較多ARDSexp

滲出和肺部毛玻璃樣改變?yōu)橹饔跋駥W(xué)改變－CT表現(xiàn)ARDSp：以肺實(shí)變?yōu)橹鳎驅(qū)嵶兣c毛玻璃樣變相當(dāng)；肺組織密度比較均勻，伴有部分毛玻璃樣改變。實(shí)變多分布在肺的背側(cè)。ARDSexp：以毛玻璃樣變?yōu)橹鳎倭繉?shí)變。肺部毛玻璃樣改變多分布在近肺門的肺中央?yún)^(qū)，肺腹側(cè)毛玻璃樣改變分布和實(shí)變分布無顯著性差異，肺背側(cè)實(shí)變分布則明顯增多。

重癥肺炎并ARDS－ARDSp急性腹膜炎并ARDS－ARDSexp對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）（對靜態(tài)總順應(yīng)性的影響）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP（對靜態(tài)肺順應(yīng)性的影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP（對胸廓順應(yīng)性影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEPPEEP（mmH2O）P＝0.169（對心率的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP

（對MAP影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP

（對CVP的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP

（對Ppeak的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－PEEP

（對Pplat的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－小潮氣量基礎(chǔ)及臨床研究已證實(shí)：小潮氣量通氣（6ml/kg）與傳統(tǒng)機(jī)械通氣（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。小潮氣量對ARDSp和ARDSexp療效無顯著差異。小潮氣量通氣策略可廣泛應(yīng)用于ARDS患者。小潮氣量通氣可明顯降低血漿IL-6和IL－8水平，從而減輕ARDS炎癥反應(yīng)。保護(hù)性通氣對氧合指數(shù)的影響（中國危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262－266.）對外周血TNF－α的影響（中國危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262－266.）對呼吸機(jī)治療的反應(yīng)－俯臥位通氣研究顯示，ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣治療效果有差異。Lim等觀察到俯臥位通氣30分鐘，ARDSp和ARDSexp氧合指數(shù)分別上升23％和63％。但2小時(shí)后無差異。Gattinoni等對患者每天至少行6小時(shí)俯臥位通氣，結(jié)果提示ARDSexp氧合改善明顯優(yōu)于ARDSp。但病死率無差異。俯臥位能促進(jìn)ARDSexp血流動力學(xué)改善。對藥物治療反應(yīng)吸入NO：以往研究認(rèn)為主要對ARDSp有效，可能機(jī)制：ARDSp肺實(shí)變，肺內(nèi)分流明顯高于ARDSexp。NO可擴(kuò)張血管，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧合。但Gerlach等認(rèn)為兩者無差異。吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等報(bào)道ARDSexp肺實(shí)變較輕，吸入PGI2，可以較多進(jìn)入有效肺泡腔，可明顯改善氧合，降低肺動脈壓，對ARDSp效果不佳。基礎(chǔ)研究研究對象：SD雄性大鼠，體重250±20g；模型制作：ARDSp－HCl氣管內(nèi)滴注，ARDSexp－尾靜脈注射LPS。（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125－126。）結(jié)果一：激素受體比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125－126。）結(jié)果二：BALF蛋白含量比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125－126。）結(jié)果三：病理評分比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125－126。）結(jié)果四：BALF中TNF-α比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。20