椎管內(nèi)麻醉術(shù)式的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)

椎管內(nèi)麻醉術(shù)式的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五本講內(nèi)容椎骨(腰椎、骶骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征)椎骨間的連接形式腰部脊神經(jīng)走行的特殊位置椎管及分部特征、內(nèi)容物椎管內(nèi)臨床麻醉的形態(tài)基礎(chǔ)骶管內(nèi)臨床麻醉的形態(tài)基礎(chǔ)第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰椎

形態(tài)特點（1）、椎體大、棘突呈板狀向后平伸。（2）、椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、三角形、三葉狀。（3）、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。（4）、胸腰榫穴關(guān)節(jié)。第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰椎上面觀上關(guān)節(jié)突乳突椎孔棘突橫突椎體第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰椎側(cè)面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰椎后面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突椎弓板副突第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰段椎管的形狀從上而下為卵圓形----三角形---三葉形L1L3L5矢徑：15—25mm第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五椎骨間的連接1椎體間的連結(jié)前縱韌帶：后縱韌帶：椎間盤：

2椎弓間的連結(jié)黃韌帶：棘間韌帶：棘上韌帶和項韌帶：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

椎管及其內(nèi)容物1．椎管椎管vertebralcanal由貫通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達骶管裂孔而終。其內(nèi)容物有脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管和少量結(jié)締組織。椎管是一骨纖維管道，其前壁由椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管骶段稱骶管，為骨性管道。構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，均可能使椎管變形或狹窄，壓迫內(nèi)容物引起一系列癥狀。2．脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管內(nèi)并非終貫全長，其上端平枕骨大孔連于腦干的延髓，下端平第1腰椎下緣（小兒平第3腰椎），向下以終絲附于尾骨背面。脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五被膜

硬脊膜：脊髓蛛網(wǎng)膜：軟脊膜：

脊膜腔

硬膜外腔

：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙，其內(nèi)填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢和淋巴管，并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，呈負壓。

硬膜下腔：

蛛網(wǎng)膜下腔：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，腔內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，向下達第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度擴大，稱終池，池內(nèi)有腰骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾和軟脊膜向下延伸的終絲，故在第3～4或4～5腰椎間進行腰椎穿刺不會損傷脊髓和馬尾。

第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五脊柱---椎骨間連接

椎間盤：占脊柱全長約1/4，頸、腰段最厚。髓核纖維環(huán)第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五軟骨終板髓核纖維環(huán)椎間盤結(jié)構(gòu)棘突第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五椎管和椎間孔的形態(tài)學(xué)特征椎管：由各椎骨的椎孔借骨連結(jié)結(jié)構(gòu)相連而成。上經(jīng)枕骨大孔通顱腔，下經(jīng)骶管通向骶管裂孔。椎管前壁是椎體、椎間盤、后縱韌帶后面；后壁為椎板、黃韌帶并靠鄰關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)；兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五椎管的分區(qū)：

根據(jù)椎管的形狀和椎管內(nèi)容物的配布是相關(guān)的，一般將椎管分為中央椎管和神經(jīng)根管。

中央椎管由脊髓及

其被膜所占位置。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

是指椎管外側(cè)部脊神經(jīng)根所占部位，臨床上又稱側(cè)隱窩。前壁:椎體椎間盤后外側(cè)后壁:上關(guān)節(jié)突黃韌帶外側(cè)壁:椎弓根椎間孔神經(jīng)根管

﹡側(cè)隱窩向下外緣于椎間孔，有脊神經(jīng)根經(jīng)過，腰部狹窄較明顯，尤以第五腰椎為甚。

﹡側(cè)隱窩正常為3-5mm，小于3mm為狹窄。矢徑越小，則橫徑越大，提示狹窄越深。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

腰神經(jīng)通道：

概念：腰神經(jīng)根離開硬膜囊后，直至從椎間孔（管）外口穿出，經(jīng)過一條較窄的骨纖維性管，統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。皮通道可分為兩段：第一段稱神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出至椎間管內(nèi)口，第二段為椎間管。

神經(jīng)根管：不長，但有幾個狹窄間隙，即盤黃間隙（為椎間盤與黃韌帶之間）、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝、椎弓根下溝

椎間管：前為椎體后面及椎間盤，后為黃韌帶及椎間關(guān)節(jié)，上、下為椎上、下切跡第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰段神經(jīng)根管與下述結(jié)構(gòu)的關(guān)系a.腰段椎管側(cè)隱窩明顯。b.盤黃間隙即椎間盤與黃韌帶之間的間隙。c.上關(guān)節(jié)突旁溝。d.椎弓根下溝。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五脊神經(jīng)與脊髓被膜的關(guān)系脊膜套袖神經(jīng)外膜脊神經(jīng)根：

分為前根和后根，在穿經(jīng)蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍外側(cè)匯合形成脊神經(jīng)。脊神經(jīng)分兩段，走行于硬脊膜囊內(nèi)的一段稱蛛網(wǎng)膜下腔段，走行于硬脊膜外的一段稱硬膜外段。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰神經(jīng)后支的特殊行程第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五體位1:坐位第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五臥位第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五穿刺點取位:

兩側(cè)髂嵴最高點連線與第四腰椎平齊穿刺途徑:

▲經(jīng)正中穿刺▲旁正中穿刺第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五正中穿刺途徑:

皮膚→皮下脂肪(皮下筋膜)→深筋膜→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶(弓間韌帶)→硬膜外腔(脊神經(jīng)根)→硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)

旁正中穿刺途徑:

皮膚→皮下脂肪(皮下筋膜)→深筋膜→脊豎肌→黃韌帶(弓間韌帶)→硬膜外腔(脊神經(jīng)根)→硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔(終池內(nèi)腦脊液)第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五選取正確的穿刺方向和角度:

在棘突之間進針第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(spinalanesthesia)

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根、背神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分，產(chǎn)生麻醉作用，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱腰麻1、適應(yīng)證和禁忌證適用于2-3h以內(nèi)下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)。禁忌證：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病②心血管疾?、坌菘?、嚴重貧血及危重病人④脊柱畸形或局部感染⑤腹內(nèi)高壓⑥不合作的小兒及精神病患者第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五2、麻醉方法

阻滯平面分高平面（T4以上）、中平面（T4-T6）低平面（T10以下）鞍區(qū)、單側(cè)腰麻⑴體位：側(cè)臥、背部與手術(shù)臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直⑵定位:兩髂嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙⑶穿刺技術(shù)：直入法、側(cè)入法⑷影響阻滯平面的因素：病人的體位、穿刺間隙、注藥方向及速度第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥

頭痛：

發(fā)病機制:穿刺后csf外漏（低壓性頭痛).預(yù)防：細針穿刺.術(shù)后免枕平臥or頭低位仰臥.液體正平衡處理:▼臥床▼對癥:鎮(zhèn)靜or小劑量鎮(zhèn)痛藥

▼硬膜外注入GS或右旋糖酐10+ml.

▼

15-20ml自體血10秒內(nèi)注入硬膜外腔→“補丁”第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五尿潴留：原因:骶2-4阻滯→膀胱張力喪失處理：暗示或?qū)蛏窠?jīng)并發(fā)癥：

●脊麻致N損害原因：局麻藥的組織毒性、意外帶入有害物質(zhì)穿刺損傷

●腦N受累:累及第6對腦N最多見原因:csf外漏→csf量↓→降低了csf對腦組織的“襯墊作

●馬神經(jīng)綜合征：

癥狀:脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)，直腸功能失調(diào)（大便失禁），會陰部感覺喪失，尿道括約肌麻痹（尿潴留）,下肢異感，足下垂

原因:局麻藥直接注入馬尾Nor局麻藥N毒性過劇.

●其他:腦脊膜炎

蛛網(wǎng)膜炎第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五●呼吸抑制:

▼原因：麻醉平面過高→肋間肌麻痹.復(fù)合藥的影響（杜氟等).

▼表現(xiàn)：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強.潮氣量↓咳嗽無力、不能發(fā)聲、紫紺.

▼處理：有效吸O2、扶助呼吸.

（“全脊麻”→呼吸停止、BP↓、心?！鶦PR）●惡心、嘔吐:

▼誘因：BP↓↓→腦供血↓↓→興奮嘔吐中樞.迷走N功能亢進→胃腸蠕動↑.手術(shù)牽拉內(nèi)臟.

▼處理：對癥治療：第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

硬膜外間隙穿刺術(shù)：

穿刺點選擇：

取支配手術(shù)范圍中央的脊N相應(yīng)棘突間隙.

體表定位標志:★頸部最大突起的棘突為C7.★兩側(cè)肩胛角連線為T7.★兩髂嵴最高點連線為L4orL4-5.

硬膜外間隙的確定:

◆阻力突然消失(suddenlossofresistance)：突破黃韌帶時阻力頓時消失的“落空感(pop)”,注入空氣、鹽水無阻力◆負壓(negativepressure)現(xiàn)象:懸滴法、玻管法第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五◆局麻藥作用的部位：

可能作用機制:

▲椎旁阻滯.

▲經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根.

▲局麻藥彌散過硬膜→蛛網(wǎng)膜下隙→“延遲”的脊麻.第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五注藥方法（1）試驗劑量：避免“全脊麻”，2%利多卡因3-5ml,觀察生命體征。5分鐘后，無腰麻癥狀,相應(yīng)部位感覺、痛覺減退，導(dǎo)管位置正確。（2）追加量：因人而異，為試驗劑量的2～3倍。注藥后10～15分鐘痛覺消失和肌肉松弛，血壓有不同程度的降低。（3）維持量：為初量（試驗量與追加量之和）的1/2～2/3。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用

優(yōu)點:

●可產(chǎn)生從頜下至足部任何脊N的阻滯.

●可根據(jù)手術(shù)部位選擇不同穿制點.

●對循環(huán)擾亂輕，發(fā)生過程較慢，機體有時間代償→可考慮用于一般情況差、某些心臟病人甚至老年人.

●肌松好—適用于腹部手術(shù).第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五●局麻藥濃度恰當(dāng)時,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→適用于胸部、上肢或頸部手術(shù)●可任意延長麻醉時間,可進行術(shù)后鎮(zhèn)痛●術(shù)中病人神志清醒,對代謝及肝腎功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少,易護理●所需器械簡單缺點:

操作技術(shù)上難度大，要求高，一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔→短時間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻→呼吸停止，神志消失，BP↓↓→搶救不及時，因缺O(jiān)2死亡第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證:可用于除頭及胸腔外的任何手術(shù).

禁忌證：

★穿刺部位感染

★脊柱嚴重畸形★全身肝素化—出血★CNS疾患★休克-血容量基本糾正后可行小劑量分次給藥.

★嚴重貧血、心功代償不全慎用.第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

連硬外阻滯置管方法:

▲插管注意事項:

▲拔針過程中不要隨意改變針尖斜口方向.

硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié):

▲穿刺部位(最重要)▲導(dǎo)管位置和方向.

▲局麻藥容量和注射速度

▲體位.

▲病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期.

硬膜外阻滯失?。?/p>

▲阻滯范圍達不到手術(shù)要求.

▲阻滯不全.

▲完全無效.第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外阻滯的并發(fā)癥全脊麻:◆概念：硬麻時→穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及時發(fā)現(xiàn)→超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙→全部脊N甚至顱N被阻滯→稱全脊麻◆表現(xiàn):★全部脊N支配區(qū)域無痛覺★嚴重低血壓休克

★意識喪失★呼吸停止→心跳停止（處理不及時)◆處理原則：維持循環(huán)、呼吸功能:●人工通氣:●加速輸液:●升壓藥等對癥處理:第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五全脊麻阻滯平面消退后可恢復(fù)(無后遺癥)全脊麻→延誤→缺O(jiān)2→呼吸心跳停止→死亡.

◆預(yù)防措施:

★防止穿破硬膜★強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量★妥善管理導(dǎo)管第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五異常廣泛阻滯:

●注入常規(guī)劑量局麻藥后→異常廣泛的脊N阻滯現(xiàn)象.（并非

全脊麻）

●范圍雖廣，仍為節(jié)段性，骶N支配區(qū)域、甚至腰部N功能仍正常.●廣泛阻滯緩慢發(fā)生→注入藥量后20-30min.●胸悶、呼吸困難、說話無力、煩躁不安→通氣嚴重不

足

→呼吸停止、BP↓↓.

第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五穿破硬膜:◆原因:★操作因素:

★病人因素:◆預(yù)防:嚴格操作規(guī)程.

◆穿破后處理:穿刺置管損傷血管或?qū)Ч苓M入并留滯于血管:

導(dǎo)管誤入血管→注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)而麻醉作用缺如.

處理：退管1-2cmor換間隙重穿置管.空氣栓塞：注氣試驗時→空氣進入循環(huán)→量多時致死.穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫.第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五硬膜外血腫◆

發(fā)生率0.01‰,雖罕見，但在麻醉并發(fā)截癱原因中占首位預(yù)防：●導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，穿刺置管要輕巧.●對有凝血障礙或血小板功能障礙正在抗凝的病人避免做硬麻.●凡疑硬膜外血腫→立即造影→24h內(nèi)手術(shù)減壓.第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五◆神經(jīng)根損傷:

脊N根損傷主要是后根→根痛（受傷N根的分布區(qū)疼痛).咳嗽、

噴嚏、用力憋氣時疼痛or麻木加重(腦脊液沖擊征),損傷后3天

內(nèi)最劇,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上.◆脊髓損傷：

導(dǎo)管插入脊髓or局麻藥注入脊髓→橫貫性損害(立即感劇痛,一

過性意識障礙→完全性松馳性截癱)→終生殘廢.

脊髓穿刺傷→繼發(fā)性水腫(截癱).

治療：脫水、激素(及早使用).第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)根損傷脊髓損傷●觸電或痛感

劇痛，一過性意識障礙●感覺障礙為主,典型根痛很少運動障礙

感覺、運動障礙●感覺缺乏僅限于1～2根脊N支配區(qū),與穿刺點棘突平面一致

感覺障礙與穿刺點不在同一平面，比穿刺點低感染：◆硬膜外間隙感染：★污染的麻醉用具or局麻藥.

★穿刺針經(jīng)過感染組織.

★其他部位感染.◆蛛網(wǎng)膜下隙感染：

腦脊膜炎(meningitis)癥狀.第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外

聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)

CSEA已廣泛用于腹盆腔手術(shù).

既有脊麻優(yōu)點：起效快,鎮(zhèn)痛、肌松完善.

又有硬麻優(yōu)點：手術(shù)時間不受限制.

一點穿刺法：L3-4orL2-3穿刺→蛛網(wǎng)膜下隙注藥→硬膜外置管.

兩點穿刺法：T12-L1

穿刺→硬膜外置管.

L3-4穿刺→蛛網(wǎng)膜下隙注藥→硬膜外置管.

脊麻穿刺針較細、術(shù)后頭痛發(fā)生率低，國內(nèi)廣泛應(yīng)用.第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腰麻與硬麻全面比較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯穿刺注藥部位蛛網(wǎng)膜下隙硬膜