正常心電圖學

正常心電圖學第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖基本知識定義：測量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機記錄出來的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖心電圖反應心肌的興奮性、自律性和傳導性，而與心臟的機械收縮活動無直接關系。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時間變化。

P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)，因其傳導非常緩慢，形成的電位變化也很微弱，一般記錄不出來而成等電位線。

QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時間變化。

S-T段：表示心室去極剛結束后尚處于緩慢復極的一段短暫時間，即代表心室早期復極的電位和時間變化。

T波：反映心室晚期復極過程中的電位和時間改變。

U波：一般認為是心肌傳導纖維的復極所造成，也有人認為是心室的后電位。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電產(chǎn)生的原理心肌細胞的電變化主要是細胞膜內(nèi)、外的電位變化，即膜電位變化。膜電位是細胞內(nèi)、外離子活動的表現(xiàn)。細胞內(nèi)的陽離子主要是K+離子，其濃度為細胞外液的35倍。陰離子主要為有機離子。細胞外的陽離子主要為Na＋離子，其濃度為細胞內(nèi)液的4.6倍；Ca++為細胞內(nèi)的20000倍。陰離子主要為CL-。在心肌細胞的去極和復極過程中，離子跨膜流動，造成細胞內(nèi)、外的電位變化。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五靜息電位心肌細胞未受到刺激（處于靜息狀態(tài)）時存在于細胞膜內(nèi)、外兩側的電位差，稱為靜息電位第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動作電位心肌細胞的除極、復極過程和動作電位心肌細胞在興奮時所發(fā)生的電位變化稱為動作電位，即心肌細胞的除極和復極過程分為去極化的0相和復極化的1、2和3相。4相為靜息期。第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五A.心肌細胞除極與復極過程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動作電位開始B.相應的心電圖0位相：相當于心電圖的R波；1位相：相當于心電圖的J點2位相：相當于心電圖的ST段；3位相：相當于心電圖的T波4位相：相當于心電圖T波后的靜息電位C.心肌細胞膜內(nèi)外在不同位相時的離子變化第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五去極與復極過程的電偶學說心肌細胞除極與復極過程在臨床心電圖上通常用電偶學說來說明。由兩個電量相等，距離很近的正負電荷所組成的一個總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點稱為電偶中心。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五容積導電心肌細胞在除極與復極的過程中，形成電偶，產(chǎn)生電流，在每一瞬間都將傳播到整個體液內(nèi)。這種現(xiàn)象和一束肌纖維放在巨盆鹽水內(nèi)，不斷產(chǎn)生電偶作用于周圍的情況完全相似，這種導電的方式稱為容積導電。人體亦可看作是容積導體，心臟處于這一導體之中。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五電位在容積導電體內(nèi)的正負電場示意圖第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五在容積導體中各處都有強弱不同的電流在流動著，因而導體中各點存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，因面上各點與正負兩極距離相等，故在此平面上各點的電位均等于零，稱為電偶電場的零電位面，零電位面把電偶的電場分為正、負兩個半?yún)^(qū)。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五容積導體中任一點的電位與以下三個因素有關1.某點的電位和電偶的電動勢成正比。電偶的電動勢越大，該點的電位越高。2.某點的電位和該點與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠，電位的絕對值越低。3.某點的電位與該點方位角θ的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。上述三個因素可以用下列公式表示V=E·cosθ/r2第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量概念物理學上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦稱矢量。心肌細胞在除極和復極的過程中形成的心電位既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量可用箭矢來表示，箭桿的長度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源），箭尾表示電穴。因為心肌的除極是從心內(nèi)膜面開始指向心外膜面，所以向量的方向是電源在前（箭頭），電穴在后（箭尾）。復極時，因為先除極的部位先復極，所以電穴在前電源在后。而心肌復極從心外膜開始，指向心內(nèi)膜，因此復極向量與除極一致。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五綜合心電向量一片心肌是由多個心肌細胞所組成，除極與復極時會產(chǎn)生很多個電偶向量，把它們疊加在一起成為一個電偶向量，這就是綜合心電向量

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五左右心室同時除極時的綜合向量A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán)在心電活動周期中，各部心肌除極與復極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動，例如：心室除極時0.01s，0.02s～0.08s的心電向量在某一瞬間又有眾多的心肌細胞產(chǎn)生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心室除極程序與各瞬間向量

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心臟是立體器官，它產(chǎn)生的瞬間向量在空間朝向四面八方，把一瞬間綜合心電向量的尖端構成一點，則在整個心電周期中隨著時間的推移，把移動的各點連接起來的環(huán)形軌跡就構成空間心電向量環(huán)即空間向量心電圖。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平面心電向量圖及其基本圖形空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側面上的投影模型示意圖第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五投影示意圖第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電向量環(huán)的形成P環(huán)亦稱P向量環(huán)，代表心房肌除極過程，其綜合向量的方向（P電軸）指向左下稍偏前。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運行，總時間0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后QRS構成與形態(tài)第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

RRsqRsRSrSrSr’

qRQRQrQSRrsR’

QRS波群的命名第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五T環(huán)代表心室肌的復極過程，其綜合向量的方向指向左前與QRS環(huán)電軸方向基本一致,反映在心電圖R波為主的導聯(lián)中T波是直立的。這與前文闡述的單個心肌細胞的除極與復極向量方向相反的說法似乎有矛盾之處。目前認為，心室復極過程與除極過程有所不同，它與傳導系統(tǒng)無關，而與心肌的代謝功能有密切關系。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心室復極與T環(huán)形成示意圖第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖的臨床應用心電圖檢查在于輔助臨床診斷，在考慮和評價心電圖時應運用“一分為二”的觀點，對其要有客觀的分析，充分認識心電圖的特征和限制，切勿將之孤立起來，以免得出片面甚至錯誤的結論，只有對心電圖的應用范圍與限度有充分的了解，才能發(fā)揮其在臨床上的效能，故應適當選擇病人，掌握心電圖檢查的指征，以免亂用與誤診。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖檢查絕不能代替詳細的問診，細微的體格檢查及其他必要的檢查，如X線檢查及化驗檢查等。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖檢查的應用范圍（1）有決定性價值①心律紊亂（包括傳導阻滯及復雜的心律失常）為最精確的診斷方法，尤其對臨床上不能確定的心律失常更具有實際意義。②確診心肌梗塞，除確診有無心肌梗塞外，更可用于了解病變的部位、范圍及其演變的過程。③進行心臟手術與心導管檢查時，應用心電圖作為示警器，以及時了解心律失常與心肌受累的情況，藉以指導手術的進行并可提示必要的藥物處理。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五（2）有很大的幫助①于心肌病變（心肌炎、心肌病）、慢性冠狀動脈機能不全等情況，可以了解心肌損害情況。②提示心房、心室有無肥大，從而協(xié)助各種心臟病的臨床診斷。③觀察心臟病藥物（如洋地黃，奎尼?。┗驅π募∮袚p害的藥物（如酒石酸銻鉀、吐根堿）在用藥過程中對心臟的不良反應。④血液中電解質紊亂，如血鈣過低，血鈣過高，血鉀過低，血鉀過高，尤以后二者有較大的幫助。⑤心包炎及心包積液的診斷。⑥急性及慢性肺源性心臟病的診斷。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五對心電圖檢查的評價1.心電圖正常絕不能排除心臟病，如較輕微的瓣膜病或雙心室肥大時心電圖可以正常；亦不能由于心電圖有些不正常之處而肯定其患有心臟病，如預激綜合征，右束支傳導阻滯的改變可以見于正常人。2.心電圖的正常范圍較大，多數(shù)值的判定標準，也不是絕對的，應避免將一些正常變異誤認為不正常，甚而做出心臟病之診斷，而造成不應有的醫(yī)源性錯誤，如T波的改變就很不穩(wěn)定。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，如右室肥厚，即可見于肺源性心臟病，先天性心臟病，也可見于風濕性心臟病；T波改變可見于心肌缺血、心肌炎，也可見于藥物作用及電解質紊亂故對其判斷必須結合臨床資料才能作出較恰當?shù)慕Y論4.心電圖對于心臟的收縮功能的估計與瓣膜損害情況的反映無幫助。因而不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五學習心電圖，只要理論結合實踐，多看多想，通過臨床工作的實際應用，是可以逐步掌握的。第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五心電圖描記前注意事項1.做好解釋工作，使受檢查者四肢放松，保持安靜，可避免恐懼帶來的肌肉緊張、肢體移動等引起的圖形干擾。2.安放電極板處的皮膚要