頸動脈支架圍手術(shù)期血壓管理

頸動脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期血壓管理鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院介入科王天玉現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四前言

研究表明，約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動脈頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。頸動脈支架成形術(shù)（CAS）作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方式得到越來越多的應(yīng)用，是卒中二級預(yù)防的重要措施。但CAS圍手術(shù)期患者管理尤其是對血壓的調(diào)控尚缺乏統(tǒng)一的認識。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻及我科經(jīng)驗對CAS圍手術(shù)期血壓的調(diào)控做一概述現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四目錄一、頸動脈狹窄的診治概況五、CAS術(shù)中、術(shù)后血壓管理二、頸動脈狹窄高血壓相關(guān)研究三、CAS術(shù)前血壓管理四、頸動脈支架成形病例分享現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四頸動脈狹窄高血壓相關(guān)研究PROGRESS研究提示降壓治療（收縮壓120mmHg左右）可明顯降低腦血管病患者卒中風(fēng)險，減少總體死亡風(fēng)險英國TIA阿司匹林臨床試驗、歐洲頸動脈外科試驗和北美癥狀性頸動脈手術(shù)試驗證實，一側(cè)頸動脈狹窄>70%或雙側(cè)頸動脈狹窄患者血壓增高，腦卒中風(fēng)險增加牛津血管研究(OXVASC)證實，無癥狀重度頸動脈狹窄患者在聯(lián)合應(yīng)用抗栓治療和他汀類藥物治療時，血壓降至140/90mmHg者腦卒中風(fēng)險較低現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四

頸動脈狹窄的診斷US：無創(chuàng)、簡便，可評價流速、斑塊性質(zhì)CTA：可評價管壁鈣化、斑塊性質(zhì)，但有輻射MRI：可評價斑塊性質(zhì)，無輻射DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療必備現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四

頸動脈狹窄的診斷狹窄程度評價方法：歐洲頸動脈外科試驗法(ECST)及北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法(NASCET)法，共4級輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小＜

30%中度狹窄：30%

～

69%

重度狹窄

：70%

～

99%完全閉塞；閉塞前狀態(tài)：NASCET測量狹窄度＞

90%經(jīng)驗值：輕度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近閉塞95%-99%，完全閉塞無造影劑通過現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四狹窄度的計算方法現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四

頸動脈狹窄的治療藥物治療：抗血小板聚集：有癥狀患者波立維75mgQd，阿司匹林片0.1gQd聯(lián)用90天（ⅡB），后給予單藥長期口服（ⅠA）,無癥狀單藥他汀類藥物

：阿托伐他汀鈣片40-80mmHgqd，長期服用（ⅠB）危險因素的控制

:血壓（<140/90mmgⅡB）、血糖（HbA1c<7%ⅠB）、血脂(LDL<1.8mmol/LⅠB)、戒煙、節(jié)酒、控制體重、鍛煉等）

現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四手術(shù)治療相關(guān)實驗CEA癥狀性:NASCET、ECST、VATrial，無癥狀性:ACAS、ACSTCAS高風(fēng)險性外科患者行頸動脈支架術(shù)的對比：SAPPHIRE、ARCHeR、SECuRITY、CABERNET、CREATE、SPACE、ICSS市場后期監(jiān)督試驗：EXACT、CAPTURE、CASES拓展CAS適應(yīng)證的大規(guī)模試驗：有癥狀：CREST(NIH)、EVA-3S、SPACE；無癥狀：CREST(NIH)、ACT1現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四SAPPHIRE證實在癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄率>50%,無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄率>80%,且至少存在1個CEA危險因素，CAS不劣于CEA。雖然SPACE、ICSS、EVA-3S未能證實CAS療效不劣于CEA,但多項實驗結(jié)果表明CEA及CAS長期死亡率及致殘率無明顯差別CREST亞組分析中證實，年齡小于70歲CAS更有效，70歲以上患者CEA更占優(yōu)勢，CAS作為CEA的有效的替代方法，對于中國患者尤其具有重要意義【1】【1.】2015年中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四手術(shù)時機選擇對于大范圍腦梗死患者實施血管內(nèi)干預(yù)時，可在2周后實行。對于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四CEA手術(shù)適應(yīng)癥絕對指征6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄度≧70%6個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度≧70%

現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四相對指征無癥狀性頸動脈狹窄度≧70%有癥狀性狹窄度處于50～69%無癥狀性頸動脈狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時要求有癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率＜6%，要求無癥狀患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率＜3%，患者預(yù)期壽命＞5年

現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四卒中顱神經(jīng)損傷術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥心率、血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊脫落血栓形成者通過復(fù)制CEA并發(fā)癥現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS手術(shù)適應(yīng)癥年齡>18歲癥狀性頸動脈狹窄度＞50%，無癥狀性頸動脈狹窄度＞70%知情同意現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四當(dāng)患者存在心腦血管合并癥時，并且術(shù)者具備足夠CAS

操作技巧時，應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式（CAS的優(yōu)勢）

如：

充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會分級III/IV）和/或各種已知的嚴(yán)重左心功能不全6周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù)近期的心梗史（4周以內(nèi)）不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會分級III/IV）對側(cè)頸動脈阻塞繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四下列情況應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式（CAS的優(yōu)勢）對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹頸部放療史或頸部根治術(shù)后CEA術(shù)后再狹窄外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄嚴(yán)重的肺部疾病（COPD、FEV1

＜20%）年齡＞80歲患者拒絕行CEA術(shù)

現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四

CAS手術(shù)禁忌征伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提前或同時處理者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死胃腸道疾病伴有活動性出血不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌對所用的造影劑、材料或器材過敏有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾病穿刺部位或全身有未能控制的感染現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS技術(shù)要點至少術(shù)前1天（負荷量，阿司匹林300mg及波立維300mg），最好術(shù)前4天口服抗血小板藥物（阿司匹林100mg及波立維75mg)，術(shù)中肝素化采用局麻，進行心電、血壓監(jiān)護，有條件者進行腦電圖、TCD監(jiān)測采用經(jīng)股動脈途徑，先行主動脈弓及弓上顱內(nèi)外血管造影采用8F鞘或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，也可經(jīng)橈動脈途徑現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四在擴張或支架置入前進行準(zhǔn)確的狹窄段及狹窄段兩端正常血管的管徑的測量，選擇支架的原則是顱外段支架的直徑選擇與狹窄兩端較大的直徑一致。支架的長度應(yīng)該比狹窄段兩端長1cm，顱外段支架多選擇自膨式支架一律采用遠端保護裝置（如EV3保護傘）選擇自膨式支架，在支架置入前對于高度狹窄的病變需進行預(yù)擴張

現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)后做顱內(nèi)外血管造影，頸動脈造影的投射角度和大小要同支架置入前一樣對于高度狹窄血管的支架置入，在術(shù)中和術(shù)后1至2周要保持血壓控制在100-120/60-70mmHg之間，并給予適當(dāng)?shù)臄U容治療，避免高灌注綜合征發(fā)生術(shù)后持續(xù)給以抗血小板藥物治療，雙抗至少3個月后終身服用阿司匹林，術(shù)后3天密切監(jiān)測血壓、心率，注意有無低血壓、心動過緩現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四支架植入過程現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥心率失常血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊、栓子脫落血栓形成術(shù)后并發(fā)癥低血壓和心率降低高灌注綜合癥(CHS)高血壓腦卒中支架內(nèi)急性血栓形成支架移位、成角和斷裂支架內(nèi)再狹窄動脈穿刺并發(fā)癥現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)者單位上一年度癥狀性頸動脈狹窄術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤6%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤2%無癥狀性頸動脈狹窄患者術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤1%現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控2014年美國AHA/ASA缺血性腦卒中二級預(yù)防指南顱內(nèi)大動脈狹窄50％～90％的腦卒中或TIA患者建議血壓＜140／90ｍｍＨｇ（Ⅱｂ，Ｂ）2013年歐洲高血壓管理指南既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史者，建議將收縮壓控制在＜140ｍｍＨｇ（Ⅱａ，Ｂ）2014中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南由顱內(nèi)大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,推薦血壓降至140/90mmHg以下（II,B）,但降壓藥物種類、劑量及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點和患者3方面現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS患者術(shù)前血壓調(diào)控目標(biāo)值：血壓原則控制在120/80～140/90mmHg，由于缺乏大樣本RCT研究，對于癥狀性患者，血壓降至＜140/90ｍｍＨｇ時需謹(jǐn)慎，因此仍強調(diào)個體化降壓ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、CCB

平穩(wěn)、長效、個體化現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四病例分享現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四

病史：弓xx，男，59歲。以“胸悶、心前區(qū)不適”為主訴入院。高血壓病史10余年，最高血145/95mmHg,口服“吲達帕胺片”，血壓控制可。有冠心病史1年余入院體檢：血壓134/94mmHg,心率80次/分，無神經(jīng)系統(tǒng)體征入院后治療：入院后繼續(xù)口服“吲達帕胺片”，血壓維持在130/80mmHg左右，行心腦聯(lián)合造影時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈球部重度狹窄，遂行CAS治療病例1現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，心率71次/分，術(shù)中頸動脈支架植入時心率無明顯變化，血壓降至90/56mmHg，給予多巴胺針20mg靜注，2分鐘后恢復(fù)至血壓100/70mmHg心率68次/分，術(shù)后1周BP:130/80mmHg左右，繼續(xù)觀察血壓變化，未服用降壓藥物病例1現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)前造影支架植入后病例1現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四CSA對血壓影響機理術(shù)中球囊擴張、支架植入等醫(yī)源性操作對頸動脈竇壓力感受器的機械性刺激機理CAS術(shù)后腦血流量增加，腦血管自身調(diào)節(jié)機制，同時增多的血流增加了對壓力感受器的刺激，使血壓下降動脈粥樣硬化及高血壓導(dǎo)致壓力感受器功能障礙，并影響腦血管自身調(diào)節(jié)現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四病例2

病史：姜x，女，65歲。以“發(fā)作性頭暈2周”為主訴入院。有高血壓病史病史20余年，最高血壓180/90mmHg，口服“壽比山1片qd”，血壓控制不祥，有糖尿病、高脂血癥病史入院查體：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，雙側(cè)腱反射稍亢進，雙側(cè)閉目站立不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)無異常入院后治療：繼續(xù)給予“壽比山片”降壓治療現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四病例2術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/90mmHg左右，術(shù)中右側(cè)頸動脈支架植入時血壓降至28次/分，血壓降至75/58mmHg,給予阿托品、多巴胺應(yīng)用后血壓恢復(fù)至110/60mmHg,心率62次/分術(shù)后處理：術(shù)后未給予降壓藥物：術(shù)后第1天血壓120/80mmHg,術(shù)后第3天血壓140/80mmHg,繼續(xù)口服降壓藥物治療現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四

術(shù)前造影保護傘釋放病例2現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四支架釋放CAS術(shù)后造影病例2現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四病例3病史：康XX，女，71歲。以“頭暈3天，加重1天”為主訴入院。有高血壓病史20余年，最高血壓180/80mmHg，口服藥物治療（具體不詳），DM病史10年入院體檢：血壓153/75mmHg，心率80次/分，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗欠準(zhǔn)穩(wěn)入院后治療：入院后口服“施慧達片及替米沙坦片”控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四病例3術(shù)中處理：術(shù)前血壓140/70mmHg左右，心率73次/分，術(shù)中頸動脈支架植入后血壓降至95/56mmHg,心率降至58次/分，給予多巴胺針10mg靜注后恢復(fù)至血壓130/70mmHg,給予阿托品0.5mg靜推，心率68次/分術(shù)后處理：1天后血壓140/80mmHg，繼續(xù)口服“替米沙坦”降壓現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四手術(shù)簡要過程病例3現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四病例3病情變化：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體肌力下降，考慮CHS急診頭部CT提示腦出血立即停用抗血小板、改善循環(huán)藥物，降血壓控制在110/70mmHg左右，繼續(xù)藥物保守治療，2周后出血大部分吸收現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四病例4病史：臺xx，男，60歲。以“間斷頭暈伴心悸1月，加重1天”入院，無高血壓病史，有“冠心病“史查體：心率80次/分，血壓130/80mmHg,無神經(jīng)系統(tǒng)體征術(shù)中處理：術(shù)前血壓130/80mmHg，心率78次/分，術(shù)中頸動脈支架植入后心率降至65次/分，血壓降至99/66mmHg，停用尼莫同，給予阿托品注射液1mg靜注后恢復(fù)至血壓115/78mmHg,心率78次/分現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)前造影保護傘釋放病例4現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四支架釋放術(shù)后造影病例4現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS術(shù)中血壓管理有研究表明CAS低血壓和心動過緩發(fā)生率在29％至51％，血壓的波動容易引起腦高灌注綜合征（CHS）的發(fā)生導(dǎo)致嚴(yán)重后果局部麻醉與全麻相比可更好的保留腦部自我調(diào)節(jié)功能，減少血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況的發(fā)生【2】，因此盡可能局麻Lesshemodynamicinstabilityoccursandcerebralautoregulationisbetterpreservedwithregionalanesthesiacomparedwithgeneralanesthesia.Inthelattersetting,additionalneuromonitoringismandatorytodetecttheearlyonsetofcerebralischemiaandneurologicde?cits.【2】CVanpeteghem?，

AMoerman?，

HSDe：PerioperativeHemodynamicManagementofCarotidArterySurgery.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol30,No2(April),2016:pp491–500現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四CAS術(shù)中血壓管理心動過緩（<50次/分）：最常見，可以在球囊擴張前5分鐘靜脈給予阿托品0.5～1mg。術(shù)前心率<50次/分或伴有心功能不全者可術(shù)前置入臨時起搏器，術(shù)后3～6小時左右拔出如果收縮壓下降至90mmHg以下給予升壓藥物，血壓下降的程度與腦灌注之間目前無統(tǒng)一的認識，有報道[3]CEA術(shù)中不造成腦缺血的血壓下降臨界點為40mmHg【3】.NaqviJ,YapKH,AhmadG,etal:TranscranialDopplerultrasound:areviewofthephysicalprinciplesandmajorapplicationsincriticalcare.IntJ.VascMed2013:629378,2013現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四

CAS術(shù)后低血壓管理術(shù)后低血壓處理術(shù)后低血壓預(yù)測因素【4】術(shù)中即出現(xiàn)的低血壓心肌梗死病史病變部位嚴(yán)重鈣化收縮壓90-100mmHg，患者通常能耐受，停用降壓藥物、尼膜同或者補液，支架置入6小時內(nèi)收縮壓仍然低于100mmHg，可給予多巴胺等藥物升高血壓、阿托品等藥物維持心率患者可能出現(xiàn)體位性低血壓：多巴胺，口服米多君，及早下床活動[4].QuereshiA.Frequencyanddeterminantsofpost-proceduralhemodynamicinstabilityaftercarotidangioplastyandstenting.Stroke.1999;30:2086-2093.現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四術(shù)后低血壓處理早期下床活動可減少持續(xù)性低血壓發(fā)生率，如有可能，術(shù)后常規(guī)使用血管閉合裝置處理穿刺點持續(xù)時間過長的低血壓會引發(fā)腦灌注不足癥狀，尤其在合并其他顱內(nèi)動脈狹窄的患者術(shù)后24小時監(jiān)測患者ECG、血壓；可酌情延長監(jiān)測時間，調(diào)控血壓是CAS術(shù)后最為重要的環(huán)節(jié)現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期四

術(shù)后腦高灌注綜合征及處理一般定義為MCA血流速度較術(shù)前基線水平升高大于1倍，發(fā)生率9%～14%【5】，CVanpeteghem【2】等一項薈萃分析指出：

CHSoccursin0%to3%ofpatientsundergoingCEAandinabout1%ofpatientsundergoingCAS.CHStypicallydevelopswithin1weekpostoperatively.AfterCEA,CHShasapeakoccurrenceonday,whereasitoccursmostfrequentlywithin12hoursafterCAS.Theriskfordevelop-ingCHSis10timesgreaterincasesofhyperperfusion,althoughitalsomightdevelopwithonlymoderateincreasesofcerebralperfusionof30%to50%,orevenintheabsenceofhypertension.OtherriskfactorsforCHSarearecentipsilateralischemicstroke,severe（480%）ipsilateralorcon-tralateralcarotidarterystenosis,severepostoperativehyper-tension,andrecentlyperformed(o3months)contralateralCEA.5.RussellDA,GoughMJ:Intracerebralhaemorrhagefollowingcarotidendarterectomy.EurJVascEndovascSurg28:115-123,20042.CVanpeteghem?，

AMoerman?，

HSDe：PerioperativeHemodynamicManagementofCarotidArterySurgery.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol30,No2(April),2016:pp491–500現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期四

術(shù)后CHS及處理

當(dāng)出現(xiàn)頭痛，局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作時，必須排除CHS，出血發(fā)生率0.6%，死亡率高達67%，高風(fēng)險的患者（重度狹窄／假性閉塞／狹窄遠段沒有側(cè)支循環(huán)）尤其重要預(yù)測和診斷CHS最常用的方法是TCD，近年來，近紅外光譜儀（NIRS）也得到了廣泛的應(yīng)用目前對CHS防治有效的措施為維持適當(dāng)?shù)难獕?，抗氧化、清除氧自由基等治療?4小時內(nèi)應(yīng)使收縮壓維持在10