護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)第1頁(yè)/共39頁(yè)ICS11.020

C50

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2013-11-14發(fā)布2014-05-01實(shí)施第2頁(yè)/共39頁(yè)前言本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制定。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：衛(wèi)生部管理?xiàng)l例研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：么莉、商少梅、張洪軍、吳欣娟、孫紅、徐曉萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強(qiáng)萬(wàn)敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。第3頁(yè)/共39頁(yè)1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2.術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。護(hù)理分級(jí)第4頁(yè)/共39頁(yè)

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。2.1護(hù)理分級(jí)nursingclassification第5頁(yè)/共39頁(yè)在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.2自理能力abilityofself-care第6頁(yè)/共39頁(yè)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。2.3日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving;ADL第7頁(yè)/共39頁(yè)

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0~100.2.4Beathel指數(shù)Barthelindex; BI第8頁(yè)/共39頁(yè)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理分為四級(jí)護(hù)理。3護(hù)理分級(jí)第9頁(yè)/共39頁(yè)3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)(見(jiàn)表1)。3.2.3臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。3.2分級(jí)方法第10頁(yè)/共39頁(yè)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；C）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。3.3分級(jí)依據(jù)特級(jí)護(hù)理第11頁(yè)/共39頁(yè)分級(jí)依據(jù)特級(jí)護(hù)理（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第12頁(yè)/共39頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

一級(jí)護(hù)理

3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理:a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)自理能力重度依賴(lài)的患者。第13頁(yè)/共39頁(yè)分級(jí)依據(jù)

一級(jí)護(hù)理（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。第14頁(yè)/共39頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

二級(jí)護(hù)理

3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a)病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀(guān)察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。第15頁(yè)/共39頁(yè)分級(jí)依據(jù)二級(jí)護(hù)理（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。第16頁(yè)/共39頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

三級(jí)護(hù)理

3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)的患者或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。

第17頁(yè)/共39頁(yè)分級(jí)依據(jù)三級(jí)護(hù)理（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。第18頁(yè)/共39頁(yè)4、自理能力分級(jí)4.1分級(jí)依據(jù)

采取Barthel制定評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

第19頁(yè)/共39頁(yè)附錄A（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)（BI)評(píng)定量表

A.1Barthel指數(shù)評(píng)定量見(jiàn)表A.1。表A.1Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食1050—2洗澡50

——3修飾50

—

—4穿衣1050—5

控制大便1050—6控制小便1050—7

如廁1050

—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010

上下樓梯1050

—Barthel＿＿＿＿分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”第20頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.1進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽過(guò)程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。第21頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。第22頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。WS/T431—20135分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。第23頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。第24頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。第25頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分:完全失控。第26頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.7如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫組或完全依賴(lài)他人。第27頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.8床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助.0分：完全依賴(lài)他人。第28頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.9平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45M。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴(lài)他人。第29頁(yè)/共39頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.10上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

參考文獻(xiàn)

[1]綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）衛(wèi)生部2009

第30頁(yè)/共39頁(yè)4.2分級(jí)

對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)，中度依賴(lài)，輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。

第31頁(yè)/共39頁(yè)

表1自理能力分級(jí)

自理能力等級(jí)

等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

需要護(hù)照程度

重度依賴(lài)總分≤40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴(lài)總分41~60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴(lài)總分61~99分少部分需他人照護(hù)

無(wú)需依賴(lài)

總分100分無(wú)需他人照護(hù)第32頁(yè)/共39頁(yè)5、實(shí)施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。

第33頁(yè)/共39頁(yè)特級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。第34頁(yè)/共39頁(yè)一級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）每1小時(shí)巡視患者，根據(jù)患者病情變化隨時(shí)觀(guān)察；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第35頁(yè)/共39頁(yè)二級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，根據(jù)患者病情變化隨時(shí)觀(guān)察；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，