護(hù)理文書的書寫規(guī)范

護(hù)理文書的書寫規(guī)范第1頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

但是，長(zhǎng)期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。第2頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

但是，長(zhǎng)期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。第3頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理記錄

2護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容

3出院指導(dǎo)

4書寫護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)

41231護(hù)理記錄書寫的意義

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5護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策第4頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理記錄的意義護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。第5頁(yè)/共12頁(yè)

護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容

入院評(píng)估表

護(hù)理記錄單

出院指導(dǎo)

護(hù)理記錄的書寫護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施措施依據(jù)效果評(píng)價(jià)飲食休息用藥、復(fù)查預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)格式、護(hù)理手段心身變化前后呼應(yīng)、級(jí)護(hù)要求與醫(yī)療病歷相吻合一般情況入院診斷，時(shí)間護(hù)理查體生活習(xí)慣病史情況

第6頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

3、合理安排班次

5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)2、規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

4、根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序

6、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程

護(hù)理記錄不全

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄連續(xù)性差

護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)

容易出現(xiàn)的問題

1、增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量第7頁(yè)/共12頁(yè)護(hù)理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范12體會(huì)對(duì)策

第8頁(yè)/共12頁(yè)分享體會(huì)涂改護(hù)理記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確

.護(hù)理記錄要與醫(yī)生的記錄相符第9頁(yè)/共12頁(yè)對(duì)策TextTextTextTextText

加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理妥善保管護(hù)理記錄，嚴(yán)禁涂改加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)規(guī)范護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符加強(qiáng)責(zé)任心建設(shè)第10頁(yè)/共12頁(yè)ThankYou!You