新內(nèi)科護理學(xué)心力衰竭病人的護理

新內(nèi)科護理學(xué)心力衰竭病人的護理第1頁/共42頁定義

心力衰竭（heartfailure）是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征。第2頁/共42頁臨床類型

急性按其發(fā)展速度慢性左心衰竭按其發(fā)生的部位右心衰竭全心衰竭

第3頁/共42頁慢性心力衰竭

1．基本病因：①原發(fā)性心肌損害：②心臟負荷過重：容量負荷/壓力負荷

第4頁/共42頁慢性心力衰竭

2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見。（2）身心過勞（3）嚴重心律失?？焖傩托穆墒С＃?）血容量增加（5）其他藥物使用不當、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。第5頁/共42頁急性心力衰竭

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導(dǎo)致急性肺水腫。第6頁/共42頁急性心力衰竭

基本病因：①與冠心病有關(guān)的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過多、過快等。第7頁/共42頁病理生理（一）Frank-Starling機制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18充血低排2.2L/(min.m2)第8頁/共42頁病理生理（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細胞數(shù)并不增多第9頁/共42頁心肌肥厚

向心性肥大離心性肥大第10頁/共42頁病理生理（三）神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)興奮性增強：NE腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）精氨酸加壓素（AVP）分泌增多內(nèi)皮素（ET）第11頁/共42頁病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動無耐力

第12頁/共42頁病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫潛在并發(fā)癥:

第13頁/共42頁病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過多有皮膚完整性受損的危險

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常第14頁/共42頁病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動無耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過多

潛在并發(fā)癥:

第15頁/共42頁病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克慢性左心衰竭錄像慢性右心衰竭錄像第16頁/共42頁肝腫大第17頁/共42頁心功能分級(NYHA,1928)I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限。Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限。IV級：心臟病病人不能從事任何活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。第18頁/共42頁心功能分級(AHA,2001)A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查提示有情度心血管病C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級：有嚴重心血管病的表現(xiàn)第19頁/共42頁實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導(dǎo)管檢查左心衰竭時可有肺門陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見右心室增大，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。第20頁/共42頁心臟和大血管

正常X線改變—后前位升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈弓肺動脈段左心室第21頁/共42頁心臟大血管基本病變

——左心室增大第22頁/共42頁心臟大血管基本病變

——肺充血第23頁/共42頁肺動脈高壓肺泡性水腫第24頁/共42頁左心衰竭右心衰竭全心衰竭心臟大血管基本病變

——心力衰竭第25頁/共42頁實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導(dǎo)管檢查提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術(shù)判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

第26頁/共42頁二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向第27頁/共42頁實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導(dǎo)管檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。

第28頁/共42頁實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導(dǎo)管檢查測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。第29頁/共42頁治療

（一）病因治療

1．去除基本病因

2．去除誘發(fā)因素

第30頁/共42頁治療

（二）減輕心臟負荷

1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

2.控制鈉鹽攝入

3.水分的攝入

4.利尿劑的應(yīng)用

5.血管擴張劑的應(yīng)用

第31頁/共42頁治療

（三）加強心肌收縮力

1.洋地黃類藥物的應(yīng)用

2.非強心甙類正性肌力藥

第32頁/共42頁治療

（四）急性左心衰竭的處理（1）坐位，雙腿下垂。（2）吸氧。氧氣宜通過50％乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。第33頁/共42頁

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過;心理、社會評估。

（2）身體評估：一般狀態(tài);心肺及與左右心衰相關(guān)的體征（3）實驗室及其他檢查：重點了解胸部X線檢查、超聲心動圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質(zhì)、血氣分析以判斷有無電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

護理評估第34頁/共42頁1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。3．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應(yīng)用洋地黃過量有關(guān)。護理診斷第35頁/共42頁護理措施

（一）減輕心臟負荷，增加心排血量

1．適當安排休息與活動

2．飲食３．保持大便通暢４．用藥按醫(yī)囑使用５．加強心理護理，減輕焦慮第36頁/共42頁活動指導(dǎo)

心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。

心功能Ⅱ級：體力活動應(yīng)適當限制，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。

心功能Ⅲ級：一般的體力活動應(yīng)嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。第37頁/共42頁護理措施

（二）緩解呼吸困難

1．給予氧氣吸入。

2．病人取半臥位或端坐位。

3．控制輸液量和速度。

4．鼓勵病人在心功能改善后盡早活動，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。第38頁/共42頁護理措施

（三）用藥的護理--洋地黃

1.易致洋地黃中毒的原因低血鉀癥（如嘔吐、腹瀉及使用利尿劑等引起），嚴重的肝、腎疾病，原發(fā)性的心肌疾病，甲狀腺功能低下和低鎂血癥、高鈣血癥等均會改變心臟對藥物的敏感性，易引起洋地黃中毒。第39頁/共42