消化系統(tǒng)疾病上消化道出血

消化系統(tǒng)疾病上消化道出血第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日（一）定義Definition屈氏韌帶以上的消化道:食管,胃,十二指腸,胰膽管,胃空腸吻合口大量：數(shù)小時內(nèi)＞1000ml或循環(huán)血量的20%,并伴有周圍循環(huán)障礙第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(二)病因Pathogeny上消化道疾病和全身性疾病1、上消化道疾病——食管疾病，胃十二指腸疾病。（包括：炎癥、潰瘍、癌、物理/化學損傷、黏膜撕裂、血管畸形、黏膜脫垂、胃扭轉(zhuǎn)、擴張、吻合口疾病等）第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日胃癌胃潰瘍第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(二)病因Pathogeny2、門脈高壓癥——食管胃底曲張靜脈破裂或胃病,Cirrhosisofliver,Budd-Chiarysyndrome3、上消化道鄰近器官與組織的疾病——膽道出血、胰腺炎/癌、主動脈瘤破入、縱隔癌腫4、全身性疾病——血管病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應激相關(guān)胃黏膜損傷第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日食管靜脈曲張胃底靜脈曲張第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(三)臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures主要取決于出血量及速度出血部位，量與色的關(guān)系。Hb經(jīng)胃酸作用→正鐵血紅素（咖啡色，褐色）Hb經(jīng)腸內(nèi)硫化物→硫化鐵（黑色）1、嘔血與黑糞——第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(三)臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures2、失血性周圍循環(huán)衰竭——

頭昏，心悸，乏力，暈厥，發(fā)冷，血壓下降→休克狀態(tài)（煩躁，神志不清，蒼白，四肢濕冷，發(fā)煩紺，呼吸急促，血壓下降，脈壓差窄，尿少）第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(三)臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures3、貧血與血象變化——早期濃縮→3-4h后稀釋性貧血→72h后達最大稀釋度。RBC：急性失血為正細胞正色素性貧血→骨髓代償后大細胞性貧血→慢性失血為小細胞低色素性貧血網(wǎng)織紅：出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅↑→4-7d可達5%-15%→降到正常。（出血不止則持續(xù)升高）WBC：2-5h后達10-20×109/L→止血后2-3d恢復正常（肝硬化者脾亢可不升高）第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(三)臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures4、發(fā)熱——24h內(nèi)低熱，→3-5d降到正常原因可能與周圍循環(huán)衰竭→體溫中樞障礙有關(guān)5、氮質(zhì)血癥——大量血液蛋白質(zhì)致腸源性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時開始升高→1-2天達高峰，→3-4天正常一般不超過14.3mmol/L

若超過3-4天或17.9mmol/L，且已止血，血容量也已補足，仍少尿者，應考慮“原有腎病或休克時間過長”→腎衰竭。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis診斷依據(jù)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、便潛血、血常規(guī)等注意：

1、排除消化道以外的出血，如呼吸道，口，咽，鼻，以及食物藥物對糞便的影響.2、區(qū)分上/下消化道的出血，參考出血的方式及出血顏色。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血量和周圍循環(huán)衰竭的判斷OB(+):出血量>5-10ml/d黑糞：出血量＞50-100ml/d嘔血:胃內(nèi)積血量>250-300ml無全身癥狀：一次出血量<400ml（組織液、脾貯代償）有全身癥狀:出血量>400-500ml，短時間內(nèi)>1000ml則有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血量的估計，注意“循環(huán)衰竭”，常為死亡的直接原因，相關(guān)檢查放在首位并緊急處理：BP/HR為關(guān)鍵指標若“平臥→坐臥”時BP下降15-20㎜Hg；HR↑>10次/分→則容量不足,需急輸血若SBP<90㎜Hg,HR>120次/分,伴蒼白、濕冷、煩躁、神智不清→休克狀態(tài)因①腸內(nèi)積血②血液濃縮③混有胃內(nèi)容物及糞質(zhì)④既往已貧血等多因素影響，出血量不易估計第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血是否停止的判斷腸內(nèi)積血常需“一次/天×3天”才能排盡。再出血表現(xiàn)：⒈嘔血、黑便變頻繁、稀紅、腸鳴音亢進⒉擴容效果差或好轉(zhuǎn)又惡化⒊血Ｒt提示貧血加重,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑⒋補液及尿量足夠,但持續(xù)BUN升高第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血的病因診斷病史線索消化性潰瘍胃癌肝硬化門脈高壓癥急性糜爛出血性胃炎第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis

出血的病因診斷胃鏡首選、直視、多主張急診胃鏡（糜爛出血幾日內(nèi)愈合不留痕跡）內(nèi)鏡下止血治療注意：急診內(nèi)鏡前先糾正休克，補充血容量，改善貧血，活動性出血者先胃管抽血灌洗第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血的病因診斷X線鋇餐檢查多被內(nèi)鏡替代，主用于內(nèi)鏡禁忌及拒絕者。但對內(nèi)鏡檢查未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，鋇餐則有特殊診斷價值。一般在出血停止數(shù)天后進行。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(四)診斷Diagnosis出血的病因診斷其他檢查選擇性腸系膜動脈造影吞線實驗小腸鏡等主要適用于查小腸出血第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(五)預后估計80%-85%經(jīng)支持治療可短期內(nèi)自然停止預后不良因素包括：①高齡60歲以上②嚴重伴隨?、鄞罅砍鲅蚍磸统鲅芴厥獠∫蚣安课怀鲅輧?nèi)鏡下活動性出血的潰瘍，近期有出血第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日

(六)治療Treatment

一般急救措施

休息，吸O2、呼吸道通暢、禁食、觀察病情變化，重者心電監(jiān)護，注意尿量、生命體征、神志、血常規(guī)、BUN第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(六)治療Treatment

積極補充血容量配血、擴容（NS、林格、低右、706代血漿）緊急輸血指征：①體位性低血壓②失血性休克③HB<70ɡ/L或HCT<25%第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(六)治療Treatment

止血措施●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：⒈藥物：

血管加壓素

推薦用法：0.2u/min（ivgtt）→0.4u/min（ivgtt）不良反應：腹痛，心律失常，BP↑，心絞痛，心梗。對抗不良反應：硝酸甘油ivgtt據(jù)血壓調(diào)劑量/舌含0.6mgQ1/2h。禁忌癥：冠心病，妊娠。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(六)治療Treatment

止血措施●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：生長抑素（１４肽特點）：減少奇靜脈血流量，不伴全身血流動力學改變。推薦用法：首劑0.25mg靜推，繼以0.25mg/hivgtt持續(xù)．本品t1/2極短中斷＞５分鐘應重新靜推首劑．奧曲肽（８肽特點）－－首劑０.１mg靜推，繼以２５－５０ug/h持續(xù)靜點t1/2較長第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期日(六)治療Treatment

止血措施●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：２.三腔管氣囊壓迫止血：

先抽血后充氣先充胃后充食管注意事項：①持續(xù)壓迫