江蘇南京“7.28”丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析

江蘇南京“7·28”丙烯管道泄漏爆燃事故案例分析2010年7月28日10時11分左右，揚州鴻運建設(shè)配套工程有限公司（以下簡稱鴻運公司）在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃。事故造成22人死亡（7月29日16時30分發(fā)現(xiàn)死亡13人，之后又在塑料四廠爆燃點周邊的廢墟中搜尋出6名死者，重傷住院人員中有3人因搶救無效死亡），120人住院治療，其中14人重傷，爆燃點周邊部分建（構(gòu)）筑物受損，直接經(jīng)濟損失4784萬元。一、事故發(fā)生經(jīng)過2010年6月2日，董某某拆完四廠地面上的建（構(gòu)）筑物后，撤離了四廠。因拆除地面房屋時發(fā)現(xiàn)地下有廢舊管道，董某某想挖掘地下廢舊管道謀利。7月26日下午，董某某聯(lián)系陸某某借用挖掘機，陸某某安排駕駛員方強鋒將挖掘機開到四廠。當晚董某某等人回到四廠，并與邵某某電話聯(lián)系，提出開挖地下廢舊管道想法，邵某某當時沒有表態(tài)。7月27日上午，邵某某來到四廠，董某某再次向其提出挖四廠地下廢舊管道，得到了邵某某同意。邵某某當時提醒董某某道路兩邊釘警示牌的地方不能挖，并聯(lián)系塑膠公司蔣某某，告知準備開挖四廠地下廢舊管道，請塑膠公司派人來確認地下丙烯管道位置和走向。7月27日10:00，蔣某某、李某某（塑膠公司生產(chǎn)運行部副部長）兩人來到四廠，向邵某某、董某某交待四廠內(nèi)Φ159管道走向是緊貼廠區(qū)道路路邊沿線釘警示牌位置（塑膠公司此次指認的Φ159管道走向仍與實際不符），要求道路兩邊5米以內(nèi)不得使用機械，只能人工開挖，同時強調(diào)“我們?nèi)瞬坏綀?，你們不得開挖”。為了下午能開挖，董某某請塑膠公司兩人下午14:00再來現(xiàn)場確認，但兩人下午一直未到現(xiàn)場。7月27日15:00，董某某指揮駕駛員方某某操作“小松牌”挖掘機（型號PC200）開始在距四廠南大門主道路西側(cè)120m的配電房東邊道路南側(cè)地塊上開挖，至18:00許共挖出4噸左右廢舊鋼鐵、管道。7月28日6:30，董某某、方某某等人再次到四廠，董某某指揮方某某繼續(xù)在配電房附近挖掘地下廢舊管道至8:00左右。因擔(dān)心挖掘作業(yè)時觸電，董某某擅自剪斷配電房輸出線路，致四廠辦公樓停電。7月28日8:30，王某剛上班即接四廠職工報告辦公樓斷電事宜，遂聯(lián)系邵某某要求其處理此事，但邵某某暫不能到場，安排董某某處理此事。7月28日9:00左右，董某某來到王某辦公室，王某向其詢問斷電情況。7月28日9:15左右，董某某離開王某辦公室回到挖掘現(xiàn)場，不久看見距離配電房西南方向約30米一洼地處有一截露出地面的廢舊管道，便指揮方某某將挖掘機開至此處，挖出一根直徑35cm、長約5m的鑄鐵管。這時，董某某又發(fā)現(xiàn)這根鑄鐵管西側(cè)還有一根直徑約15cm、埋地約30cm的細管子。7月28日9:50左右，在董某某指揮下，方某某操作挖掘機挖細管子時，將細管子挖穿，隨即噴出2-3m高的“白煙”，方某某立即用挖掘機挖一斗土試圖堵住泄漏口，但未果。董某某見未堵住被挖穿的管道破口，就離開現(xiàn)場并電話告知邵某某。方某某也將挖掘機開離現(xiàn)場，停在四廠南大門主道路東側(cè)的道路上后立即離開。7月28日9:50許，王某離開辦公室準備去查看配電房，剛走到樓下，就看見配電房西側(cè)泛起一股“白煙”，意識到丙烯管道被挖穿泄漏了，馬上返回二樓辦公室，讓馬某某（四廠留守職工之一）立即報警。7月28日9:54，馬某某用辦公電話向119報警，稱“穿越四廠廠區(qū)內(nèi)的丙烯管道被挖破泄漏”，接著又通知蔣某某。隨后，王某和其他留守人員向廠區(qū)外撤離。7月28日10:00許，董某某撤離到四廠南大門時遇到王某等人，稍許兩輛消防車也到達四廠南大門。7月28日10:10，泄漏擴散的丙烯遇到點火源后引發(fā)爆燃，隨后泄漏口處燃起大火，伴有濃煙。7月28日10:12，金陵石化公司煉油區(qū)域的Φ89管道出口閥關(guān)閉。7月28日10:20，Φ159管道在南京金桐化工有限公司處的中間閥門關(guān)閉。7月28日10:30，Φ159管道在金山花苑處的中間閥門關(guān)閉。7月28日11:30，Φ159管道流量計副線閥門關(guān)閉。7月29日0:35，塑膠公司將Φ159管道進廠區(qū)的閥門加上盲板；7月29日1:00左右，金山花苑的閥門后加上了盲板。7月29日5:23，Φ159管道泄漏點明火完全熄滅。二、事故原因（一）直接原因鴻運公司組織的施工隊伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內(nèi)存有的液態(tài)丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸發(fā)擴散后，遇到明火引發(fā)大范圍空間爆炸，同時在管道泄漏點引發(fā)大火。1.事故泄漏點的確定根據(jù)專家組確認，事故后Φ159管道著火點的位置，即沿四廠南大門內(nèi)東西向道路的南側(cè)埋地，距南大門往西160m處拐彎向北偏西走向、距拐彎點55m處，為事故泄漏點。據(jù)查董某某在Φ159管道挖穿后電話告知邵某某的通話時間（7月28日9:52），以及四廠發(fā)現(xiàn)泄漏后的報警時間（7月28日9:54），Φ159管道泄漏點開始泄漏時間為7月28日9:50左右。2.事故泄漏物的認定根據(jù)確定的事故泄漏點，事故管道為穿越四廠向塑膠公司輸送丙烯的Φ159管道，認定泄漏物為丙烯。3.泄漏擴散范圍的判定根據(jù)液態(tài)丙烯氣化擴散特性、四廠地理位置特點、當天氣候條件、爆燃事故后破壞情況及爆燃前丙烯泄漏量的理論計算結(jié)果（2200-2800kg），判定丙烯擴散范圍大致是以泄漏點為基準點，南北方向220m左右，南至邁堯路（137m左右，為四廠外最遠區(qū)域），北至四廠一塊坡地；東西方向230m左右，東至四廠南大門主道路東側(cè)（170m左右，為四廠內(nèi)最遠區(qū)域），西至四廠西面圍墻的范圍。4.點火源的判定事故發(fā)生前，四廠拆除地塊內(nèi)所有人員已全部撤離、電源已被切斷、也無行駛車輛，基本排除四廠內(nèi)存在明火或點火源的可能。從丙烯泄漏擴散范圍可知，爆燃前丙烯已擴散至四廠南側(cè)的邁堯路上，也是擴散的廠外最遠區(qū)域，當時該路段上有飯店、廢品收購站、行駛車輛等，都存在明火或點火源的可能。從事故后現(xiàn)場看，該路段有幾處燃燒痕跡。因此，可以判斷最先點火源應(yīng)始于邁堯路路段，但第一點火源已無法準確認定。根據(jù)南京市地震局提供的證明材料，發(fā)生爆燃的時間為7月28日10:10:13。5.爆燃中心區(qū)域的判定根據(jù)專家組對事故現(xiàn)場爆炸沖擊波場勘察，以及爆燃TNT當量的模擬計算（爆燃產(chǎn)生的TNT當量理論計算值為5.0-6.5t，與現(xiàn)場破壞情況基本吻合），在距Φ159管道泄漏口東側(cè)約40m附近，以此為中心、半徑約55m的范圍是泄漏丙烯的積聚中心區(qū)域，也是事故爆燃中心區(qū)域。通過專家組分析判斷，由于泄漏邊緣區(qū)的點火源引發(fā)丙烯瞬間多點爆燃，回燃至積聚中心區(qū)域時形成劇烈爆燃，并致泄漏口著火。（二）間接原因1.現(xiàn)場施工安全管理缺失，施工隊伍盲目施工?，F(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒有掌握地下丙烯管道的位置和走向，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。2.棲霞區(qū)邁燕開發(fā)辦、邁皋橋街道、棲霞區(qū)拆遷辦等單位違規(guī)組織實施塑料四廠地塊拆除工程；違反區(qū)政府舊房拆除工程應(yīng)公開招投標的規(guī)定，直接指定鴻運公司組織的施工隊伍負責(zé)塑料四廠地塊的拆除工程，且未履行業(yè)主應(yīng)承擔(dān)的安全管理工作職責(zé)。3.塑料四廠和塑膠公司在發(fā)現(xiàn)塑料四廠廠區(qū)內(nèi)有機械施工作業(yè)，可能危及地下丙烯輸送管道安全時，未能有效制止施工隊伍的野蠻施工，負有監(jiān)管不力的責(zé)任。三、整改措施與建議（一）加強城鎮(zhèn)地面開挖施工安全管理。政府主管部門要加強對城鎮(zhèn)地面開挖施工作業(yè)和拆遷過程的安全監(jiān)管，建立作業(yè)報批制度；對可能涉及地下管道的施工作業(yè)，施工單位必須全面掌握地下管道的分布和走向，并采取切實可靠的保護措施。（二）合理規(guī)劃城市布局，保證安全距離達標。城市規(guī)劃管理部門要針對城市的總體定位和發(fā)展態(tài)勢制定城鎮(zhèn)土地利用和建設(shè)規(guī)劃，及時調(diào)整地下管網(wǎng)布局，提高規(guī)劃的科學(xué)性和前瞻性；對于目前許多城市存在的城區(qū)工廠與居民區(qū)交錯分布、危險化學(xué)品地下管道與居民區(qū)距離較近的情況，相關(guān)部門應(yīng)制定工廠搬遷規(guī)劃，使安全距離符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，保證高風(fēng)險區(qū)域的人口密度盡量降低。（三）進行重大危險源普查，建立監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。針對地下管道進行城市重大危險源普查，明確地下管道的布局情況和危險程度，企業(yè)要建立管道裝置設(shè)施的自動控制系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，著重加強對地下管道安全距離不達標且目前不具備搬遷條件的危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，將其運行狀態(tài)納入當?shù)刂鞴懿块T的安全監(jiān)管系統(tǒng)。（四）重視風(fēng)險溝通，提高公眾應(yīng)急能力。加強?；髽I(yè)、政府主管部門和社區(qū)居民三者之間的風(fēng)險溝通，可以讓政府主管部門明確監(jiān)管重點，更使得社區(qū)居民明確社區(qū)周圍所存在的危險和發(fā)生事故時應(yīng)采取的應(yīng)急避險措施；針對距離居民區(qū)較近的?；髽I(yè)（管道），制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，提高事故風(fēng)險防范能力和事故自救互救能力。（五）加強拆除開挖工程的現(xiàn)場管理，杜絕違章、蠻干現(xiàn)象。從事故調(diào)查看，現(xiàn)場拆除負責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒有了解、掌握地下丙烯管道的位置和走向，沒有制定可靠的挖掘保護措施，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。（六）加強公共區(qū)域地