關(guān)于束支阻滯特殊心電現(xiàn)象的解析王永權(quán)演示文稿

關(guān)于束支阻滯特殊心電現(xiàn)象的解析王永權(quán)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二（優(yōu)選）關(guān)于束支阻滯特殊心電現(xiàn)象的解析王永權(quán)現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二左室右室室間隔ABC房室束右束支0.18左束支0.18房室結(jié)束支傳導(dǎo)狀態(tài)與心電波形的關(guān)系

圖中所示：0.18秒是代表沖動通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)至心室形成電活動前的傳導(dǎo)時間?？梢姏_動從左束支開始興奮左側(cè)室間隔(A段);然后，雙側(cè)心室開始同時除極(B段);由于左室室壁較厚，由其形成終末向量(C段)。

正常束支傳導(dǎo)與心電圖的關(guān)系現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二V1V5正常傳導(dǎo)狀態(tài)下的心電向量圖橫面QRST現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二

本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.22秒，右側(cè)0.18秒。

左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形。

P-R間期為0.18秒代表右側(cè)束支傳導(dǎo)時間。

①.左束支傳導(dǎo)遲緩時心電波形的變化房室束房室結(jié)右束支0.22S左室右室室間隔左束支0.180.180.18S現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二橫面V1V5TQRSP

起始向量位于左前，在V1導(dǎo)聯(lián)記錄r波及V5、V6導(dǎo)聯(lián)無q波；最大向量向左后，并且在40毫秒以后環(huán)體光點(diǎn)密集；終末向量位于右前，與ST段相連形成ST段V5及V6導(dǎo)聯(lián)下移；

T環(huán)位于右前，相當(dāng)于心電圖TV1直立，TV5、V6倒置。左束支阻滯的心電圖及向量圖現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二0.29S0.25S

本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.25秒，右側(cè)0.29秒。右側(cè)傳導(dǎo)速度慢于左側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形。

P-R間期代表左側(cè)束支傳導(dǎo)時間。②.雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩但程度不同時心電波形的變化

現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二橫面1V6V1V5321321345454T52QRSP

向量1為起始向量，向右前，相當(dāng)于V1導(dǎo)聯(lián)的r波及V6導(dǎo)聯(lián)的q波；向量2為左室向量，向左后，相當(dāng)于V1導(dǎo)聯(lián)的S波及V6導(dǎo)聯(lián)的R波；向量3為終末向量，也稱為附加環(huán)，運(yùn)行光點(diǎn)密集并指向右前，相當(dāng)于心電圖V1的R′波及V6導(dǎo)聯(lián)的寬鈍的S波；向量4為T環(huán)，位于左后，相當(dāng)于心電圖TV1倒置，TV5、V6直立。右束支阻滯時的心電圖及向量圖現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二0.18右束支左束支0.180.25S0.25S左室右室室間隔房室束

本圖雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間相等，均為0.25秒。

P-R間期延長，代表雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間。

QRS波群形態(tài)正常。

③.雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩但程度相同時心電波形的變化房室結(jié)現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二v1v2v5v6

本圖房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈不同部位的束支阻滯圖形，其都伴有不同長度的PR間期。如左束支阻滯圖形的PR間期為0.22秒（代表右束支的傳導(dǎo)時間），當(dāng)左束支的傳導(dǎo)時間正常時（第四個房早），使右束支傳導(dǎo)時間的遲緩反映出來（0.22秒）?，F(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二2.束支阻滯圖譯分析方法

只有在雙支主干部阻滯時使用現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二

束支阻滯圖譯法就是按照以上的分析基礎(chǔ)繪制而成，它根據(jù)：

1）．P-R間期代表束支傳導(dǎo)快側(cè)的房室傳導(dǎo)時間；

2）．QRS波群代表傳導(dǎo)慢側(cè)的束支阻滯圖形；

3）．雙側(cè)束支傳導(dǎo)速度相同時，并不出現(xiàn)束支阻滯圖形。只有在兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度的差值在40毫秒以上時，出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形；

該方法對于分析一些較復(fù)雜的雙束支阻滯，具有簡便、易于分析的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″N0.24″N0.24″N0.24″N

注：N：正常QRSR：右束支L：左束支1234搏次時間束支側(cè)0.24秒N0.24秒NRLP-R+QRS形

ECG例如雙束支Ⅰ°等速阻滯時的圖譯現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二在竇性心律時呈完全性左束支阻滯。PR間期為0.18秒。P3為房性早搏由于其落于右束支的相對不應(yīng)期中，發(fā)生右束支的傳導(dǎo)遲延，遲延的程度恰與左束支的遲延程度相同，導(dǎo)致QRS波群正常化。而PR間期延長。房性早搏揭示雙束支的不等速傳導(dǎo)現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二右束支不應(yīng)期左束支不應(yīng)期P2束支不應(yīng)期P1P2P1

本圖為正常狀態(tài)下左、右束支不應(yīng)期長度與心電圖的關(guān)系。右束支不應(yīng)期略長于左束支不應(yīng)期。當(dāng)P2出現(xiàn)較早，脫離左束支生理不應(yīng)期而落入右束支生理不應(yīng)期，導(dǎo)致沖動沿左束支下傳，圖中顯示P2下傳后QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形，常見于房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。3.束支不應(yīng)期長度變化與心電波形的關(guān)系①.正常狀態(tài)下現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二

不應(yīng)期是心電圖學(xué)中應(yīng)用最多、最廣泛的概念。幾乎所有的心電圖學(xué)的現(xiàn)象，以及復(fù)雜心電圖的診斷都與不應(yīng)期相關(guān)。束支阻滯形成的基本原因有一部分就是由于束支的不應(yīng)期延長，使脫離了束支生理不應(yīng)期的心房沖動不能通過束支正常下傳，引起室內(nèi)傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象。束支的不應(yīng)期延長可分為單側(cè)與雙側(cè)不應(yīng)期延長，在少數(shù)情況下還可以發(fā)生室內(nèi)三支不應(yīng)期延長的現(xiàn)象。但是，這些由束支不應(yīng)期延長所致的束支阻滯心電圖一定是發(fā)生在間歇性束支阻滯時才能進(jìn)行分析和診斷?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二②.單側(cè)束支不應(yīng)期延長時其不應(yīng)期長度的測定：當(dāng)某一側(cè)束支不應(yīng)期延長并沒有占據(jù)整個心動周期時，竇性頻率加快以后，P波便可落入延長的束支不應(yīng)期中形成束支阻滯圖形。而竇性頻率減慢時P波出現(xiàn)晚，脫離延長的束支不應(yīng)期，通過雙側(cè)束支正常下傳，表現(xiàn)為快頻率依賴性束支阻滯。該種情況可進(jìn)行束支不應(yīng)期長度的測定。其測定方法是：

“在間歇性束支阻滯的心電圖中，出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，即為阻滯側(cè)束支不應(yīng)期長度?！?/p>

此時,可以通過束支不應(yīng)期長度測定的方法獲得束支阻滯的臨界心率。現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二②.單側(cè)束支不應(yīng)期延長

單側(cè)束支不應(yīng)期延長時束支不應(yīng)期長度測定如圖所示：R4、R5左束支阻滯，本圖PR間期相等，為0.18秒。本圖間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯與頻率有關(guān)，此時可以測定出發(fā)生左束支阻滯的臨界心率。其方法是：R4-P6間期0.95秒，為出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期。左束支不應(yīng)期。其R-R間期為1.15秒，竇性心率52次/分，R1-P2為1.00秒，其R-R間期為1.20秒，

P2下傳的QRS波群形態(tài)正常，說明P2已脫離了左束支的不應(yīng)期，沿雙束支正常下傳（R1-P2也是正常下傳的最長RP間期），此時的竇性頻率為50次/分。這組示意圖中說明：當(dāng)心率50次/分時，束支阻滯圖形消失，而心率53次/分時出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形，其臨界心率為50-53次/分，為快頻率依賴性左束支阻滯?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二快頻率依賴性右束支阻滯快頻率依賴性左束支阻滯現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二心房顫動伴快頻率依賴性左束支阻滯v5v5現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二高度房室阻滯伴快頻率依賴性左束支阻滯v1v1v1現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二

③.

雙側(cè)束支不應(yīng)期延長：

如果雙側(cè)束支不應(yīng)期都延長且程度不同時，心電圖表現(xiàn)為束支阻滯圖形伴有房室傳導(dǎo)阻滯。其中束支阻滯圖形代表束支阻滯重側(cè)；而房室傳導(dǎo)阻滯則代表阻滯輕側(cè)束支。雙側(cè)束支不應(yīng)期長度測定方法是：在間歇性束支阻滯伴房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖中，出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，為阻滯重側(cè)束支不應(yīng)期長度。房室傳導(dǎo)阻滯中未下傳的最長R-P間期為阻滯輕側(cè)束支不應(yīng)期長度?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二右束支不應(yīng)期左束支不應(yīng)期P1P2P3v110mm/mV25mm/秒V1P1P3P1P3P2P2

如圖所示：雙束支不應(yīng)期均延長，但延長的程度不同，其中右束支不應(yīng)期長于左束支。因此表現(xiàn)為右束支阻滯圖形伴房室阻滯。本圖右束支不應(yīng)期長度為1.４０秒，左束支不應(yīng)期長度為0.6０秒，即右束支阻滯程度重于左束支。0.60″0.65″0.56″1.46″1.40″⑴.

雙束支不應(yīng)期延長程度不同時不應(yīng)期長度測定現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二

本例圖為間歇性右束支阻滯及間歇性Ⅱ度房室阻滯這兩種阻滯的出現(xiàn)均與竇性頻率的快慢有關(guān)，當(dāng)竇性頻率略快時，形成2：1房室阻滯伴右束支阻滯。略慢時右束支阻滯圖形消失。如果竇性頻率再度減慢，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滯。本圖考慮雙束支不應(yīng)期均延長，程度不等，其中右束支較重，左束支較輕。（本圖不能除外其阻滯部位在房室交界區(qū)）。

v1v1現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二v1v1現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二右束支不應(yīng)期左束支不應(yīng)期P1P2v1P1P2P1P2P1v1

⑵.雙束支不應(yīng)期均延長，延長的程度相同時，心電圖表現(xiàn)為房室阻滯而無束支阻滯圖形現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二二、左、右束支主干部阻滯

心電圖表現(xiàn)形式現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二心電圖無束支阻滯的表現(xiàn)（QRS形態(tài)正常）見于：1）等速傳導(dǎo)的左、右束支Ⅰ°阻滯：僅表現(xiàn)為P-R間期延長。2）左、右束支同步2：1、3：1的阻滯：表現(xiàn)為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯。現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二2．表現(xiàn)為一側(cè)束支阻滯的心電圖：

1）不等速的雙束支Ⅰ°阻滯：表現(xiàn)為P-R間期延長伴有傳導(dǎo)慢側(cè)束支阻滯的QRS波形。特別是間歇發(fā)生另側(cè)束支阻滯，有利于該診斷。

2）一側(cè)束支Ⅰ°，另側(cè)Ⅲ°阻滯：表現(xiàn)為P-R間期延長伴有Ⅲ°阻滯側(cè)束支的QRS波形?，F(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二0.24左右0.280.240.280.240.240.280.280.24LcP-R+QRS0.24Lc0.24Lc0.24Lc用簡式表示如下：

本圖為雙側(cè)一度傳導(dǎo)時間不等，假設(shè)右側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.24秒，左側(cè)0.28秒，試推導(dǎo)其心電圖表現(xiàn)。先將右側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第一行，再將左側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第二行。根據(jù)圖譯法原理，第一個搏動的左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)，傳導(dǎo)時間差值等于0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形（用Lc表示）。由于右側(cè)傳導(dǎo)時間較左側(cè)短，故完全性左束支阻滯的P-R間期為0.24秒，即可診為雙側(cè)束支不等速一度阻滯?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二

L：0.28（∞）0.28（∞）

雙束支Ⅰ°不等速阻滯，也可能左束支為完全性阻滯+Ⅰ°AVB。R：0.240.24PR+QRS:0.24Lc0.24Lc現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二R：0.420.420.420.420.42L：0.360.360.360.420.42PR+QRS:0.36Rc0.36Rc0.36Rc0.42RN0.42RN

當(dāng)PR間期的長度發(fā)生變化時，間歇發(fā)生右側(cè)束支阻滯

雙束支Ⅰ°不等速阻滯V1V2現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二3.兩種束支阻滯圖形均在心電圖上出現(xiàn)：

1)雙側(cè)束支交替發(fā)生Ⅱ°阻滯，即雙束支非同步，等速的2：1或3:1阻滯。

2)一側(cè)為Ⅰ°阻滯，另一側(cè)為Ⅱ°不等速2：1束支阻滯。現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期二

雙束支主干部非同步等速的Ⅱ°束支阻滯：V1R∞0.16∞0.16∞L0.16∞0.16∞0.160.16RcPR+QRS0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Rc現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期二V1R∞0.16∞

∞0.16∞

∞

L0.16∞

∞0.16∞

∞0.160.16RcPR+QRS0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Rc∞∞

a．2：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。

b．3：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。伴有一次心室漏搏?，F(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期二

右束支：∞0.20″∞∞0.20″∞∞0.20″∞∞

左束支：0.20″∞∞0.20″∞∞0.20″