住院病歷-肺炎

PAGE5PAGE4住院病歷姓名：陳性別：男年齡：50歲民族：布依族職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚籍貫:***住址：--鎮(zhèn)--村--組入院日期：2013年6月26日記錄日期：2013年6月26日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10+天現(xiàn)病史：患者于10天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好?；橛罚?6歲結(jié)婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史。體格檢查T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ，無肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語顫對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中、下肺叩診輕度濁音。右中、下肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，搏動(dòng)范圍不彌散。未觸及震顫。心濁音界不擴(kuò)大。心率74次/分，律齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音：陰性，腸鳴音：4次/分。脊柱及四肢無畸形、活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。X線胸片：右中、下肺感染、支氣管炎。初步診斷：1右中、下肺肺炎2急性氣管-支氣管炎住院醫(yī)師：病程記錄2013-6-2708:00聽取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問診和體檢后，該病病史特點(diǎn)：1、發(fā)病前有勞累受涼史，有咳嗽、咯黃色膿性痰等呼吸道癥狀。2、有畏寒、發(fā)熱、外周血象增高等全身感染征象。3、X線胸片：右中下肺感染、支氣管炎。故診斷：1、右中下肺炎2、急性氣管-支氣管炎，繼續(xù)按原方案治療，密切關(guān)注患者病情變化。住院醫(yī)師：2013-6-2908:00患者右中肺炎入院第三天自覺咳嗽好轉(zhuǎn)咳痰減少體溫下降丅:36.8度bp120/80毫米汞柱兩肺呯吸音低石肺可聞及濕性羅音心率86次余査無特殊今治療繼續(xù)。住院醫(yī)師：2