癡呆診斷策略查房

癡呆診斷策略查房1第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一Prevalenceofneurodegenerativedisordersworldwide第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一Dementia-Types第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一4第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)

——不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的差異

7第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦應(yīng)用NINDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)診斷可能或者很可能AD標(biāo)準(zhǔn)（敏感度高，特異性略低）。(GradeA,Level1)如果有記憶障礙，則輕度AD的診斷有高的特異性。.(GradeB,Level1)不應(yīng)用年齡低于40或者高于90歲作為排除AD的前置條件。抑郁應(yīng)被認(rèn)為是AD的伴發(fā)表現(xiàn)而不應(yīng)該作為排除診斷。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于額顳葉癡呆目前尚沒有一個(gè)FTD診斷標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了所有FTD類型。

DSM-IV-TR分類中的“由于Pick病導(dǎo)致的癡呆”概念是不夠的。對(duì)于快速出現(xiàn)語言障礙或者失用，或者有顯著的行為或者個(gè)性改變時(shí)，應(yīng)考慮額顳葉癡呆或者額顳葉退行性改變；包括語義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語、皮質(zhì)基底節(jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹和伴發(fā)MND的FTD等。(GradeA,Level2)

第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一DLB與PDD DLB1996年版本的路易體癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)是適合臨床應(yīng)用2005年版本則應(yīng)用于研究領(lǐng)域。PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待修訂。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一DLB與PDD路易體癡呆和PDD的臨床特征有顯著重疊。DLB的診斷是基于癡呆在帕金森樣癥狀出現(xiàn)前或者同時(shí)出現(xiàn)PDD診斷是基于在PD診斷明確若干年后出現(xiàn)癡呆。(GradeB,Level3)DLB與AD經(jīng)常發(fā)現(xiàn)AD和路易體病的病理改變同時(shí)出現(xiàn)在起始臨床表現(xiàn)為AD或者DLB的患者中。目前尚不能提出一個(gè)臨床診斷指南以區(qū)分AD和DLB。(GradeA,Level2)第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一VD與VCI診斷目前應(yīng)用的血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)有不同的準(zhǔn)確度。推薦根據(jù)所有臨床資料（病史、血管性危險(xiǎn)因素、體格檢查、病程、神經(jīng)影像、認(rèn)知障礙模式等）進(jìn)行診斷。(GradeB,Level2)VCI的新標(biāo)準(zhǔn)有待制定，VCI不同于卒中后癡呆或者多發(fā)梗死性癡呆。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果步態(tài)障礙或者尿失禁在癡呆早期即出現(xiàn)，應(yīng)檢查CT或者M(jìn)RI以排除NPH。應(yīng)進(jìn)行輔助性的診斷試驗(yàn)。(GradeB,Level2)第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)于年輕患者或者有不典型表現(xiàn)者，應(yīng)注意系統(tǒng)性疾病和感染對(duì)于鑒別診斷的重要性?？焖龠M(jìn)展的癡呆提示CJD的可能，腦脊液14-3-3蛋白測(cè)定的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。快速進(jìn)展的癡呆，合并肌陣攣和腦電圖顯示周期性尖波是CJD的典型表現(xiàn)。目前有3個(gè)CJD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都表現(xiàn)出一定的特異性。(GradeA,Level2)CJD的診斷第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)16第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一WilliamUtermohlen’sSelf-portraitfrom196719961997199819992000第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于認(rèn)知障礙篩查MoCA對(duì)于MCI的敏感度由于MMSE。推薦用于懷疑MCI患者的評(píng)測(cè)，但沒有足夠的證據(jù)支持一個(gè)評(píng)測(cè)代替另一個(gè)。(GradeB,Level2)沒有足夠的證據(jù)支持用延遲3詞回憶，STMS,SSST等用于MCI的評(píng)測(cè)。(GradeC,Level2)第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一蒙特利爾認(rèn)知評(píng)測(cè)量表最初用于MCI的篩查和診斷逐漸應(yīng)用于VCI的篩查和診斷與MMSE比較：敏感度提高評(píng)價(jià)領(lǐng)域更全面有執(zhí)行功能評(píng)價(jià)簡單，實(shí)用，用時(shí)短第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)于血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理評(píng)測(cè)量表NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一30-MinuteTestProtocolSemantic語義Fluency(AnimalNaming)Phonemic語音Fluency(ControlledOralWordAssociationTest)DigitSymbol-CodingfromtheWechslerAdultIntelligenceScale,ThirdEditionHopkinsVerbalLearningTestCenterforEpidemiologicStudies-DepressionScaleNeuropsychiatricInventory,QuestionnaireVersion(NPI-Q)Supplemental:MMSE,TrailMakingTest第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一Sixty-MinuteProtocolExecutive/ActivationAnimalNaming(semanticfluency)ControlledOralWordAssociationTestWAIS-IIIDigitSymbol-CodingTrailmakingTestListLearningTestStrategies（HVLT-R）Language/LexicalRetrievalBostonNamingTest2ndEdition,ShortFormVisuospatialRey-OsterriethComplexFigureCopyMemoryHopkinsVerbalLearningTest-Revised(HVLT-R)Alternate:CaliforniaVerbalLearningTest–2Neuropsychiatric/DepressiveSymptomsNeuropsychiatricInventoryQuestionnaireVersionCenterforEpidemiologicalStudies-DepressionScaleInformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly（評(píng)測(cè)卒中前認(rèn)知）ShortFormMMSE

第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一應(yīng)用生物學(xué)標(biāo)記物診斷癡呆24第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一生物學(xué)標(biāo)記物（Biomarker）：可以客觀測(cè)量和評(píng)價(jià)的特征性指標(biāo)，反映正常生理過程、病理過程或者治療效應(yīng)。一系列在體神經(jīng)生化和神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可以可靠地分析生理學(xué)、病理學(xué)、化學(xué)和神經(jīng)解剖，可以作為生物學(xué)標(biāo)記物。這些神經(jīng)生物學(xué)測(cè)量與病理生理、神經(jīng)病理和臨床資料有密切關(guān)系。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一AD的診斷目前只能通過臨床評(píng)價(jià)并通過尸檢病理確認(rèn)診斷。AD的病理學(xué)改變?cè)缬诎Y狀。生物學(xué)標(biāo)記物可以作為早期診斷的指標(biāo)或者亞臨床病理改變的標(biāo)志。潛在的生物學(xué)標(biāo)記物包括結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)影像，以及在腦脊液和血清中的一些指標(biāo)。生化和神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物可以促進(jìn)診斷，預(yù)測(cè)從AD前的MCI向AD進(jìn)展，以及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)構(gòu)影像學(xué)28第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物海馬和內(nèi)嗅區(qū)皮層體積，基底前腦核，皮層厚度，基于變形和基于像素的形態(tài)測(cè)量通過彌散張量成像顯示結(jié)構(gòu)和效應(yīng)的聯(lián)系，纖維素成像，功能MRI等第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一有足夠的證據(jù)支持對(duì)于懷疑癡呆的患者進(jìn)行選擇性的CT或者M(jìn)RI檢查。(GradeB,Level2)有足夠證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像來排除合并的腦血管病，因?yàn)槟X血管病可影響治療。(GradeB,Level2)有足夠的證據(jù)支持在臨床研究中應(yīng)用結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像追蹤AD的進(jìn)展，特別是應(yīng)用形態(tài)測(cè)量和神經(jīng)心理學(xué)評(píng)測(cè)。(GradeB,Level2)結(jié)構(gòu)MRI顯示在癡呆和輕度認(rèn)知障礙的患者中海馬的萎縮。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一Grade1,2,3,and4medialtemporallobeatrophy(Scheltensetal.,‘95)第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)側(cè)顳葉萎縮第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一NPH的結(jié)構(gòu)影像學(xué)第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一功能神經(jīng)影像學(xué)34第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一有充分的證據(jù)支持應(yīng)用PET或者SPECT作為癡呆的鑒別診斷，特別是在早期或者可能有FTD。但各個(gè)中心的方法可能存在差異。(GradeB,Level2)不推薦應(yīng)用fMRIandMRS作為癡呆鑒別的常規(guī)方法，目前還限于研究領(lǐng)域。(GradeD,Level3)第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一氟葡萄糖PET顯示在扣帶回后部和海馬的葡萄糖代謝降低。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一(Silvermanetal,‘99)第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一應(yīng)用氟脫氧葡萄糖PET鑒別VaD和ADKerrouche等應(yīng)用了基于像素的多變量分析技術(shù)分析氟脫氧葡萄糖PET圖像以鑒別VaD和AD。VaD與AD相比的低代謝主要在深部灰質(zhì)核團(tuán)、小腦、初級(jí)皮層、顳中回、扣帶回前部AD與VaD相比的低代謝主要在海馬區(qū)域和眶回、扣帶回后部和頂葉皮層后部。VaD和AD共同的低代謝區(qū)主要在頂葉后部、楔前小葉、扣帶回后部、前額葉、海馬前部低代謝與MMSE呈線性相關(guān)。38第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一Waragai等對(duì)早期AD、VaD和混合性癡呆的腦灌注SPECT圖像進(jìn)行了eZIS分析(一種計(jì)算機(jī)輔助圖像分析技術(shù)）測(cè)定AD在扣帶回后部、楔前小葉和頂葉皮層的感興趣區(qū)的rCBF下降的程度比VaD等顯著局灶性腦血流(rCBF)下降與全腦血流下降的比值在AD組也比VaD更高。39第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一11CPIB和18F淀粉樣蛋白配基等可定量化測(cè)量腦淀粉樣蛋白的負(fù)荷。AD患者大多數(shù)可以通過這種技術(shù)顯示出高的淀粉樣蛋白負(fù)荷。大部分MCI和少部分正常對(duì)照組也有高的淀粉樣蛋白負(fù)荷。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一(AD的PIB和FDG顯像第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一FrontotemporalDementia

第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一FTD—FDGPET第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)生化指標(biāo)45第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腦脊液中的生物學(xué)標(biāo)記物腦脊液的Abeta40/42，總tau、磷酸化tau對(duì)于AD的診斷價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)上述腦脊液的標(biāo)記物有助于預(yù)測(cè)從MCI向AD轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)度。新的潛在的生物學(xué)標(biāo)記物在不斷出現(xiàn)，腦脊液和血清的標(biāo)記物最終很可能成為準(zhǔn)確診斷AD的治療的一部分。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一APP和Aβ第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一聯(lián)合應(yīng)用腦脊液中Abeta42和t-tau可以鑒別穩(wěn)定的MCI以及轉(zhuǎn)化為AD的MCI，或者其他類型的癡呆，具有足夠的敏感度和特異度?；貧w分析顯示腦脊液中Abeta42減少和總tau蛋白水平增高高度提示MCI轉(zhuǎn)化為AD。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物在有不典型特征和診斷不確定時(shí)應(yīng)考慮作為AD與其他癡呆鑒別的方法(GradeB,Level2)例如腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物可能鑒別AD與FTD時(shí)有用。.可通過ELISA法檢測(cè)腦脊液中的A?1-42

和p-tau蛋白的濃度。(GradeA,Level1)僅依靠腦脊液生物學(xué)標(biāo)記物不足以診斷或者排除AD。(GradeC,Level3)應(yīng)予臨床資料、神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)、神經(jīng)影像以及其他試驗(yàn)室檢測(cè)綜合分析。第49頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腦脊液Aβ42有助于鑒別AD與VaDStefani等測(cè)定了癡呆腦脊液標(biāo)記物VaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年齡匹配對(duì)照腦脊液Aβ42、總tau蛋白和磷酸化tau蛋白結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ROC分析顯示Aβ42能夠鑒別AD和VaD