暈厥水溝的學(xué)習(xí)教案

暈厥水溝的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共28頁(yè)暈厥（syncope）來(lái)源于一希臘術(shù)語(yǔ)“syncoptein”，意指“突然停止”（tocutshort）經(jīng)?；煊玫膸讉€(gè)術(shù)語(yǔ)：fainting（暈倒）、blackout（黑朦暈倒）、collapse（虛脫）passout（失去知覺(jué)）swoon（昏倒）病人常述休克（shock）

術(shù)語(yǔ)的演變第2頁(yè)/共28頁(yè)概念整個(gè)大腦皮層一過(guò)性、自發(fā)可逆轉(zhuǎn)的活動(dòng)的中斷，從而導(dǎo)致意識(shí)的喪失大腦供血短暫的全面減少是暈厥的一個(gè)必要條件第3頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥定義的要素意識(shí)喪失自主肌張力喪失：站立摔倒，坐位倒下發(fā)作相對(duì)迅速：前驅(qū)癥狀后10～20秒發(fā)生恢復(fù)是自發(fā)和完全的，無(wú)神經(jīng)定位體征：排除了昏迷（低血糖）、中毒（酒精麻醉劑等）、腦卒中等潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注：區(qū)別于腦震蕩、癲癇等第4頁(yè)/共28頁(yè)暈厥是一種癥狀，而非一種診斷！暈厥和猝死的唯一區(qū)別是暈厥患者可以蘇醒第5頁(yè)/共28頁(yè)四總穴歌（現(xiàn)）心胸取內(nèi)關(guān)，小腹三陰謀，酸痛阿是穴，急救刺水溝。第6頁(yè)/共28頁(yè)水溝在面部，當(dāng)人中溝的上1/3與中1/3交點(diǎn)處第7頁(yè)/共28頁(yè)第8頁(yè)/共28頁(yè)水溝的主治暈厥，昏迷，中風(fēng)，癲狂病鼻塞，鼻出血，面腫，口歪，牙齒痛糖尿病，水腫閃挫腰痛，脊背強(qiáng)痛第9頁(yè)/共28頁(yè)第10頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥的流行狀況1NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse,ICD-9-CM780.2,IMSAmerica,19972BlancJ-J,L’herC,TouizaA,etal.EurHeartJ,2002;23:815-820.3DaySC,etal,AMJofMed19824KapoorW.Evaluationandoutcomeofpatientswithsyncope.Medicine1990;69:160-175第11頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥的流行狀況暈厥多首發(fā)于成人，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，一般人群的發(fā)病率為3.5%約30%的患者有復(fù)發(fā)第12頁(yè)/共28頁(yè)<18歲17-46歲的軍人40-59歲*>70歲* 15%20-25%16-19%23%

暈厥的發(fā)生率第13頁(yè)/共28頁(yè)CardiologistInternistNeurologistEntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,MedtronicdataonfileEmergencyandmakemultiplephysicianvisits10.2Visitsperyear13.2DifferentSpecialistsPatientsMayEnterTheHealthcareSystemAtMultiplePointsFamily/GeneralPractice第14頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥的分類自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征

血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合癥反射性暈厥（境遇性暈厥）急性出血咳嗽，打噴嚏胃腸道刺激（吞咽，排便，內(nèi)臟痛）排尿（排尿后）運(yùn)動(dòng)后其他（如演奏管樂(lè)器，舉重，進(jìn)食后）舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)痛第15頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥的分類體位性

原發(fā)性自主神經(jīng)衰竭綜合癥（多系統(tǒng)萎縮，伴隨自主神經(jīng)衰竭的帕金森?。├^發(fā)性自主神經(jīng)衰竭綜合癥（糖尿病神經(jīng)病變，淀粉樣神經(jīng)病變）容量衰竭出血、腹瀉、Addison病由心律失常引起的竇房結(jié)功能不全（包括慢快綜合癥）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上速和室速遺傳性疾病（如長(zhǎng)QT綜合癥，Brugada綜合癥、短QT綜合癥、右室心肌病）植入裝置功能不全（心臟起搏器、ICD）第16頁(yè)/共28頁(yè)

暈厥的分類器質(zhì)性心肺疾病急性心肌梗死/缺血阻塞性心肌病心房粘液瘤急性主動(dòng)脈夾層心包疾病/心包壓塞肺動(dòng)脈栓塞/肺動(dòng)脈高壓腦血管疾病血管竊血綜合癥第17頁(yè)/共28頁(yè)暈厥:病因直立性心律失常器質(zhì)性心肺疾病*1血管迷走性頸動(dòng)脈竇? 情景性咳嗽排尿排便吞咽2藥物誘發(fā)，如擴(kuò)血管藥、抗心律失常藥?ANS

功能衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3心動(dòng)過(guò)緩SSSAV阻滯? 心動(dòng)過(guò)速VTSVT長(zhǎng)QT綜合征4主動(dòng)脈瓣狹窄HOCM肺動(dòng)脈高壓肺栓塞5心因性? 代謝性，如過(guò)度通氣、缺氧神經(jīng)源性非心源性神經(jīng)－介導(dǎo)原因不明=34%24%11%14%4%12%DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter第18頁(yè)/共28頁(yè)常常誤診為暈厥的原因?qū)е乱庾R(shí)受損或喪失的異常情況代謝異常：低血糖、低血鉀等癲癇中毒（藥物、酒精）椎基底動(dòng)脈性TIA發(fā)作似為暈厥但不伴有意使喪失的異常情況猝倒心理性暈厥由頸動(dòng)脈引起的TIA發(fā)作第19頁(yè)/共28頁(yè)暈厥樣狀態(tài)：偏頭痛*急性低氧血癥*過(guò)度通氣*軀體癥狀(心因性暈厥)急性中毒(如酒精)癲癇低血糖睡眠疾病*可能導(dǎo)致‘真正的’暈厥第20頁(yè)/共28頁(yè)

提示特定原因的臨床特征

癥狀或特點(diǎn)

可能的病因在突然接觸到意想不到的不愉快地景象、聲音或氣味之后發(fā)生血管迷走反應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間站立或出于擁擠、溫暖的地方血管迷走反應(yīng)或自主神經(jīng)功能衰竭伴惡心、嘔吐血管迷走反應(yīng)用餐1小時(shí)內(nèi)餐后（自主神經(jīng)功能衰竭）

勞力后血管迷走反應(yīng)或自主神經(jīng)功能衰竭由于咽或面部疼痛所致暈厥神經(jīng)痛（舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)）因轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動(dòng)脈竇（腫瘤壓迫、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊）所致暈厥頸動(dòng)脈暈厥主動(dòng)站立數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生直立性低血壓與開(kāi)始用藥或改變劑量有時(shí)間關(guān)系藥物性第21頁(yè)/共28頁(yè)

提示特定原因的臨床特征癥狀或特點(diǎn)可能的病因用力或仰臥過(guò)程中心源性之前有心悸心動(dòng)過(guò)速猝死家族史長(zhǎng)QT綜合癥、Brugada綜合癥、右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病在偏頭痛發(fā)作過(guò)程中偏頭痛伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視腦干TIA因上肢運(yùn)動(dòng)發(fā)生暈厥鎖骨下動(dòng)脈缺血雙上肢血壓、脈搏不同鎖骨下動(dòng)脈缺血或主動(dòng)脈夾層類暈厥發(fā)作后意識(shí)混亂5分鐘以上癲癇強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、咬舌、面色發(fā)紺癲癇頻繁發(fā)作，伴軀體性主訴無(wú)器質(zhì)性心臟病精神疾病第22頁(yè)/共28頁(yè)

不明原因暈厥的診斷流程病史和體格檢查體表ECG神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頭顱CT

頸動(dòng)脈多普勒MRIEEG心源性暈厥的診斷

HolterELRorILRTiltTableEchoEP其它心血管系統(tǒng)檢查

血管造影

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

信號(hào)平均心電圖心理評(píng)價(jià)ENT評(píng)價(jià)內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)價(jià)Adaptedfrom:W.Kapoor.Anoverviewoftheevaluationandmanagementofsyncope.FromGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.Armonk,NY:FuturaPublishingCo.,Inc.1998.第23頁(yè)/共28頁(yè)

常規(guī)診斷方法：確診率診斷方法確診率平均確診時(shí)間5.1個(gè)月7病史和體格檢查(包括頸動(dòng)脈竇按摩)49-85%

ECG2-11%

電生理檢查（無(wú)SHD）11%

電生理檢查（有SHD）49%

傾斜試驗(yàn)(無(wú)SHD)11-87%

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè):Holter2%體外環(huán)狀記錄儀(2-3周)20%植入式環(huán)狀記錄儀(可至14個(gè)月)65-88%

神經(jīng)系統(tǒng)檢查?(頭顱CT,頸動(dòng)脈多普勒)0-4%

?

MRInotstudied第24頁(yè)/共28頁(yè)引起暈厥的常見(jiàn)器質(zhì)性心肺疾患

疾病包括心律失常在內(nèi)的常見(jiàn)機(jī)制急性心肌梗死或缺血慢性缺血性心臟病主動(dòng)脈狹窄心房粘液瘤急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心包疾病擴(kuò)心ARVDHOCM反射性、CO減少、VTVT、AV阻滯反射性一過(guò)性血流梗阻反射性反射性反射性流入道梗阻、CO減少VTVT流出道梗阻、VT第25頁(yè)/共28頁(yè)心源性暈厥評(píng)價(jià)流程圖病史，體格檢查,ECG暈厥已知

SHD

無(wú)SHD

EchoEP+治療30天>2次事件TiltILRTiltHolter/ELRILRTilt/ILR30days<2次

-Adaptedfrom:LinzerM,etal.AnnalsofIntMed,1997.127:76-86.Syncope:MechanismsandManagement.Grubb