枸櫞酸抗凝病例分享修改

枸櫞酸抗凝病例分享修改第1頁(yè)/共22頁(yè)

患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉、尿頻尿急、心慌胸悶不適，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺腫脹，考慮急性胰腺炎，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性胰腺炎”收入院?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，體力體重?zé)o明顯減輕。

病史第2頁(yè)/共22頁(yè)

既往史：患者既往有消化道潰瘍病史，2月前行剖宮產(chǎn)術(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及藥物過(guò)敏史。

病史第3頁(yè)/共22頁(yè)

查體：BP98/69mmHgR26次/分P165次/分T39℃煩躁不安，精神差，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率165次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張，左上腹壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。

體檢第4頁(yè)/共22頁(yè)血常規(guī)：WBC10.23*109/LNeu71%血胰酶：AMY1104U/LLIPA4116U/L血生化：ALT228U/LAST86U/LALB35.4g/LTBIL58.67umol/LDBIL24.60umol/LUrea13.70mmol/LCr105umol/L

Na142mmol/L

Ca1.91mmol/LTG2.90mmol/LGlu16.00mmol/L

輔檢第5頁(yè)/共22頁(yè)凝血功能：PT16secPT-act41.10%APTT37.70secFIB3.87g/LD-Dimer3.55mg/L血?dú)猓篜H7.45PO258mmHgPCO227mmHgBE-3.4mmol/LCa0.63mmol/LLac3.30mmol/L心梗三項(xiàng)：CKMB2.67ng/mLMYO＞1000ug/Lultra-TnI11.376ng/mL其他：PCT32.050ng/mLNT-proBNP456pg/mL

輔檢第6頁(yè)/共22頁(yè)胸腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔積液；2.重度脂

肪肝；3.膽囊壁稍厚；4.兩肺下葉炎性病變，雙側(cè)少量胸腔積液

輔檢第7頁(yè)/共22頁(yè)重癥急性胰腺炎休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？MODS（心、肝、腎、肺）胰源性腹膜炎多漿膜腔積液(胸、腹腔）消化道潰瘍重度脂肪肝膽囊炎

診斷第8頁(yè)/共22頁(yè)禁食禁水/胃腸減壓/抑制胰酶/抑酸護(hù)胃液體復(fù)蘇CVVH營(yíng)養(yǎng)支持吸氧/抗感染/抗炎腹腔穿刺引流術(shù)

治療第9頁(yè)/共22頁(yè)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量

抗凝流程第10頁(yè)/共22頁(yè)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PT-act）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）血小板活性狀態(tài)的評(píng)估全血血小板計(jì)數(shù)

評(píng)估凝血第11頁(yè)/共22頁(yè)枸櫞酸鈉抗凝禁忌合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者

評(píng)估禁忌第12頁(yè)/共22頁(yè)Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過(guò)置換液

選擇種類(lèi)第13頁(yè)/共22頁(yè)4%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入靜脈端給予氯化鈣生理鹽水動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)饪紤]患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度控制濾器后的游離鈣離子濃度0.2～0.4mmol/L，患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L

選擇劑量第14頁(yè)/共22頁(yè)循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測(cè)定透析器凝血程度凝血試驗(yàn)

監(jiān)測(cè)凝血第15頁(yè)/共22頁(yè)出血幾乎沒(méi)有堿中毒降低5%NaHCO3輸入量；降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量枸櫞酸蓄積血清總鈣/體內(nèi)游離鈣≥2.5機(jī)體內(nèi)鈣離子偏低，增加補(bǔ)鈣無(wú)改善Lac>3.4mmol／L、PT-act<26％高鈉血癥

處理并發(fā)癥第16頁(yè)/共22頁(yè)

抗凝失敗第17頁(yè)/共22頁(yè)血管通路中心靜脈雙腔導(dǎo)管及泵驅(qū)動(dòng)血流量低流量導(dǎo)致血流緩慢，高流量易致湍流濾器膜

生物相容性差，高吸附性膜，易凝血凈化模式后稀釋易凝血

體外

抗凝影響因素第18頁(yè)/共22頁(yè)

治療效果臨床表現(xiàn)無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，大小便如常