抗凝護(hù)理新進(jìn)展詳解演示文稿

抗凝護(hù)理新進(jìn)展詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期二（優(yōu)選）抗凝護(hù)理新進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期二近年來由于CRRT已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期二

抗凝治療是保證血液凈化順利實(shí)施的關(guān)鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝方案要保證有效，同時(shí)兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇抗凝方案尤為重要

現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期二抗凝治療的目標(biāo)盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用,長時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率,將抗凝作用局限在體外循環(huán)?，F(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期二CRRT抗凝方法的研究進(jìn)展肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。適用于無出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，用于高危有出血危險(xiǎn)的患者無肝素抗凝法對于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動(dòng)性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期二

各種抗凝方法的比較抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好，監(jiān)測方便，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測不方便良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血?jiǎng)┝侩y確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需要特殊置換液特好離子鈣PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)低血壓、價(jià)格昂貴不足血栓彈力圖無抗凝，定時(shí)鹽水沖洗無出血危險(xiǎn)濾過膜凝血，影響血流動(dòng)力學(xué)較好現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期二濾器的凝血程度分級0級：為無凝血或數(shù)條纖維凝血1級：為部分凝血或成束纖維凝血2級：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級提示抗凝效果良好，2-3級提示抗凝效果欠佳?，F(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期二抗凝程度試驗(yàn)條件因素濾器動(dòng)脈、靜脈壓力跨膜壓無凝血透明成束纖維凝血部分凝血半數(shù)以上纖維凝血嚴(yán)重凝血纖維呈黑色線條更換濾器>250KPa>50KPaSaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期二肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期二低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期二枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期二影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護(hù)理：專業(yè)人員，操作熟練現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期二凝血發(fā)生的常見原因血流量不足血泵停止時(shí)間過長抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期二預(yù)防凝血的措施濾器的預(yù)處理置換液稀釋方式的選擇血流量的設(shè)置超濾量的設(shè)置避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測血管通路維護(hù)輸血時(shí)機(jī)的選擇現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期二濾器的預(yù)處理選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0．5～1h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血文獻(xiàn)報(bào)道沖完畢予20％人血白蛋白50ml加入生理鹽水100ml連接于泵前小管，啟動(dòng)血泵，當(dāng)血到達(dá)靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進(jìn)入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期二置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時(shí)管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過1：1，甚至達(dá)到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期二血流量的設(shè)置血流量一般設(shè)置在150-250ml/min血流量低于100ml／min時(shí)，血液在體外循環(huán)停留時(shí)間延長容易使機(jī)器監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過250mL／min時(shí)，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期二超濾量的設(shè)置

根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時(shí)超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時(shí)輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時(shí)沖管液量，進(jìn)行勻速個(gè)體化治療?，F(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期二避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路濾器及管路預(yù)沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時(shí)，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時(shí)，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期二循環(huán)血路壓力值監(jiān)測動(dòng)脈壓報(bào)警：提示血流量不足，可通過調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報(bào)警：過低提示血路管有漏氣，過高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期二血管通路血流量不足、血流速度緩慢易引起機(jī)器報(bào)警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細(xì)、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細(xì)胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活，另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期二輸血的時(shí)機(jī)輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險(xiǎn)

血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時(shí)應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過動(dòng)靜脈壺時(shí)破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期二無肝素抗凝(生理鹽水定時(shí)沖洗)濾器預(yù)處理：肝素鹽水(6250u／500m1)徹底沖洗管路及濾器后浸泡30min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時(shí)間:無論15min還是30min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100～250ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過程中對血管路進(jìn)行移動(dòng)性掐捏，對濾器進(jìn)行不斷地搓動(dòng)，增加血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時(shí)間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等?，F(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期二我院CRRT開展情況2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計(jì)時(shí)間16000多小時(shí)開展項(xiàng)目：CVVH、CVVHDF、血漿置換、血液灌流、HP+CVVHCRRT機(jī)器型號:prisma、百特、費(fèi)森尤斯現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期二2010年開展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質(zhì)交流活動(dòng)，獲得先鋒獎(jiǎng)?，F(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期二局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過程中的多個(gè)步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過程，補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無任何殘留現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期二枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化鈣現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期二枸櫞酸輸入方法枸櫞酸濃度一般為2％-4％，文獻(xiàn)報(bào)道枸櫞酸濃度在2．5-5mmol／L時(shí)即可在體外達(dá)到充分抗凝效果。輸入方法：一種是將枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測情況調(diào)整置換液和碳酸氫鈉的量。該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。另一種方法是將枸櫞酸鈉加入置換液中。文獻(xiàn)報(bào)道采用這種方法治療時(shí)，如置換液速度如過大易造成枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)的速度也會(huì)增加，可能引起蓄積?，F(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期二枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）

血液保存液Ⅰ

500ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品有限公司嘉興市天和制藥有限公司V成分含量（g）枸櫞酸鈉11枸櫞酸4葡萄糖12.25現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期二局部枸櫞酸抗凝實(shí)施方案改良pote配方0.9%NS3000ml注射用水750ml25%MgSO43.2ml10%CaGlu20ml15%KCl根據(jù)病情調(diào)整50%GS250總量操作步驟濾器常規(guī)預(yù)充↓前后稀釋3:1↓核對、連接管道↓設(shè)置參數(shù)無鈣置換液現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期二管路連接方法靜脈端（氯化鈣）動(dòng)脈端（ACD-A，枸櫞酸）碳酸氫鈉現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期二參數(shù)設(shè)置5%氯化鈣濃度：2.0一3.1mmol／L配置方法：1g（20ml）+NS30mlACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.5倍氯化鈣的初始速度ACD-A流速的10%例如BFR=120ml/minACD-A泵速=180ml/hr5%氯化鈣=18ml/hr現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期二抗凝監(jiān)測（離子鈣）Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期二

枸櫞酸速度調(diào)整

靜脈標(biāo)本游離鈣Ca2+（mmol/L）從濾器后、鈣入之前取血ACD-A調(diào)整速度<0.2減少10ml/hr0.2-0.4（目標(biāo)值）不變0.41-0.50增加10ml/hr>0.5增加10ml/hr現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期二氯化鈣速度調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本：Ca2+（病人身上抽取）Ca輸注調(diào)整（氯化鈣）<0.9推注10mg/kg，增加10ml/hr0.90-0.99增加5ml/hr1-1.2（目標(biāo)值）不變1.21-1.4減少5ml/hr>1.4減少10ml/hr現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期二并發(fā)癥的監(jiān)測容量負(fù)荷過多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見，降低ACD-A泵速，調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見，調(diào)整碳酸氫鈉量降低置換液堿基濃度現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期二并發(fā)癥的監(jiān)測枸櫞酸中毒:見于肝功能異常、嚴(yán)重低氧血癥監(jiān)測：總鈣增加,而游離鈣不變或降低措施：降低或停止枸櫞酸10–30分鐘,評估是否因大量輸血引起低鈣血癥:發(fā)生率為5一10％，原來血鈣偏低或透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖

Q--T間期延長低血壓及心臟抑制。

措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期二濾器壽命的相關(guān)研究濾器壽命與體溫、PH值相關(guān)VariablesAssociatedwithCircuitLifeSpaninCriticallyIllPatientsUndergoingCon