糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

用時可以刪除糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低一、我國糖尿病的現(xiàn)狀(一)患病率。我國成人糖尿病的患病率為%，患者總糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診(二)發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680(三)糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國范圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施。二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)(一)目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。(二)流程(如下圖)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷的T2DM患者病情穩(wěn)定控制良好需要專科醫(yī)師調(diào)整治療方案轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院明確診斷復(fù)診取藥，日常糖尿病教育出現(xiàn)需二級及以上醫(yī)院診療的新情況轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者明確診斷為T2DM患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院篩查并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院處理適時復(fù)診不適隨診糖尿病教育評估并確定治療方案(三)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。(2)兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者。(3)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(4)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙(糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。(5)反復(fù)發(fā)生低血糖(6)血糖、血壓、血脂長期治療(3~6個月)不達(dá)標(biāo)(7)糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。(8)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。(9)血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素(10)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(11)明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估。(12)醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。(2)糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。(4)經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：gLDLCmmolL汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估(一)糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查。首次篩查空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT(空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖)。(二)2型糖尿病高危人群。1.年齡≥40歲。2.有糖調(diào)節(jié)受損(IGR)史。3.超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和 (或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)。。級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。6.有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病(GDM)史婦女。7.高血壓(收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg)，或正在接受降壓治療。8.血脂異常HDL-C≤L(≤35mg/dl)及TG≥L(≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療。9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10.有一過性類固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。12.長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁癥藥物治療的險評分表評分指標(biāo)分值0498-4411-491213151618<22013≥305男性<75，女性<70035785，女性≥9010收縮壓(mmHg)<11001120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)0有602(三)糖尿病診斷。由專科醫(yī)生確診，對不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院空腹血糖<L其它情況空腹血糖≥L排除糖尿病執(zhí)行葡萄糖耐量試驗糖尿病確診排除糖尿病排除糖尿病糖尿病確診(四)糖尿病患者初次評估。尿病初次評估項目表·年齡、起病特點(如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA)·復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果(如HbA1c記錄)、目前治療情物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動的方的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使糖糖壓微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變(感部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等)大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥·皮膚檢查(黑棘皮、胰島素注射部位)·詳細(xì)的足部檢查(望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反LDLC白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固四、糖尿病患者的治療史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：病患者的控制目標(biāo)血血糖化血紅蛋白<%(需個別化考慮)<<<男性<(22mg/g)，女性<(31mg/g)(二)健康干預(yù)。TG(mmol/L)TCmmol/L)BMI(kg/m2)血脂1.健康體檢。(1)體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。(2)建議管理對象每年體檢一次。(1)合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高(2)適量運(yùn)動，控制體重。(3)戒煙限酒。(4)保持心理平衡。(三)藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南 (2013年版)》。2型糖尿病患者的降糖藥物治療藥胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+≥3種口服降糖藥2種3種4種及以上五、糖尿病患者的管理(一)糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。1.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)2.強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖況差的患者。(二)糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。1.根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電