椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯

椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯第1頁/共63頁麻醉的基本任務消除手術導致的疼痛維護和調(diào)控病人的生命體征第2頁/共63頁ClinicalAnesthesia(臨床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblock第3頁/共63頁內(nèi)容(contents)局麻藥Localanesthetics椎管內(nèi)麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神經(jīng)阻滯Nerveblock第4頁/共63頁LOCALANESTHETICS

(LA局麻藥)化學結(jié)構(gòu)理化特性與麻醉性能吸收、分布、代謝、清除不良反應（毒性反應、過敏反應）第5頁/共63頁第6頁/共63頁EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普魯卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(羅哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formation第7頁/共63頁作用機理受體學說：與Na+通道蛋白結(jié)合,使Na+通道不能開放,不能產(chǎn)生動作電位,從而產(chǎn)生傳導阻滯.表面電荷學說：局麻藥分子親脂端與N膜非特異結(jié)合，帶電荷的陽離子排立在膜表面,中和膜的負電荷，使跨膜電位增加。膜膨脹學說：作用在神經(jīng)膜內(nèi)。進入神經(jīng)細胞膜，引起膜的體積膨脹和增加，膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，使Na+通道受壓或破壞，阻礙Na+的流動和去極化第8頁/共63頁理化性質(zhì)與臨床麻醉特性離解常數(shù)(pKa)與顯效時間、彌散性能

pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH為7.4的生理狀態(tài)下，pKa越大，非離子成分愈少,即能透過神經(jīng)鞘膜的局麻藥分子少,起效時間越長、彌散性能愈差。脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(blockefficacy)；前者是后者的決定因素，兩者成正比關系，脂溶性大，穿透N膜強，麻醉效能強。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時間成正比關系

第9頁/共63頁吸收、分布、清除吸收:藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能、是否使用血管收縮藥分布：肺心、腦、腎肌肉、脂肪和皮膚代謝、清除：酰胺類在肝臟被酶水解，酯類被血漿中的假性膽堿酯酶水解。被代謝為水溶性高的代謝產(chǎn)物經(jīng)小便排出。

第10頁/共63頁不良反應(Adversereaction)毒性反應

(toxicreaction):指單位時間里血液中局麻藥濃度超過機體耐受的閾值引起的反應。表現(xiàn):(先興奮后抑制)1.神經(jīng)系統(tǒng):口舌麻木、眩暈、耳鳴、視力障礙、煩躁多言、意識不清、抽搐、肌痙攣。

2.心血管系統(tǒng)：早期可有HR、BP升高，但對循環(huán)系統(tǒng)本身是抑制作用，最終導致HR、BP下降，甚至循環(huán)衰竭。第11頁/共63頁處理(treatment)原則：停止給藥、鎮(zhèn)靜、維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)CNS:興奮----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫賁妥鈉或Propofol低血壓心臟停跳第12頁/共63頁原因與預防原因：①過量②誤入血管③血供豐富④個體差異預防限定用量（小兒按公斤體重給藥）減量（據(jù)病人情況及麻醉部位）注藥前回抽縮血管藥的作用（無禁忌證可加腎上腺素）術前用苯二氮類，巴比妥類藥（可提高中毒閾值）第13頁/共63頁過敏反應(allergicresponse)發(fā)生率低、占不良反應的2%，主要是酯類局麻藥，酰胺類很少。臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣治療：腎上腺素皮下或靜脈注射激素、抗組胺藥治療控制低血壓、維持基本生命功能第14頁/共63頁第15頁/共63頁椎管內(nèi)麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia第16頁/共63頁解剖Anatomy操作Technique適應癥和禁忌癥Indications&Contraindications并發(fā)癥Complication影響阻滯平面的因素Factorsaffectingblockingregiono第17頁/共63頁ANATOMY第18頁/共63頁第19頁/共63頁第20頁/共63頁脊神經(jīng)節(jié)段的體表標志第21頁/共63頁椎管內(nèi)麻醉作用機理（一）藥物的作用部位spinalanesthesia：（1）透過軟膜作用于裸露的脊神經(jīng)前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng)；（2）通過根蛛網(wǎng)膜絨毛，進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng);（3）直接透過硬膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)和脊髓表面。（二）神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)——感覺神經(jīng)——運動神經(jīng)第22頁/共63頁椎管內(nèi)麻醉交感N迷走N

手術血管擴張椎管內(nèi)麻醉對機體的影響感覺N運動N周圍阻力循環(huán)血容量HR嚴重低血壓呼吸抑制第23頁/共63頁TECHNIQUE蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIA第24頁/共63頁體位第25頁/共63頁第26頁/共63頁腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名第27頁/共63頁適應癥（indication）

手術時間在2~3h內(nèi)的下腹、盆腔、下肢、會陰部手術。第28頁/共63頁禁忌癥（contraindication)病人拒絕或不合作凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練藝高人膽大無知膽更大第29頁/共63頁并發(fā)癥（complication）（1）麻醉中異常情況①血壓下降；②呼吸抑制；③惡心、嘔吐。第30頁/共63頁（2）麻醉后并發(fā)癥

頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥化膿性腦脊膜炎

第31頁/共63頁epiduralanesthesia

硬膜外麻醉第32頁/共63頁第33頁/共63頁操作體位：側(cè)臥屈曲(膝胸位)穿刺針：16G或18G穿刺到達硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛細管負壓陽性回抽無腦脊液置管順利導管留置長度：3～4cm第34頁/共63頁用藥及注藥試探量(3ml):起效快,毒性低的局麻藥,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或羅哌卡因初量或首次總量=試探量+追加量第二次給藥量:1/2—1/3初量第35頁/共63頁第36頁/共63頁Caudalblock(骶管阻滯)

局麻藥經(jīng)骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滯骶脊神經(jīng)。適應癥：直腸、肛門、會陰部手術、兒童腹部手術。劑量：1~1.5%利多卡因，0.5%布比卡因，25~30ml；小兒1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因１ml/kg。并發(fā)癥：局麻藥中毒；尿潴留；麻醉失敗。第37頁/共63頁適應癥（Indication)neck,chest,limbs,abdominal,coeliac,perinealoperation

主要用于橫膈以下的手術第38頁/共63頁禁忌癥Contraindications:病人拒絕凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練第39頁/共63頁并發(fā)癥術中全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)血壓下降:vasodilatation\vagusnerve

毒性反應呼吸抑制惡心、嘔吐術后脊神經(jīng)根損傷導管拔出困難或折斷硬膜外血腫（epiduralhematoma）硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征第40頁/共63頁腰硬聯(lián)合麻醉

Combinedspinalandepiduralanesthesia第41頁/共63頁下腹、下肢、會陰和盆腔手術第42頁/共63頁Spinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）DensityofLA（局麻藥的比重）Patient’position（患者體位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）Directionofthecatheter（導管方向）影響椎管內(nèi)麻醉平面的因素第43頁/共63頁神經(jīng)阻滯

NeverBlock第44頁/共63頁臂叢Brachialplexusblockade–上肢及肩部手術頸叢CervicalPlexusblockade–頸部手術腰叢+坐骨神經(jīng)LumbarPlexusblockade\sciaticNerveblockade–下肢手術

肋間NIntercostalNerveblockade---胸壁及腹壁小手術第45頁/共63頁臂叢阻滯

BrachialPlexusBlockade第46頁/共63頁解剖第47頁/共63頁第48頁/共63頁肌間溝徑路第49頁/共63頁鎖骨上徑路第50頁/共63頁腋徑路H第51頁/共63頁AxillaryBlock（腋窩入路）NopneumothoraxAxillaryblockisunsuitableforsurgicalproceduresontheupperarmorshoulder

InterscaleneBlock（肌間溝）TheriskofpneumothoraxislowTheulnarnerveblockadeisoftenincompleteLAsolutionintotheepiduralandsubarachnoidspacesSupraclavicularBlock鎖骨上入路Theblockcanbeperformedwiththepatient’sarminanypositionProvideexcellentanesthesiaforelbow,forearm,andhandsurgeryhighriskofpneumoth