膽道疾病病人的護理課件

膽道疾病病人的護理

第一節(jié)解剖生理概要膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份主要由肝細胞分泌，約800~1200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無機鹽等。PH：6～8.8.2、膽汁的生理功能乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內致病菌的生長；刺激腸蠕動；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經及交感神經的調控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁：受神經系統(tǒng)和體液因素的調控；分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。膽管粘膜上皮細胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液?？崭箷r膽管壓力30cmH2O，進餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當膽管壓力>30cmH2O時，膽汁分泌抑制。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理1.B超：最常用，一般在空腹后8小時進行。2.放射學檢查口服、靜脈法膽道造影(IVC)腹部X線平片經皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術中及術后膽管造影

CT、MRI3.膽道鏡檢查B超：最常用目的：了解肝內膽管病變；引導肝膽管穿刺、引流；適應癥：膽道系統(tǒng)疾病診斷；護理：空腹8小時；注意腸道排氣；體位。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細胞學檢查，或取出結石。適應癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。病人準備：術前應用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。護理及注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術后2小時進食,術后3小時及術后第二天查淀粉酶;或預防應用抗生素。纖維膽道鏡檢查目的：了解膽道有無狹窄或異物。適應癥：疑有膽道異物，或術后取石。病人準備：說明檢查的必要性，穩(wěn)定病人情緒。護理注意事項：術后取石在6周后。第三節(jié)膽石病膽石病常伴膽道感染膽囊結石和急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結石和急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎一、膽囊結石發(fā)生于膽囊內結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇結石為主的混合性結石。1、病因主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和膽囊功能異常有關；2、病理生理結石阻塞、膽汁排泄障礙、膽囊收縮；Mirizzi綜合癥、膽囊十二指腸瘺、繼發(fā)膽管結石、胰腺炎等。輔助檢查處理原則膽囊切除術護理診斷疼痛知識缺乏潛在并發(fā)癥：術后膽瘺、膽管損傷等二、膽管結石發(fā)生在肝內、外膽管的結石。分類以病因分：原發(fā)性膽管結石及繼發(fā)性膽管結石；以部位分：肝內膽管結石和肝外膽管結石。臨床表現(xiàn)肝外膽管結石1、Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸2、消化道癥狀肝內膽管結石輔助檢查實驗室檢查：膽紅素、AKP、r-GT，尿膽紅素增高、尿膽元降低影像學檢查處理原則：祛除病灶、取盡結石、解除狹窄、通暢引流，預防應用抗菌素。

手術治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術

Oddi括約肌成形術經內鏡Oddi括約肌切開取石術非手術治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結合療法護理診斷1、疼痛2、體溫過高3、營養(yǎng)失調4、皮膚受損5、潛在并發(fā)癥

出血、膽漏、感染護理措施1.減輕疼痛2.降低體溫3.營養(yǎng)支持4.防止皮損5.并發(fā)癥的預防和護理

引流管觀察：血性液，大于100ml/h×3h

或休克表現(xiàn)6.T管撥除的護理:p315第四節(jié)膽道感染一、膽囊炎急性膽囊炎病因：1.膽囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.創(chuàng)傷、化學刺激病理生理：急性結石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴重并發(fā)膽囊壞疽、穿孔；急性非結石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn)腹痛/膽絞痛Murphy陽性消化不良癥狀Mirizzi綜合征中毒癥狀處理原則非手術治療手術治療：掌握手術適應癥p317

膽囊切除、膽囊造瘺慢性膽囊炎診斷要點有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結石者：膽囊切除術癥狀輕且無結石者：擇期手術不能耐受手術者：年老體弱或有嚴重疾病者，非手術治療。二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：膽道梗阻+膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染。又稱急性重癥型膽管炎（ACST）是肝內外結石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥

BP↓中樞神經受抑制處理原則：簡單有效解除梗阻，通暢引流，控制感染。緊急手術搶救病人的生命膽總管下端結石護理評估1、術前評估（1）健康史及相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2、術后評估術中膽管探查的情況；術中膽道病灶是否解除；有無發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況；術中生命征是否平穩(wěn)引流管位置及目的護理診斷/問題體液不足與T管引流，感染性休克等有關。體溫過高與膽道感染，炎癥反應有關。低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有關；營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術、創(chuàng)傷等有關。潛在并發(fā)癥黃疸，膽道出血，膽瘺。

護理目標及評價p321、p322護理措施維持體液平衡：觀察生命征、尿量；注意水、電解質酸堿平衡；降低體溫：物理、藥物、抗感染；維持有效呼吸：體位、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)痛等；營養(yǎng)支持：安全、腸內營養(yǎng)；并發(fā)癥的預防和護理T管引流的護理妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預防感染。拔管健康教育指導飲食，合理休息按時服藥，定期復查帶T管的注意事項膽道蛔蟲病Biliaryascariasis多發(fā)于青少年和兒童農村多見病因病理蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時上行鉆孔習性機械刺激-膽絞痛、胰腺炎細菌逆行感染細菌殘骸-膽結石臨床表現(xiàn)突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛可突然緩解、間歇期正常（膽管炎表現(xiàn)）體征輕微BUS：平行強光帶。ERCP：診斷要點癥狀與體癥不相符；實驗檢查示白細胞增加，嗜酸性粒細胞比例增加；B超可見蛔蟲體。處理原則1非手術療法為主：解痙止痛利膽驅蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂

驅蟲劑：驅蛔靈、左旋咪唑

消炎利膽：抗感染內鏡治療處理原則2手術治療手術指征積極治療3-5天無緩解蛔蟲較多或合并結石進入膽囊合并嚴重并發(fā)癥手術方式：CBD切開取蟲+T管引流護理診斷疼痛：Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關。知識缺乏護理措施減輕或控制疼痛健康教育第六節(jié)膽道腫瘤一、膽道息肉樣病變1、定義：膽囊壁向膽囊腔內突出或隆起的局限性病變。2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見；非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生3、臨床表現(xiàn)：偶爾疼或深壓疼4、輔助檢查：以B超為首先；5、處理原則隨訪觀察：直徑小于1cm時；手術：直徑大于1cm；短期內增長迅速；合并膽囊結石或膽囊壁增厚者。膽固醇息肉聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內徑小于10mm，4，多為強回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。二、膽囊癌CarcinomaofGallbladder膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右女性多見，男：女=1:1.98發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology70-98%合并膽囊結石腺瘤惡變腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊2、病理生理1、體、底部多見。80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細胞癌和混合性癌。2、病理分期Nevin分期及UICC分期3、轉移以淋巴轉移為多見CarcinomaofGallbladderClassificationNevin分期I期：粘膜內原位癌II期：侵犯粘膜和肌層III期：侵犯膽囊壁全層IV期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移V期：侵犯肝和（或）轉移至其他臟器CarcinomaofGallbladderClassificationofUICCI期：侵犯粘膜或肌層（T1N0M0）

II期：侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期：侵犯肝<2cm,區(qū)域淋巴結轉移（T3N1M0）IVA期：侵犯肝>2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：遠處淋巴或臟器轉移（TXN2M0，TXN0M1）3、臨床表現(xiàn)早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁

——無特殊癥狀中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結轉移

——腹痛或放射痛晚期：晚期浸潤，廣泛轉移

——腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水4、輔助檢查LabexaminationsCEA、CA-19-9、CA-125可陽性，無特異性Radiologicalexamination

BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內不均質腫塊，肝轉移、淋巴轉移征象膽囊癌（結節(jié)型）。CT增強掃描示腔內明顯強化的腫瘤結節(jié)。膽囊癌（厚壁型）。CT增強示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。增強早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強化，晚期邊界更加清晰，注意下腔靜脈前淋巴結轉移（圖b）5、處理原則11、手術為首選膽囊切除術：癌腫侵及粘膜層或肌層者；膽囊癌根治術：范圍包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃；膽囊癌姑息切除術：減輕痛苦、提高生活質量。2、其它治療效不佳5、處理原則2手術為主，方法根據病期單純膽囊切除術：NevinI期、UICCI期膽囊癌根治術：NevinII、III、IV期、UICCI期局部肝切除+淋巴清掃擴大根治術：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建姑息性手術：晚期伴有黃疸者5、處理原則3Prognosis

生存期：多數(shù)<6個月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution早期膽囊切除中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結石、結石較大、疑有惡變的膽囊息肉三、膽管癌——指肝外膽管癌1、Etiology膽管結石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張癥華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病CarcinomaofBileDuct2、Pathology上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%大體形態(tài)：乳頭狀癌、結節(jié)狀癌、彌漫性癌組織學類型：腺癌（高、中、低分化）、鱗狀CarcinomaofBileDuct3、臨床表現(xiàn)及診斷60歲以上多發(fā)黃疸：90%以上病人，無痛性、進行性，少數(shù)呈波動性皮膚瘙癢尿色深黃、大便呈陶土色右上腹隱痛膽管炎癥狀CarcinomaofBileDuct癥狀肝腫大、觸痛脾腫大、腹水——門靜脈受侵犯膽囊腫大——膽囊管開口以下4、輔助檢查AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高BUS、CT、MRI、PTC、ERCPMRCP肝門區(qū)膽管癌Carc