第八章綜合介入治療技術

第八章綜合介入治療技術第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一目錄第一節(jié)肝癌的綜合治療

介入綜合治療第二節(jié)門脈高壓癥的介入治療

一TIPPS

二.經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術（DIPS）三胃冠狀靜脈栓塞術四介入治療方法小結(jié)思考題第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)肝癌的綜合治療第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)肝癌的綜合治療學習目標：

1.掌握肝癌綜合治療方法

2.掌握肝癌TAE和TACE的適應證

3.掌握肝癌介入治療的并發(fā)癥4.熟悉TIPSS介入治療并發(fā)癥5.了解胃底食管靜脈曲張栓塞的途徑6.了解門脈高壓綜合征介入治療方法第一節(jié)肝癌的綜合治療第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一介入綜合治療第一節(jié)肝癌的綜合治療第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

介入治療已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌的首選的治療方法之一，介入治療可以達到延長患者的生存期，改善生活質(zhì)量之目的。第一節(jié)肝癌的綜合治療第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一肝癌的介入綜合治療包括經(jīng)血管和經(jīng)皮直接穿刺兩個途徑。

、經(jīng)血管治療

、經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療第一節(jié)肝癌的綜合治療第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一一、經(jīng)血管治療第一節(jié)肝癌的綜合治療第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

主要有肝動脈腆油化療藥物栓塞術(transluminalarterialcheminalembolizationTACE)、肝動脈灌注/栓塞(transluminalarterialinfusion/embolizationTAI)、經(jīng)皮血管內(nèi)導管藥盒系統(tǒng)置人術等。

第一節(jié)肝癌的綜合治療第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

１．TACE

將碘油與抗癌藥混合后經(jīng)導管注人腫瘤供血動脈內(nèi)，碘油選擇性沉積在腫瘤內(nèi)，同時與碘油混懸的化療藥物在腫瘤內(nèi)呈高濃度和緩慢釋放，使腫瘤細胞受到缺血和高濃度化學藥物殺傷，現(xiàn)已成為肝癌介入治療的首選方法之一。它是在TAl、TAE技術上發(fā)展起來的。

第一節(jié)肝癌的綜合治療第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

(1)治療原理：正常肝臟接受門靜脈、肝動脈雙重血供，其中肝動陳占25%，門靜脈占75%；而腫瘤主要由肝動脈供血，尤其包膜完整的腫瘤完全由肝動脈供血。因此，栓塞腫瘤供血動脈后，可使腫瘤缺血、壞死、縮小，且對正常肝組織影響不大。第一節(jié)肝癌的綜合治療第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)肝癌的綜合治療第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

(2)適應證：①原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，因各種原因認為不能手術或病人不愿意手術者；②作為肝癌術前的準備；③肝癌術后復發(fā)；④肝癌破裂出血；⑤肝癌術后預防性治療。第一節(jié)肝癌的綜合治療第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(3)禁忌證：①腫瘤體積占肝臟的70%以上者；②嚴重心血管、肺部疾患及嚴重腎功能不全者；③肝功能嚴重損害，如有重度黃疸，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值3倍以上，難以控制的腹水，Child分級C級者；④明顯凝血機制障礙，有出血傾向者；⑤門靜脈主干有癌栓者。第一節(jié)肝癌的綜合治療第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(4)藥物及化療方案制訂：①常用抗癌藥物。用阿霉素或表阿霉素30～50mg，順鉑60～100mg，5-Fu1.0g，絲裂霉素10～20mg，羥基喜樹堿30mg等。通常采用2～3種藥物同時給藥或交替使用，但不宜過多。②常用方案：FAM(5-Fu+ADM+MMC)、FMP(5-Fu+MMC+DDP)、FAP(5-FU+ADM+DDP)。③栓塞劑。常用的為碘化油，其他栓塞劑包括明膠海綿、不銹鋼圈、無水乙醇、各種帶藥微球、放射性微球等。第一節(jié)肝癌的綜合治療第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(5)操作方法：

采用Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺插管，導管置于肝總動脈造影，圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。目前主張使用微導管進行超選擇插管，使用微導管的優(yōu)點是栓塞腫瘤的范圍更加精確，最大程度的避免化療藥物和栓塞劑進入正常的肝組織內(nèi)。經(jīng)導管給藥的方式有三種。第一節(jié)肝癌的綜合治療第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一肝動脈栓塞第一節(jié)肝癌的綜合治療第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一肝動脈造影顯示巨大肝癌栓塞后造影顯示腫瘤血管消失第一節(jié)肝癌的綜合治療第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時間不應少于15～20min。然后，注入碘化油和/或明膠海綿栓塞。使用2～3ml造影劑將化療藥物溶解，再加入碘化油，使用注射器將化療藥物與碘油充分混懸，將碘油和化療藥物的混懸劑經(jīng)導管或微導管緩慢注入，注入過程中應在透視下進行監(jiān)視，特別是在栓塞的末期，應持續(xù)透視監(jiān)視，以避免碘油進入正常的肝組織內(nèi)?！畩A心面包’法對于體積過大的腫瘤，可以經(jīng)導管先注入5~8ml碘油，繼之給以化療藥物總量的二分之一進行灌注，再給以5~8ml碘油進行栓塞，繼之再給以剩余的化療藥物進行灌注，最后再給以碘油進行栓塞。第一節(jié)肝癌的綜合治療第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(6)

注意事項：①導管尖端應超過胃十二指腸動脈，以免造成胃十二指腸栓塞并發(fā)癥。②注意有無肝外側(cè)支供血。③不要將肝固有動脈完全閉塞，以便于再次介入治療，但肝動-靜脈瘺明顯者例外。④如有2支以上動脈供應肝腫瘤，應將每支動脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑤肝動-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應慎重。⑥治療間隔的時間應根據(jù)腫瘤縮小的情況、碘油聚積的情況、腫瘤血管的變化及臨床情況等綜合判斷，一般認為首次和第2次TACE的間隔時間以4～8周為宜。第一節(jié)肝癌的綜合治療第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(7)

并發(fā)癥：①栓塞后綜合征：主要是惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱。②非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺壞死、膽囊炎或膽囊壞死、肺栓塞等。③肝功能減退或衰竭：栓塞后多數(shù)患者有一過性肝功能異常，大多于3～10天內(nèi)恢復至栓塞前水平，可給予維生素、白蛋白等保肝治療。④上消化道出血：為誤栓或栓塞后肝硬化加重，門靜脈壓力增高所致，可發(fā)生在栓塞后數(shù)日內(nèi)，且較常見。第一節(jié)肝癌的綜合治療第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一⑤造血系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為白細胞和血小板減少。⑥繼發(fā)感染或肝膿腫形成：應遵守嚴格的無菌操作，術后如有感染征象，應用大劑量抗生素治療，②局限化者可穿刺引流。⑦肝癌破裂出血：一旦發(fā)生，應補充血容量，積極給予內(nèi)科保守治療，保守治療效果不佳者，應行急診肝動脈栓塞止血。⑧其他：少見的并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗死等，應予注意。第一節(jié)肝癌的綜合治療第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(8)

療效評價：現(xiàn)已公認TACE是肝癌非手術治療方法中療效最好的一種，最終療效決定于生存期的長短。通過肝動脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰，累積生存率1年為40%～60%，2年為20%～40%。且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機會，使生存率進一步提高。第一節(jié)肝癌的綜合治療第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)肝癌的綜合治療第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一２．經(jīng)導管肝動脈內(nèi)化療藥物灌注術灌注化療藥物一般與化療栓塞同時進行，在患者不適合栓塞時可以采用單純動脈灌注化療。灌注的方法有一次沖擊法和經(jīng)留置藥盒導管系統(tǒng)連續(xù)灌注法兩種。第一節(jié)肝癌的綜合治療第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一一次沖擊法：是將導管選擇性或超選擇插入肝動脈，造影證實為腫瘤供血動脈后，即在短時間內(nèi)，將可耐受的最大劑量化療藥物經(jīng)導管緩慢注人腫瘤供血動脈。(2)

長期或連續(xù)藥物灌注法：是保留導管數(shù)日至數(shù)月，持續(xù)或間斷性的以低劑量緩慢灌注化療藥物。第一節(jié)肝癌的綜合治療第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一導管藥盒系統(tǒng)(portcathetersystem，PCS)或稱可植入式藥盒或藥囊，主要包括留置于血管的導管(留置管)和與之連接并埋植于皮下的藥盒。目前介入放射中常用者為ImplantofixⅡ，其導管內(nèi)徑為1.1mm，外徑為1.7mm，藥盒有外徑為36mm和45mm兩種。其主要作用為將導管植入靶動脈行長期的動脈內(nèi)化療灌注術或經(jīng)藥盒注入碘油化療乳劑對肝癌等行化療性栓塞。在消化系統(tǒng)可用于肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管系統(tǒng)惡性腫瘤、胃癌、胰腺癌、和大、小腸癌的治療。第一節(jié)肝癌的綜合治療第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

鎖骨下動脈穿刺一般選用左鎖骨下動脈，先在左鎖骨下窩，即鎖骨中外l／3下方約兩橫指處，做一約0.5cm的小切口，用無芯18G穿刺針穿刺，其主要優(yōu)點為省去退針等待回血的麻煩，且一旦刺入胸膜腔即可見氣體吸入或呼出，可立即退針以防氣胸。第一節(jié)肝癌的綜合治療第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一插管技術

一旦穿刺成功后，即送入導絲。一般推薦使用較為安全的超滑導絲，導絲進入l0～20cm后應立即透視觀看導絲的位置，以防其進入同側(cè)椎動脈或進入鎖骨下動脈的遠端分支。無論導絲進入升主動脈或降主動脈均可將導管引入。若入升主動脈則將導管端部追回至鎖骨下動脈開口，使導絲進入降主動脈再跟進導管。一般采用直徑5F，長65～80cm的Cobra導管。第一節(jié)肝癌的綜合治療第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一留置管的引入

由上入路行腹腔動脈、腸系膜上、下動脈及髂內(nèi)動脈的超選擇性插管較容易。先行必要的造影檢查和化療栓塞等，完成后復將導絲插入靶動脈。透視下將造影導管撤出，務必將導絲保留在原位。將留置管沿導絲送入，助手要將導絲固定好，以免導絲跟進，使其在升主動脈盤曲。第一節(jié)肝癌的綜合治療第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一藥盒的埋人

用2%鹽酸利多卡因5ml在穿刺點的外下方作局麻，做一縱行皮膚切口達皮下組織，長度以能容納藥盒為準。向切口內(nèi)側(cè)鈍性分離，做一囊腔，試將藥盒放入囊腔，證實其大小合適；用隧道針經(jīng)穿刺點進入囊腔，將留置管連接于隧道針并引過囊腔，用蚊式鉗夾住留置管近穿刺點的一端，將藥盒的連接頭套入留置管，剪去多余的留置管，將藥盒與接頭旋緊；試注射證實導管是否通暢和接口是否漏水，將藥盒放入囊腔并剪掉留置管固定線，輕壓局部使其順暢；縫合皮膚切口。患者較瘦者可分別縫合皮下組織和皮膚，局部仍有滲血時可加用引流條。第一節(jié)肝癌的綜合治療第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一術后處理

切口縫合后用酒精紗布敷蓋，一般不需壓迫，患者應臥床休息6小時，置引流管者應在24小時后拔除。切口換藥時應注意觀察愈合情況和有無血腫，若有血腫應及時清除。一般7日后拆線，因局部張力高而愈合欠佳者可延期拆線或間斷拆線。第一節(jié)肝癌的綜合治療第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一PCS植入術操作示意圖

第一節(jié)肝癌的綜合治療第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

A.于左鎖骨中外1/3下2～3cm處向左鎖骨下動脈穿刺

第一節(jié)肝癌的綜合治療第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一B．透視下將導管置入靶動脈

第一節(jié)肝癌的綜合治療第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一C.將藥盒埋于胸壁下并與導管連接第一節(jié)肝癌的綜合治療第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥及其防治

并發(fā)癥多與操作技術熟練程度有關。①氣胸②切口延遲愈合或開裂③留置管移位第一節(jié)肝癌的綜合治療第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一3.肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療栓塞法

栓塞的方法臨床上除采用肝節(jié)段性化療栓塞術達到肝動脈和門靜脈雙重栓塞的目的外，還采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈選擇性插管術、外科術中插管術、經(jīng)皮門靜脈穿刺導管藥盒置人術等方法進行門靜脈供血支的栓塞術。臨床應用較多的是經(jīng)皮肝穿剌門靜脈插管栓塞法。第一節(jié)肝癌的綜合治療第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(1)適應證：凡存在雙重供血可能性的腫瘤均應行肝動脈-門靜脈栓塞，但具體應用時應嚴格選擇病例。

1)腫瘤局限于肝一段或一葉，無門靜脈主干癌栓，門靜脈向肝性血流。

2)肝功能良好，能耐受肝葉切除，無腹水及凝血功能障礙。

3)無膽管系感染和其他嚴重感染疾病。第一節(jié)肝癌的綜合治療第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

(2)栓塞劑：靜脈化療栓塞使用的有多種，如彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、碘油、無水乙醇、IBCA膠等。

(3)操作技術：經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門靜脈成功后，順序送入導絲、導管鞘，經(jīng)導管鞘送入導管進行門靜脈造影，將導管超選擇至擬栓塞分支，在透視下緩慢注人栓塞物質(zhì)。因極易引起返流導致非靶區(qū)栓塞，可用交換導絲送入球囊導管進行栓塞。拔管時需用明膠海綿條或顆粒栓塞穿刺通道。第一節(jié)肝癌的綜合治療第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一肝動脈造影顯示肝內(nèi)多發(fā)腫塊碘化油和彈簧圈雙重栓塞第一節(jié)肝癌的綜合治療第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

(4)并發(fā)癥：

1)誤栓：主要是非靶區(qū)的栓塞,預防方法是盡量超選擇性插管和避免反流。

2)門靜脈主干血栓形成：可造成大范圍的肝臟壞死和肝功能衰竭，預防方法除術中應用肝素生理鹽水外，盡量減少對門靜脈反復插管的剌激和損傷。

3)腹腔出血：拔管前使用明膠海綿栓塞可預防發(fā)生。

4)其他：極少數(shù)可發(fā)生氣胸、膽管出血、膽汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染等。第一節(jié)肝癌的綜合治療第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一(二)經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療第一節(jié)肝癌的綜合治療第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

由于肝癌的側(cè)枝供血較多，經(jīng)血管進行TAE或TACE在多數(shù)病例中未能達到完全栓塞之目的，少數(shù)髂動脈血管重度扭曲、肝動脈開口變異和肝動脈血管異常彎曲等因素可能造成插管失敗，對上述病例可以采取經(jīng)皮穿刺非血管性治療，非血管性介入治療可以單獨進行，也可以與TAE或TACE聯(lián)合應用。幾種不同的非血管介入治療方法之間亦可以進行組合和交叉。第一節(jié)肝癌的綜合治療第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一適應證

非血管介入治療適應證和禁忌證與血管性介入治療相同。禁忌證

有中等量以上腹水是經(jīng)皮肝穿刺的禁忌證，其他禁忌證與血管介入治療相同。第一節(jié)肝癌的綜合治療第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一操作技術

1．化學藥物注射法

注射藥物主要有無水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。

2．經(jīng)皮消融法

（1）射頻消融術(RFA)：射頻消融是近10年來發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流(>10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動，使電極周圍受電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達到治療腫瘤的目的。第一節(jié)肝癌的綜合治療第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

（2）微波凝固治療：主要是利用微波的熱效應和腫瘤不耐熱的特點達到滅活腫瘤的目的。（3）高強度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFV)：是利用超聲波穿透性、方向性、聚焦性好的特點，將體外發(fā)射的低能量超聲波聚焦于腫瘤部位，通過超聲波的熱效應使靶區(qū)內(nèi)溫度瞬間達到65℃～100℃，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，而達到治療目的的一種治療方法。第一節(jié)肝癌的綜合治療第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

3.冷凍治療冷凍治療是使特定的治療區(qū)域內(nèi)快速達到極低溫度，通過低溫、冷凍、熱融三個過程使細胞變性、崩裂、死亡。

4.放、化療粒子組織間種植近20年來，由于新型低能核素如125I、化療粒子如緩釋氟尿嘧啶研制成功，計算機三維治療計劃系統(tǒng)的出現(xiàn)和超聲、CT引導系統(tǒng)的發(fā)展，放、化療粒子組織間種植治療已得到廣泛的應用。第一節(jié)肝癌的綜合治療第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一操作技術

1．化學藥物注射法

注射藥物主要有無水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。

2．經(jīng)皮消融法

射頻消融術(RFA)：射頻消融是近10年來發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流(>10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動，使電極周圍受電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達到治療腫瘤的目的。第一節(jié)肝癌的綜合治療第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一小結(jié)肝癌的介入綜合治療方法較多，根據(jù)患者的年齡，肝臟儲備能力，腫瘤的部位、大小，是否合并門脈瘤栓和肝動脈—門脈瘺進行綜合判斷采用不同的優(yōu)化組合和治療貫序是目前臨床治療研究的熱點。盡管近幾年來涌現(xiàn)了多種微創(chuàng)治療方法，使晚期肝癌患者的生存期得到了延長，但是總體療效仍然不能令人滿意。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療仍然是今后一段時間內(nèi)廣大醫(yī)務工作者面臨的重要任務。避免乙肝病毒感染、酗酒和有毒、有害物質(zhì)，改善環(huán)境衛(wèi)生，加強心理衛(wèi)生從而從源頭上預防肝癌的發(fā)生是全社會的重要任務。第一節(jié)肝癌的綜合治療第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一思考題預防肝癌的發(fā)生應從何做起？提高肝癌臨床治療效果的有效方法是什么？肝癌非血管介入治療的方法有哪些？何謂栓塞后綜合征？哪些栓塞劑可由于肝動脈栓塞？第一節(jié)肝癌的綜合治療第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)門脈高壓癥的介入治療第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

近年來，介入放射學的發(fā)展為肝硬化門靜脈高壓提供了一種新的治療方法，門脈高壓癥的介入治療包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPPS）、經(jīng)皮肝門靜脈食管胃底靜脈栓塞術、經(jīng)皮脾靜脈穿刺行胃冠狀靜脈栓塞術和脾動脈栓塞術。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一一、TIPPS第二節(jié)門脈高壓的介入治療第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一適應證：

TIPPS應用的早期，適應證比較嚴格，主要針對肝硬化治療無效、反復大出血或等待肝移植期間患者受到致命性出血威脅的情況下才考慮行TIPPS。隨著技術的不斷成熟，治療效果的肯定，其適應證也在不斷擴大。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一禁忌證：①嚴重的門脈狹窄、阻塞性病變；②中、重度肝功能異常及肝性腦病前兆；③侵犯或壓迫肝臟大血管的原發(fā)性肝癌或侵犯相應肝實質(zhì)而不利于建立支架通道者；④感染及敗血癥，尤其有膽道感染者；⑤難以糾正的出凝血異常；⑥器質(zhì)性心臟病患者伴心功能衰竭。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一治療方法：

⑴術前準備：①血常規(guī)、血型及出凝血功能檢查；②肝、腎功能檢查；③肝臟及門靜脈系統(tǒng)多普勒超聲檢查，CT增強掃描或MRI檢查，必要時行動脈性門靜脈造影；④術前使用抗生素及腸道清潔準備；⑤碘過敏實驗；⑥術前4小時禁食；⑦急診出血者應積極抗休克治療同時進行TIPPS治療。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一⑵藥物準備：①局麻藥，目前常用利多卡因注射劑；②注射用肝素鈉鹽水；③離子或非離子造影劑；④鎮(zhèn)靜、止痛劑⑤若考慮行食管胃底靜脈栓塞術，應準備明膠海綿、彈簧圈、魚肝油酸鈉等。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

⑶器械準備：目前常用的是Cook公司的Rups-100穿刺系統(tǒng)，該穿刺系統(tǒng)包括10F的導管鞘、16G金屬鞘、金屬鞘保護鞘管、穿刺針及想配套的導管導絲等。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

⑷操作方法：

頸內(nèi)靜脈穿刺點多為下頜角下2～3厘米，胸鎖乳突肌外緣。頸部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，在穿刺點皮膚處橫行切口3～5mm。穿刺成功后透視下將導絲送入上腔靜脈，置入導管鞘，沿導管鞘插入導管，在膈肌附近導管指向右側(cè)并插入肝右靜脈（或肝中靜脈、肝左靜脈）。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

行肝右靜脈造影，撤出導管，送入導絲到選擇的肝靜脈內(nèi)，沿導絲引入門靜脈穿刺針。當門靜脈穿刺針送入肝靜脈后，根據(jù)已確定的門靜脈穿刺點（門靜脈左干或右干），調(diào)整穿刺針方向和位置后進行穿刺。經(jīng)造影確定穿刺成功后，首先將超滑導絲引入門靜脈主干內(nèi)，并將5F穿刺針外套管沿導絲送入其內(nèi)，再置換入帶側(cè)孔的豬尾巴導管進行測壓和門靜脈造影。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

造影后再次引入超硬導絲到肝靜脈或腸系膜靜脈，退出豬尾巴導管，沿導絲引入球囊導管，擴張分流通道，并在體表做標記，作為放置金屬支架的定位依據(jù)。分流道開通后，沿導絲將裝有支架的輸送器送入分流道，根據(jù)定位，準確放置支架。一般支架兩端分別突入肝靜脈和門靜脈2～3cm。支架放置成功后，再次引入豬尾巴導管行測壓和造影。確定成功后，拔去頸部導管鞘。局部壓迫止血10～15分鐘。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)門脈高壓的介入治療第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)門脈高壓的介入治療第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一⑸術后處理：

術后臥床12小時，觀察生命體征，注意有無腹腔出血的表現(xiàn)，靜脈使用廣譜抗生素3－5天，若無出血傾向，需常規(guī)使用肝素納抗凝治療，一周后改為口腹阿司匹林和雙嘧達莫等治療3個月（注意定期檢查凝血酶原時間，以調(diào)整用藥量），防止分流道血栓形成，術后常規(guī)保肝、對癥治療，預防肝性腦病的發(fā)生。注意觀察隨訪第二節(jié)門脈高壓的介入治療第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥：①腹腔內(nèi)出血②肝性腦?、蹆?nèi)支架再狹窄④心率失常⑤動－靜脈瘺較少見。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一二、經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術（DIPS）國內(nèi)學者在總結(jié)了TIPSS的經(jīng)驗后對TIPSS的操作方法進行了改革，采用經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流,但是此種操作方法不適用于門脈高壓伴有腹水者。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一三、胃冠狀靜脈栓塞術

1.經(jīng)TIPSS通道行胃冠狀靜脈栓塞術，操作方法如下：根據(jù)門脈造影圖像，可以看到胃冠狀靜脈粗大，造影劑經(jīng)胃冠狀靜脈進入曲張的胃底靜脈叢，而后沿增粗、扭曲的食管靜脈上行入奇靜脈。使用Cobra導管尋找胃冠狀靜脈后行胃冠狀靜脈造影，進一步了解胃冠狀靜脈的走向、管徑和分流速度。將Cobra導管進一步插入到接近胃底靜脈叢處，根據(jù)測量結(jié)果，選擇相應大小的彈簧圈或醫(yī)用膠進行栓塞。栓塞后再次造影復查，觀察栓塞效果。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

2.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃底曲張靜脈栓塞療法（PTO）

PTO是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影術(PTP)基礎上發(fā)展起來的一種治療食管靜脈曲張的方法，于1974年由瑞典學者Lundecquist首先報道。其技術要點是在進行PTP操作后，將導管超選擇性地插人胃左靜脈和胃外靜脈，然后注射硬化劑或栓塞劑以栓塞食管及胃底曲張靜脈，達到止血或預防出血的目的。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)皮穿刺門脈門脈造影胃底食管靜脈造影醫(yī)用膠栓塞胃底靜脈第二節(jié)門脈高壓的介入治療第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一適應證：

1.食管曲張靜脈破裂急性出血期。

2.易出血的食管曲張靜脈，包括既往有出血史者;曲張靜脈呈青藍色，串珠狀，或有紅色征出血斑者。

3.外科手術有禁忌者，如肝功失代償伴有腹水或腎功不全或外科手術又出血者。

4.經(jīng)硬化治療曲張靜脈消失后又有小靜脈再生或再通者。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一禁忌證：

1.有出血傾向(PTS<4萬/mm',PT超過正常4秒)。

2.門靜脈系統(tǒng)血管有堵塞。

3.造影劑過敏。

4.有腹水、貧血及感染者列為相對禁忌。

PTO作為治療與預防食管曲張靜脈破裂出血的方法，確有療效，其優(yōu)點是可觀察門脈系統(tǒng)血流情況。第二節(jié)門脈高壓的介入治療第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一3.經(jīng)自發(fā)性脾-腎或胃-腎分流道途徑食管胃底靜脈曲張栓塞術

在部分門脈高壓的患者中，脾靜脈和胃底靜脈與左腎靜脈之間可以形成分流道，此分流道的建立有助于降低門脈壓力，同時為經(jīng)下腔靜脈和左腎靜脈途徑將導管插入門脈系統(tǒng)提供了便利。對于無法接受外科分流術或TIPSS，或因門靜脈阻塞性病變而無法進行分流的胃底靜脈曲張患者,經(jīng)自發(fā)性脾-腎或胃-腎分流道途徑食管胃底靜脈曲張栓塞術具有尤為重要的臨床治療意義；第二節(jié)門脈高壓的介入治療第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一造影顯示胃腎分流經(jīng)胃腎分流道栓塞第二節(jié)門脈高壓的介入治療第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期一

適應證：

在影像學資料顯示存