病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范(2)病歷書寫規(guī)范(2)/病歷書寫規(guī)范(2)病歷書寫規(guī)范沛縣國(guó)泰醫(yī)院韓大勇一．門診病歷按要求所有門診病人都應(yīng)先掛號(hào)并取門診病歷。特別是外傷、病情較重者、輸液病人、需要住院的病人都必定書寫門診病歷。要求如下：門診病歷的一般項(xiàng)目都要填寫清楚、完滿。主訴：主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。病史：要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病時(shí)間，主要癥狀、陪同癥狀、體征。他院診治情況及療效）。并簡(jiǎn)要表達(dá)與本次疾病相關(guān)的過去史、個(gè)人史、及家族史。體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診療的陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查。初步診療：辦理措施：處方及治療方法，進(jìn)一步檢查措施及建議。醫(yī)師簽字。二．住院病歷、基本規(guī)則和要求：見病歷書寫規(guī)范。實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫住院病歷。高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師可書寫住院記錄。住院病歷、住院記錄要求患者住院24小時(shí)內(nèi)完成。住院記錄內(nèi)容和要求原則上同住院病歷，但應(yīng)簡(jiǎn)短簡(jiǎn)要，重點(diǎn)突出。、診療：診療名稱應(yīng)確實(shí)，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并發(fā)癥排列于相關(guān)主病此后，伴發(fā)病排在最后。診療應(yīng)可能包括病因診療、病理解剖部位和功能診療。對(duì)一時(shí)難以必定的診療，可在病名后加“”。診療不清的可暫以其癥狀待診或待查。初步診療：住院醫(yī)師及以下醫(yī)師所書寫的住院病歷寫初步診療，需上級(jí)醫(yī)師簽閱。住院診療：主治醫(yī)師及以上醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診療為住院診療。地址在末頁(yè)中線右側(cè)。修正診療：凡以癥狀待診的診療、或初步診療、住院診療不完滿、不吻合，上級(jí)醫(yī)師需用紅筆做出修正診療。地址在末頁(yè)中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽字。、首次病程記錄;首次病程記錄應(yīng)在患者住院8小時(shí)內(nèi)完成，并注明書寫時(shí)間。內(nèi)容包括、病例特點(diǎn)，在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面解析、歸納、整理后所排列的本病例的特點(diǎn)。包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或擁有鑒別診療意義的陰性癥狀和體征等。、擬診談?wù)摚海ǔ醪皆\療/住院診療、診療依照及鑒別診療）依照病例特點(diǎn)，針對(duì)診療逐一列出相關(guān)的診療依照。對(duì)診療不明的，寫出鑒別診療并進(jìn)行解析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行解析。、診療計(jì)劃：進(jìn)行病情評(píng)估，提出詳盡的檢查及治療措施安排；診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)