ESC血脂指南2-不同人群的降脂治療PPT課件2

ESC/EAS血脂控制指南

--不同人群的降脂治療裘毅剛2023/4/151一、家族性高脂血癥1、家族性混合性高脂血癥2、家族性高膽固醇血癥3、家族性高β脂蛋白血癥4、家族性脂蛋白脂酶缺乏癥5、其它類(lèi)型的脂蛋白代謝的異常2023/4/1521、家族性混合性高脂血癥（FCH）發(fā)病率約為1/100早發(fā)CAD的重要因素表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C和/或TG的升高多基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果2023/4/1531、家族性混合性高脂血癥（FCH）診斷FCH：

combinationofapoB>120mg/dL+TG>1.5mmol/L(133mg/dL)withafamilyhistoryofprematureCVD他汀治療有助于降低FCH的CV風(fēng)險(xiǎn)2023/4/1542、家族性高膽固醇血癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)：高膽固醇血癥，特征性黃色瘤，如肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發(fā)冠心病和陽(yáng)性家族史等。LDL-R和ApoB的基因突變，導(dǎo)致功能障礙或異常，血漿TC升高。分為純合子型和雜合子型：2023/4/155

純合子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見(jiàn)，發(fā)病率為百萬(wàn)分之一?；颊邘缀鯖](méi)有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l～31.1mmol／L之間。純合子FH多在10歲左右就出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈主干易發(fā)生嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，心瓣膜和心內(nèi)膜表面也可形成黃色瘤斑塊，多在30歲以前死于心血管疾病。2023/4/156雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中并不少見(jiàn)，發(fā)病率為1/500。這類(lèi)患者LDL-R數(shù)目?jī)H為正常數(shù)目的一半左右，故其TC水平較正常人明顯升高，大部分患者TC水平為6.8～15.8mmol／L。患者常常過(guò)早發(fā)生冠心病。2023/4/157HeFH診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/4/158治療措施生活方式干預(yù)：飲食控制：生長(zhǎng)中的小孩每日卡路里脂肪盡量小于30％。含水解纖維素飲食，水果、蔬菜有益降低血中膽固醇。遠(yuǎn)離煙草藥物治療：他汀，或與膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸螯合劑連用早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)atherothromboticdisease2023/4/1592023/4/15103、家族性高β脂蛋白血癥發(fā)病率較低，常染色體隱性遺傳，多數(shù)為ApoE2的純合子（CM和IDL代謝）。家族性高β脂蛋白血癥并不完全是由純合子ApoE2所致，常伴有其它的脂代謝紊亂，如：HTG,diabetesmellitus,obesity,orhypothyroidismTC和TG均明顯升高，CAD風(fēng)險(xiǎn)極高，動(dòng)脈粥樣硬化速度高于一般人群。2023/4/1511AsimplescreeningtestforfamilialdysbetalipoproteinaemiaistomeasuretheratioofapoBtoTC.Ifthisis<0.15(usingg/LforapoBandmmol/LforTC)familialdysbetalipoproteinaemiaishighlylikely.治療：fibrateandstatin。2023/4/15124、家族性脂蛋白酯酶缺乏癥脂蛋白酯酶基因突變，純合子或復(fù)雜雜合子致LPL缺陷。LPL缺陷使CM和VLDL代謝障礙，TGlevels>15mmol/L(1330mg/dL)TG代謝障礙同樣可見(jiàn)于apoC2，apoCIIIandapoA5的基因缺陷。FamilialLPLdeficiencyisararecauseofsevereHTGwhichmaycauseseveredisordersofthepancreas.2023/4/15135、其它類(lèi)型的脂蛋白的基因異常Abetalipoproteinaemia：steatorrhoea,neurologicalandothercomplicationsanalphalipoproteinaemia：absentlevelsofHDL-Clecithincholesterolacyltransferase(LCAT)deficiency：verylowlevelsofHDL-C2023/4/15142023/4/1515二、兒童1、高脂肪、高熱卡食物、過(guò)多飲用含糖飲料和運(yùn)動(dòng)過(guò)少是造成兒童肥胖的兩大主要原因。2、肥胖是兒童發(fā)生高血脂、高血壓、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)3、兒童高脂血癥最重要的治療是飲食控制4、僅在家族性高脂血癥時(shí)需要降脂藥物治療5、盡管他汀是HeFH治療的有效的藥物，但僅在10-18歲的HeFH患兒中謹(jǐn)慎使用。2023/4/1516三、女性目前許多關(guān)于降脂治療在心血管疾病的臨床研究，但僅有少數(shù)的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也沒(méi)有單獨(dú)報(bào)道女性獲益的結(jié)果。CTT薈萃分析結(jié)果顯示男性和女性的降脂治療的獲益相似。2023/4/1517（一）一級(jí)預(yù)防在無(wú)冠心病的高CV風(fēng)險(xiǎn)人群中，男性降脂治療的獲益是顯著的，而在女性人群缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最近一項(xiàng)Meta研究顯示：在無(wú)冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)女性人群，他汀治療降低總死亡率12%，而且女性與男性無(wú)顯著性差異。他汀適用于高CV風(fēng)險(xiǎn)的女性的一級(jí)預(yù)防。2023/4/1518（二）二級(jí)預(yù)防已經(jīng)有較多的RCTs研究證實(shí)了降脂治療在女性冠心病患者的益處。Walshetal的Meta分析共入選了8272例女性CAD患者，他汀治療使CV死亡率下降26%，MI下降29%，總CAD事件降低20%CTTMeta分析也顯示無(wú)論男性或女性，降脂治療的獲益是相似的。2023/4/15192023/4/1520慢性腎?。–KD）患者2023/4/15212.霍勇,何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-6291.ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.

重度CKD使ACS院內(nèi)死亡增加16.5倍院內(nèi)出血事件增加2.7倍2CKD影響CVD患者的預(yù)后：31%的穩(wěn)定型CHD患者合并CKD162.6%的ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者的CKD風(fēng)險(xiǎn)更高：“心”與“腎”：高度相關(guān)的兩個(gè)臟器

CVD與CKD相互影響2023/4/1522

0 1 2 3 4 5 6

時(shí)間(年)50發(fā)生主要心血管事件的患者比例*0.15CKD患者(n=3,107)eGFR正常患者(n=6,549)*冠心病死亡、非手術(shù)相關(guān)性非致死性心梗心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.

TNT-亞組分析：CHD合并CKD患者

發(fā)生首次主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)升高35%P<.00012023/4/1523腎功能不全增加

ACS患者院內(nèi)死亡和院內(nèi)出血事件院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率(%)來(lái)自“關(guān)愛(ài)于心，關(guān)注于行”項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果2023/4/1524MercadoN,etal.AmJCardiol2008;102:1151–1155

EXCITE研究入選5,835名PCI術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙?jiān)u估尿蛋白與死亡和心血管事件的相關(guān)性，共隨訪(fǎng)210天/7個(gè)月。蛋白尿無(wú)蛋白尿死亡風(fēng)險(xiǎn)增加183%(P<0.001)隨訪(fǎng)天數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)3%2%1%0%03060901201501801.1%2.9%蛋白尿也與CVD患者的預(yù)后密切相關(guān)2102023/4/15252010大規(guī)模薈萃分析

eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)入選14項(xiàng)尿蛋白/肌酐(ACR)測(cè)量研究(n=105,872)；7項(xiàng)eGFR測(cè)量研究(n=1,128,310)Lancet2010;375:2073–81顯著相關(guān)線(xiàn)性相關(guān)顯著相關(guān)線(xiàn)性相關(guān)所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g[mg/mmol]）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)2023/4/1526常用的腎功能監(jiān)測(cè)手段血清肌酐(SCr)24小時(shí)肌酐清除率核素(DTPA)GFR基于SCr的公式法估算eGRFCockcraft-Gault公式

(140-age)x體重x0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)MDRD公式

1.86xScr-1.164x年齡-0.203x0.74(女性)Circulation2006;114:1083-1087;2023/4/1527估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐

血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20許多CKD患者未被正確檢出

eGFR是更敏感的腎功能評(píng)估指標(biāo)2023/4/1528及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早期通過(guò)估算

腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)評(píng)估腎功能霍勇,何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629腎功能不全（通過(guò)測(cè)定血清肌酐）62.6%腎功能不全（通過(guò)eGRF）4.01%臨床中常通過(guò)測(cè)定血清肌酐評(píng)估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。2023/4/1529美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)腎臟基金會(huì)(NKF)共同推薦

對(duì)成人心血管病患者，應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算eGFR作為評(píng)估CKD的指標(biāo)。若eGFR<60ml/min/1.73m2，則視為異常。(LevelofEvidence:IB)Circulation2006;114:1083-1087;2023/4/1530

對(duì)CHD合并CKD的患者，不恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)會(huì)增加心血管并發(fā)癥，同時(shí)加速CKD進(jìn)展1避免使用有潛在腎損害的藥物，造成二次打擊；盡量選擇有腎臟保護(hù)作用的藥物；。。。1.Circulation2006;114:1083-1087;盡早發(fā)現(xiàn)CKD

優(yōu)化臨床干預(yù)保護(hù)腎功能2023/4/1531VGAthyros,etal.JClinPathol.2004;57:728-734.GREACE研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者(n=1,586)，隨訪(fǎng)4年立普妥?(平均24mg)vs.常規(guī)治療(可能使用其他他汀)。未使用他?。╪=704）其他他汀（n=97）立普妥?（n=783）-5.2%12%P<0.0001vs.基線(xiàn)P<0.0001vs.基線(xiàn)P=0.003vs.基線(xiàn)肌酐清除率變化百分比(％）4.9%129063-3-6GREACE-腎功能亞組證實(shí)：

立普妥治療能顯著延緩腎功能減退2023/4/1532 MDRD評(píng)估法(mL/min/1.73m2) Cockcroft-Gault公式評(píng)估(mL/min) P<0.0001(5.6%)(8.3%)P<0.0001(1.4%)(

3.3%)02468與基線(xiàn)相比的變化阿托伐他汀10mg(n=3,977)阿托伐他汀80mg(n=3,988)10eGFRShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1131-1139.TNT-腎功能亞組：

阿托伐他汀顯著改善腎功能，強(qiáng)化治療作用更顯著2023/4/1533加阿托伐他汀不加阿托伐他汀Bianchietal.AmJournalKidDis.2003;41(3):565-570.尿蛋白排泄率(UPE)改變肌酐清除率(CrCl)改變?cè)赗AAS作用基礎(chǔ)上，

阿托伐他汀顯著減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展2023/4/1534

抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576

抑制TGF-β生成，并減少細(xì)胞外基質(zhì)

抑制MCP-1生成(減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn))

減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激

改善足細(xì)胞損傷

對(duì)內(nèi)皮功能和血管舒張功能的血流動(dòng)力學(xué)作用

改善腎臟血管疾病他汀具有腎臟保護(hù)作用的可能機(jī)制2023/4/1535EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?、騛/B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒(méi)有指南對(duì)中重度CKD患者的治療推薦

(2-4級(jí)，GFR15-89mL/min/1.73m2)2023/4/1536糖尿病患者2023/4/1537DM：冠心病等危癥

DM是最常見(jiàn)的代謝性疾病,其中90%以上為2DM.DM對(duì)健康的危害主要是心血管疾病.死于糖尿病患者80％有動(dòng)脈粥樣硬化－75％為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化－25％為腦動(dòng)脈或周?chē)懿。?5％住院的糖尿病患者并發(fā)有動(dòng)脈粥樣硬化＞50％新診斷的2型糖尿病者有冠心病2023/4/1538DM：冠心病等危癥糖尿病者發(fā)生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明顯高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PCI和CABG術(shù)后療效明顯差于非糖尿病者。女性糖尿病者在絕經(jīng)期前患冠心病的危險(xiǎn)性相對(duì)增加。2023/4/1539DM：冠心病等危癥10年內(nèi)CVD危險(xiǎn)20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高2023/4/1540HaffnerSM,LehtoS,R?nnemetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.無(wú)心梗病史的糖尿病患者和無(wú)糖尿病的心梗患者有同樣高的心梗危險(xiǎn)01020304050607年致死性或非致死性心梗發(fā)病率

糖尿病患者，心梗病史（n=169）無(wú)糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，無(wú)心梗病史（n=890）無(wú)糖尿病，無(wú)心梗病史（n=1304）2023/4/1541冠心病+糖尿?。?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化更嚴(yán)重、更彌漫冠狀動(dòng)脈狹窄程度重病變部位更彌漫動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢(shì)更快病變更趨復(fù)雜化與單純冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特點(diǎn)：2023/4/1542為什么糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高？

糖尿病血脂異常特點(diǎn)TG

LDL-C小而密的LDL-C

HDL-C以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中小而密LDL-C-C最危險(xiǎn)。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-512023/4/1543

冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15

收縮壓10mmHg 15HbA1c

水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過(guò)降低LDL-C來(lái)減少CHD危險(xiǎn)。UKPDS

LDL-C是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子2023/4/1544DM降脂治療的必要性

目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一.

僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過(guò)

高的冠心病危險(xiǎn)性

血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心

血管危險(xiǎn)性同樣有效2023/4/1545GREACE-DM亞組：立普妥?平均24mg/日顯著

降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，隨機(jī)接受立普妥?10-80mg或常規(guī)治療，隨訪(fǎng)3年P(guān)=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-1002023/4/1546CARDS：入選無(wú)CVD病史的糖尿病患者，

他汀顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中主要終點(diǎn)事件37%P=0.001迄今唯一專(zhuān)門(mén)針對(duì)糖尿病患者的他汀研究年齡40-75歲之間2型糖尿病無(wú)CVD病史LDL-C3.1mmol/L(119mg/dL)合并至少一項(xiàng)下列情況：高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、視網(wǎng)膜病變患者基線(xiàn)特征：立普妥治療2023/4/1547Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線(xiàn)LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線(xiàn)LDL-C水平無(wú)關(guān)2023/4/15482011ADA指南推薦：

需使用他汀治療的糖尿病人群DM+CVDDM無(wú)CVD，>40歲+CVD危險(xiǎn)因素DM無(wú)CVD，<40歲DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S61無(wú)論基線(xiàn)LDL-C水平無(wú)論基線(xiàn)LDL-C水平LDL-C≥100mg/dl或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括：高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史2023/4/1549ESC指南對(duì)糖尿病患者的治療推薦EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基線(xiàn)水平如何，均推薦他汀降LDL-C(至少30%)作為一線(xiàn)治療(直至藥物聯(lián)合治療)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無(wú)CVD但年齡超過(guò)40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作為次要目標(biāo)Ⅰ/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為<3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB<100mg/dL作為次要目標(biāo)Ⅰ/B2023/4/1550ACS和PCI患者2023/4/1551ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.2023/4/1552PCTA術(shù)后：心血管事件危險(xiǎn)性仍很高1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1667無(wú)MACE的受試者（％）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA2023/4/1553ACS患者綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理他汀類(lèi)藥物抗血小板藥物血管擴(kuò)張藥物2、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉2023/4/1554ACS/PCI患者他汀干預(yù)策略1,盡早強(qiáng)化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL：早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI：早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死2023/4/1555MIRACL：

他?。⑵胀祝?qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開(kāi)始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線(xiàn)在1個(gè)月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.2023/4/15562,PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE2023/4/1557阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無(wú)心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%2023/4/15581.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%（PCI術(shù)后30天）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.2023/4/15593長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后PROVE-ITIDEAL-ACS2023/4/1560IDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）2023/4/1561PCI術(shù)前他汀預(yù)治療

顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗40%P=0.014圍術(shù)期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,20092023/4/1562ESC指南推薦：ACS患者鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值<1.8mmol/L(70mg/dl)。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182023/4/1563ESC指南推薦：PCI人群在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中，PCI術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。根據(jù)ARMYDA研究結(jié)果顯示，接受PCI術(shù)的患者，即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生故而推薦即使對(duì)已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182023/4/1564老年人2023/4/1565在明確的老年CVD患者，與年齡較小的患者一樣推薦他汀治療。老年人常合并多種疾病及使用多種藥物，開(kāi)始降脂治療時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量直至達(dá)標(biāo)在沒(méi)有CVD的老年人，除年齡外有一項(xiàng)以上的心血管危險(xiǎn)因素推薦使用他汀治療2023/4/1566心衰和瓣膜疾病在心衰患者（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）的最佳治療方案中加入n-3不飽和脂肪酸他汀降膽固醇治療不是中重度心衰患者（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）的治療指征他汀降膽固醇治療不是無(wú)冠心病得心臟瓣膜病患者的治療指征2023/4/1567自身免疫性疾病HIV患者在僅有自身免疫病的條件下，不推薦使用降脂治療在HIV患者合并脂代謝紊亂的人群使用他汀降脂治療2023/4/1568器官移植患者在器官移植患者應(yīng)該優(yōu)先考慮整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的管理。他汀作為首選的降脂藥物，在使用環(huán)孢素的患者從低劑量開(kāi)始，逐漸加量并注意藥物相互作用不能耐受他汀或大劑量他汀的患者，考慮依折麥布、貝特、煙酸等藥物治療2023/4/1569外周血管疾病外周血管病是CHD的高危因素，推薦行降脂治療（尤其是他?。┩扑]他汀治療延緩頸動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展。推薦他汀用于阻止主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張。2023/4/1570卒中患者2023/4/1571膽固醇與卒中是否相關(guān)?LDL-C卒中？2023/4/1572動(dòng)脈粥樣硬化

是缺血性卒中的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞2023/4/1573動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的核心機(jī)制：

不穩(wěn)定斑塊形成及破裂不穩(wěn)定斑塊薄纖維帽，大脂質(zhì)核容易破裂形成血栓斑塊破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā)2023/4/1574

血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)增加。

膽固醇與卒中的關(guān)系2023/4/157500.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)350977,M,F/U6y,對(duì)多種混雜因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)2023/4/1576降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)嗎?LDL-C卒中？2023/4/1577AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度(%)0.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低2023/4/1578穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中的機(jī)制2023/4/1579他汀在缺血性卒中/TIA一級(jí)預(yù)防有證據(jù)嗎?2023/4/1580ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好0.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析2023/4/1581他汀在缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中有證據(jù)嗎?2023/4/1582試驗(yàn)患者數(shù)(N)有卒中/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP?19,768553?2.8HPS20,536328015.7*有腦血管病史的患者?來(lái)自CARE、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù)?由百分比計(jì)算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作；PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;PPP:ByingtonRPetal.Circulation.2001;103:387-392;HPS:HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.既往他汀研究入選患者有腦卒中史者極少2023/4/15831Somepatientswithpriorstroke2MixedprimaryandsecondaryCVDpatientpopulations無(wú)卒中病史有卒中