河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 郭健

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心郭健第1頁/共54頁Bobath技術(shù)的發(fā)展史bobath技術(shù)又稱神經(jīng)發(fā)育療法。是由英國物理治療師berta

bobath和她的丈夫karel

bobath根據(jù)英國神經(jīng)學(xué)家jacrson的“運(yùn)動發(fā)育控制理論”，經(jīng)過多年的康復(fù)治療實(shí)踐提出來的評定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的方法，這就是眾所周知的bobath技術(shù)和神經(jīng)發(fā)育療法（ndt）。第2頁/共54頁這一技術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)中治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動障礙最有效的方法之一。bobath夫婦最早提出這種治療方法是在19世紀(jì)40年代。b.bobath早年在德國接受體操和運(yùn)動療法的專門訓(xùn)練，后來為了免受迫害來到英國并開始對神經(jīng)科病人進(jìn)行治療。第3頁/共54頁Bobath療法的理論基礎(chǔ)主要是依據(jù)本世紀(jì)20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個(gè)方面。第4頁/共54頁Bobath療法的主要論點(diǎn)使肌張力正?；种飘惓５脑挤瓷涞?頁/共54頁

Bobath療法的治療原則（一）強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動的感覺（二）強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)基本姿勢與基本的運(yùn)動模式（三）按照運(yùn)動的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計(jì)劃（四）將患者作為整體進(jìn)行治療第6頁/共54頁Bobath療法的特點(diǎn)通過關(guān)鍵點(diǎn)的控制及其設(shè)計(jì)的反射抑制模式和肢體的擺放來抑制肢體的痙攣痙攣緩解后，通過反射、體位平衡誘發(fā)平衡反射進(jìn)行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常模式的關(guān)節(jié)運(yùn)動再進(jìn)行各種運(yùn)動控制訓(xùn)練過渡到日常生活活動的訓(xùn)練第7頁/共54頁Bobath療法的治療技術(shù)（一）控制關(guān)鍵點(diǎn)（二）Bobath握手方式（三）反射抑制性模式（RIP）（四）促進(jìn)技術(shù)（五）觸覺和本體感的刺激第8頁/共54頁（一）控制關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)（Keypoint）是指人體的某些特定部位，這些部位對身體其它部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關(guān)鍵點(diǎn)上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。第9頁/共54頁對關(guān)鍵點(diǎn)的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常和反射性抑制綜合應(yīng)用。人體關(guān)鍵點(diǎn)包括：中部關(guān)鍵點(diǎn)如胸骨中下段。近端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘。遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的拇指，下肢的拇指。第10頁/共54頁（二）Bobath握手方式讓患者雙手掌心相對，十指交叉的握手?；贾冈谡浦戈P(guān)節(jié)處伸展，促進(jìn)伸腕、伸指?；紓?cè)拇指在上，目的是防止臂旋前，使拇指有較大的外展。第11頁/共54頁（三）反射抑制性模式（RIP）1.基本方法：RIP是對抗原有的痙攣引起的異常姿勢而進(jìn)行的一種被動運(yùn)動，例如，上肢因痙攣引起的內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢，RIP就是通過被動運(yùn)動，使之變?yōu)橥庹埂⑼庑?、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿勢。?2頁/共54頁2.基本原理：RIP能抑制痙攣和異常姿勢的原理在于下述三個(gè)方面。第13頁/共54頁偏癱常見的痙攣模式：頭：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)肩胛帶：后撤、下沉肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋軀干：患側(cè)軀干側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肩胛帶：后撤、下沉第14頁/共54頁偏癱常見的痙攣模式：肘關(guān)節(jié)：屈曲前臂：旋前腕關(guān)節(jié)：掌屈、尺偏拇指：內(nèi)收、屈曲手指：屈曲膝關(guān)節(jié)：伸展或過伸展踝關(guān)節(jié)：柘屈、內(nèi)翻趾：屈曲、內(nèi)收第15頁/共54頁3.常用的一些RIP：（1）對抗上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指的RIP：（2）對抗下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：（3）對抗全身性屈肌痙攣的RIP：（4）對抗全身性伸肌痙攣的RIP（5）對抗軀干肌痙攣的RIP：。第16頁/共54頁4.應(yīng)用RIP時(shí)的注意事項(xiàng)（1）用力不能過度，要和患者的耐力相一致達(dá)到松弛痙攣即可。（2）RIP不要幾處同時(shí)進(jìn)行，也不應(yīng)從痙攣?zhàn)蠲黠@的部位開始。第17頁/共54頁（3）隨著RIP的應(yīng)用，應(yīng)使患者能自己學(xué)會克服其異常的姿勢和痙攣。（4）RIP不應(yīng)是靜止的，應(yīng)在幾個(gè)部位上輪流進(jìn)行或插入其他促進(jìn)技術(shù)。（5）進(jìn)行RIP時(shí)要注意充分運(yùn)用頭、肩胛、骨盆等關(guān)鍵點(diǎn)。第18頁/共54頁（四）促進(jìn)技術(shù)1.基本內(nèi)容促進(jìn)，指對翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和上肢伸展防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn)，重點(diǎn)是對平衡反應(yīng)的促進(jìn)。第19頁/共54頁

2.基本原理（1）中樞神經(jīng)對一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的，翻正、伸展防護(hù)和平衡反應(yīng)均屬于中腦、皮層控制，尤其是平衡和翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷后也和隨意運(yùn)動同時(shí)減弱或消失。第20頁/共54頁（2）痙攣有讓步于運(yùn)動的傾向，上述反應(yīng)是由多種運(yùn)動組成，因此引出上述反應(yīng)，有助于減輕痙攣。第21頁/共54頁3.促進(jìn)的方法（1）翻正反應(yīng)的促進(jìn)：調(diào)正反應(yīng)屬于靜態(tài)反應(yīng)。可將調(diào)正反應(yīng)分為以下四類：第22頁/共54頁1）發(fā)自頸部，作用于軀干：2）發(fā)自迷路，作用于頭部：3）發(fā)自軀干，作用于頸部：4）發(fā)自眼睛，作用于頭部：第23頁/共54頁（2）平衡反應(yīng)的促進(jìn)：平衡反應(yīng)屬于動態(tài)反應(yīng)。Bobath通過對正常人觀察到的平衡反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動運(yùn)用患側(cè)肢體，加強(qiáng)患側(cè)肢體的正常應(yīng)用以及促進(jìn)正常運(yùn)動運(yùn)動模式的出現(xiàn)。第24頁/共54頁訓(xùn)練平衡反應(yīng)時(shí)，可選擇肘支撐臥位、手膝位、坐位、跪立位和立位等體位下進(jìn)行（如圖1至圖7），治療師從前方、后方、側(cè)方或?qū)蔷€的方向上突然推、拉患者，使之保持身體平衡，不致摔倒，從而訓(xùn)練患者的平衡能力。第25頁/共54頁圖1

在肘撐俯臥位上的平衡訓(xùn)練第26頁/共54頁圖4手膝位的平衡訓(xùn)練之一第27頁/共54頁圖5

手膝位的平衡訓(xùn)練之二第28頁/共54頁圖2

坐位上的平衡訓(xùn)練之一

第29頁/共54頁圖3坐位上的平衡訓(xùn)練之二第30頁/共54頁圖6

跪立位的平衡訓(xùn)練第31頁/共54頁圖7立位的平衡訓(xùn)練第32頁/共54頁圖8：一側(cè)（A）和兩側(cè)（B）的訓(xùn)練法第33頁/共54頁圖9（A）肩肘操作法和（B）肩手操作法第34頁/共54頁圖10操縱下肢的側(cè)方訓(xùn)練側(cè)方的訓(xùn)練也可操縱下肢（如圖10）。第35頁/共54頁圖11

操縱上肢的后方、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)練Ⅲ、后方的防護(hù)反應(yīng)：操縱上肢肘時(shí)按與側(cè)方訓(xùn)練的相似原則，按（圖11）進(jìn)行。第36頁/共54頁圖12

操縱下肢上抬、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)練第37頁/共54頁圖13用大體操球的前方上肢防護(hù)性伸展反應(yīng)的訓(xùn)練。PT－治療師，圓圈－球，箭頭－球的滾動方向。第38頁/共54頁圖14

用大體操球的后方反應(yīng)訓(xùn)練第39頁/共54頁（五）觸覺和本體感的刺激1.基本內(nèi)容觸覺和本體感刺激主要包括輕拍（tapping）和挺?。╤olding）幾種。第40頁/共54頁2.基本原理輕拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激。肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的本體感受器?？臻g定位放置和挺住，均與位置覺有關(guān)。第41頁/共54頁

3.基本方法輕拍肢體負(fù)重是刺激本體感受器關(guān)節(jié)壓縮是在因不能負(fù)重時(shí)采用的一種代替辦法第42頁/共54頁（1）促進(jìn)對患側(cè)上肢的控制（2）改善站、走時(shí)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定（3）為下肢站立做準(zhǔn)備空間定位放置和挺?。旱?3頁/共54頁總之：Bobath主要在治療前要對患者的姿勢、運(yùn)動進(jìn)行評價(jià)，找出陽性（正常不應(yīng)出現(xiàn)的反射和反應(yīng)）體征和陰性（正常應(yīng)出現(xiàn)而現(xiàn)在消失的反射和反應(yīng)）體征，對陽性體征在治療中貫徹用RIP等抑制技術(shù)，對陰性體征在治療中貫徹促進(jìn)的技術(shù)。第44頁/共54頁臨床應(yīng)用以偏癱患者的訓(xùn)練為例：Bobath將偏癱患者恢復(fù)階段劃分為三個(gè)不同時(shí)期：弛緩期、痙攣期和相對恢復(fù)期，各期的治療技術(shù)均有所不同。這些階段的治療主要以肌張力的出現(xiàn)和減弱而制定，此時(shí)不考慮運(yùn)動功能的其他方面。第45頁/共54頁在偏癱的遲緩期，應(yīng)加強(qiáng)高級姿勢反應(yīng)和患者肢體的負(fù)重訓(xùn)練來刺激運(yùn)動功能的恢復(fù)。在訓(xùn)練時(shí)，不要使用任何阻力，因?yàn)檫^強(qiáng)的阻力將增強(qiáng)肌肉的張力，對于大多數(shù)患者，應(yīng)該以緩解他們的痙攣?zhàn)鳛橹委熌康?。?6頁/共54頁對于偏癱的痙攣期，應(yīng)盡可能應(yīng)用反射抑制性抗痙攣模式來緩解肢體的肌張力。恢復(fù)期，應(yīng)以促進(jìn)肢體分離運(yùn)動作為治療目的。肌肉痙攣、共同運(yùn)動和異常的姿勢反射等妨礙正常運(yùn)動模式的形成，待痙攣緩解之后，再促進(jìn)正常的運(yùn)動模式及正常的姿勢反射。第47頁/共54頁偏癱患者的訓(xùn)練和治療計(jì)劃恢復(fù)階段患者主要問題訓(xùn)練目標(biāo)訓(xùn)練計(jì)劃弛緩期肌肉松弛肌張力低下無自主性運(yùn)動預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷加強(qiáng)患側(cè)肢體控制能力誘發(fā)正常的運(yùn)動模式良好肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動運(yùn)動患側(cè)肢體主動運(yùn)動痙攣期痙攣、腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動模式抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動關(guān)節(jié)被動運(yùn)動肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練恢復(fù)期痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動協(xié)調(diào)性基本接近正常平衡性基本接近正常加強(qiáng)肢體運(yùn)動協(xié)調(diào)性加強(qiáng)身體耐力加強(qiáng)動態(tài)平衡穩(wěn)定性加強(qiáng)步態(tài)能力雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運(yùn)動速度訓(xùn)練精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練第48頁/共54頁五、目前對Bobath療法的評價(jià)（１）認(rèn)為用一個(gè)大的治療球讓患者伏或坐在上面，由治療人員操作移動患者整個(gè)身體的前庭刺激方法，對癱瘓伴感覺喪失的患者確有良好的效果。（２）讓肢體負(fù)重、進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮等技術(shù)亦有效果。第49頁/共54頁（３）中樞神經(jīng)系統(tǒng)患病后運(yùn)動的恢復(fù)是有遵循運(yùn)動發(fā)育順序的規(guī)律，但并非刻板的一成不變。（４）有腦干、脊髓控制的低水平反射的釋放是運(yùn)動功能喪失的主要原因的觀點(diǎn)，目前認(rèn)為是無根據(jù)的。第50頁/共54頁（５）Bobath曾根據(jù)Magnus的研究提出過一些治療方面的理論，目前認(rèn)為Magnus在當(dāng)時(shí)居統(tǒng)治地位的概念，已不為當(dāng)今的生理學(xué)家所接受，目前認(rèn)為感覺傳入，對運(yùn)動控制無關(guān)鍵作用，另認(rèn)為運(yùn)動控制也不依靠反射。（６