治療師培訓(xùn)站立與步行訓(xùn)練

治療師培訓(xùn)站立與步行訓(xùn)練第1頁(yè)/共99頁(yè)人類步行的意義步行是人類與動(dòng)物之間最本質(zhì)的區(qū)別步行是人類實(shí)現(xiàn)功能進(jìn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-解放雙手、制作工具、創(chuàng)造發(fā)展恢復(fù)步行能力是大多數(shù)腦卒中患者的首位需求第2頁(yè)/共99頁(yè)自然步態(tài)最低能量消耗的步行模式最安全的步行模式第3頁(yè)/共99頁(yè)

步行的訓(xùn)練計(jì)劃

能走路≠物理治療的目標(biāo)

◎要將視點(diǎn)放在出院后的生活僅僅進(jìn)行治療室內(nèi)練習(xí)是不充分的不僅要練習(xí)平地行走、還要有豐富的跨越、繞過(guò)障礙物、橫向行走等經(jīng)驗(yàn)地毯、不平整路面、小臺(tái)階、坡路、人多的地方利用公共交通工具等第4頁(yè)/共99頁(yè)優(yōu)化技巧訓(xùn)練①用不同速度行走②步行中急停、然后再開(kāi)始行走③步行中突然被叫住，并向聲音方向看④避開(kāi)障礙物（繞行），跨過(guò)障礙物⑤有人從眼前穿過(guò)⑥在柔軟的地面行走⑦單手拿東西行走⑧在人來(lái)人往的地方行走⑨直線行走第5頁(yè)/共99頁(yè)從足跟著地到同側(cè)足跟再次著地所經(jīng)歷的時(shí)間分為二個(gè)相站立相（standphase）邁步相/擺動(dòng)相（swingphase）步態(tài)周期（gaitcycle）第6頁(yè)/共99頁(yè)正常步態(tài)參數(shù)步寬（stridewidth）：兩側(cè)足中心線之間的距離，正常大約5～10cm步幅長(zhǎng)(steplength)_：一側(cè)足跟邁步后到對(duì)側(cè)足跟之間的距離，正常大約50～80cm跨步長(zhǎng)(stridelength)：一側(cè)足跟到同側(cè)足跟邁步后的距離，為步幅長(zhǎng)的兩倍，正常大約100～160cm步角/足角（footangle）:足的長(zhǎng)軸和中心線之間的夾角第7頁(yè)/共99頁(yè)Hoffer步行能力分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)不能步行（nonambulator）完全不能步行II級(jí)非功能性步行（nonfunctionalambulator）借助于膝—踝—足矯形器（(KAFO)、手杖等能在室內(nèi)行走，又稱治療性步行。III級(jí)家庭性步行（householdambulator）借助于踝-足矯形器（AFO）、手杖等能在室內(nèi)行走自如，但在室外不能長(zhǎng)時(shí)間行走。IV級(jí)社區(qū)性步行（communityambulator)借助于AFO、手杖或獨(dú)立可在室外和社區(qū)內(nèi)行走、散步、去公園、去診所、購(gòu)物等活動(dòng)，但時(shí)間不能持久，如需要離開(kāi)社區(qū)長(zhǎng)時(shí)間步行仍需坐輪椅。第8頁(yè)/共99頁(yè)步行訓(xùn)練的硬終點(diǎn)最省力和最安全地行走，而不是外觀與正常人接近過(guò)分追求“正常步態(tài)”，而犧牲步行效率和安全性是最常見(jiàn)的誤區(qū)第9頁(yè)/共99頁(yè)起立床訓(xùn)練對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，為預(yù)防體位性低血壓，可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。2023/4/1610第10頁(yè)/共99頁(yè)體位性低血壓：在患者由臥位向坐位或站位轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心慌不適、冷汗等癥狀，甚至意識(shí)喪失或暈厥，同時(shí)患者血壓下降10-20mmHg。2023/4/1611第11頁(yè)/共99頁(yè)可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練頻度：訓(xùn)練時(shí)間一般為30min/次，2次/d訓(xùn)練調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸改變。2023/4/1612第12頁(yè)/共99頁(yè)注意事項(xiàng)訓(xùn)練過(guò)程中，治療人員應(yīng)經(jīng)常測(cè)量患者的血壓和脈搏，如果血壓降低、脈搏加快，提示所調(diào)整的傾斜角度不當(dāng)2023/4/1613第13頁(yè)/共99頁(yè)平行杠內(nèi)的站立訓(xùn)練患者移動(dòng)到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動(dòng)身體，直至雙足接觸地面。治療人員面向患者站在平行杠內(nèi)，用雙膝分別從患者雙膝的外側(cè)固定患者，同時(shí)雙手置于患者的臀部?jī)蓚?cè)?；颊呱眢w前傾，雙手扶握平行杠向下用力支撐；治療人員雙手同時(shí)向上托起，使患者完成站立。站立訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)可10～20min/次，隨后可根據(jù)患者體能狀況而逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。2023/4/1614第14頁(yè)/共99頁(yè)第15頁(yè)/共99頁(yè)患者雙手扶握平行杠，由治療人員幫助調(diào)整站立平衡。治療人員一手置于患者背后保持患者髖后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡。2023/4/1616第16頁(yè)/共99頁(yè)患者在學(xué)會(huì)髖伸位維持軀干平衡的基礎(chǔ)上，保持體重均勻地分布于雙足，之后先將一手脫離對(duì)平行杠的扶握，然后過(guò)渡到雙手脫離對(duì)平行杠的扶握，當(dāng)可較好維持站立體位時(shí)，逐漸將雙手改放于髖前或髖后。2023/4/1617第17頁(yè)/共99頁(yè)一旦患者能夠較好地保持靜態(tài)站立平衡后，治療人員可于不同方向輕推患者，訓(xùn)練患者保持或重建新的平衡（即保持動(dòng)態(tài)站立平衡）。2023/4/1618第18頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1619第19頁(yè)/共99頁(yè)下肢的承重訓(xùn)練當(dāng)患者下肢關(guān)節(jié)可承受身體重量時(shí)，即可進(jìn)行下肢承重訓(xùn)練。承重是下肢承受身體重量而受力的狀態(tài)。2023/4/1620第20頁(yè)/共99頁(yè)分類零承重：患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)部分承重：患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重：患側(cè)下肢可承受身體的全部力量是達(dá)到行走功能的必要條件2023/4/1621第21頁(yè)/共99頁(yè)零承重（患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)）第22頁(yè)/共99頁(yè)部分承重患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重患側(cè)下肢可承受身體的全部力量第23頁(yè)/共99頁(yè)零承重部分承重完全承重第24頁(yè)/共99頁(yè)目的治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的承重訓(xùn)練，并逐步達(dá)到全承重水平。2023/4/1625第25頁(yè)/共99頁(yè)上肢的支撐訓(xùn)練訓(xùn)練患者應(yīng)用肩下降肌群，控制軀體下半部分的動(dòng)作，將身體撐起并離開(kāi)地面，同時(shí)注意控制平衡不至于跌倒。這一訓(xùn)練對(duì)需要使用輔助具步行的患者尤為重要。2023/4/1626第26頁(yè)/共99頁(yè)第27頁(yè)/共99頁(yè)第28頁(yè)/共99頁(yè)注意事項(xiàng)訓(xùn)練以安全為基本，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間等應(yīng)很好掌握，避免患者過(guò)度疲勞。綜合分析患者情況，針對(duì)性地選擇并強(qiáng)化對(duì)進(jìn)一步的步行訓(xùn)練有益的功能訓(xùn)練項(xiàng)目。訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，逐漸過(guò)渡訓(xùn)練項(xiàng)目。2023/4/1629第29頁(yè)/共99頁(yè)步行訓(xùn)練定義步行是涉及全身多關(guān)節(jié)和肌群的一種周期性、移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)。正常步行是高度自動(dòng)化的協(xié)調(diào)、均勻、穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)，也是高度節(jié)能的運(yùn)動(dòng)2023/4/1630第30頁(yè)/共99頁(yè)步行訓(xùn)練前的準(zhǔn)備訓(xùn)練2023/4/1631第31頁(yè)/共99頁(yè)輔助具的正確使用首先，對(duì)于需要使用輔助具的患者，應(yīng)教會(huì)他們正確使用方法。特別需應(yīng)用支具的患者，應(yīng)教會(huì)他們?cè)谘雠P位或坐位完成穿脫支具的方法，并告知患者經(jīng)常檢查穿戴支具后肢體受壓區(qū)域的情況。2023/4/1632第32頁(yè)/共99頁(yè)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練患者欲完成步行訓(xùn)練，必須具有足夠的下肢、軀干和上肢相關(guān)肌群的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。尤其是長(zhǎng)期臥床致使肌力明顯減退的患者。對(duì)于需要應(yīng)用輔助具的患者，應(yīng)特別需要針對(duì)性地訓(xùn)練上肢有關(guān)肌群的力量。2023/4/1633第33頁(yè)/共99頁(yè)步行：髖關(guān)節(jié)：屈曲30?，后伸20?（總活動(dòng)度50?）；膝關(guān)節(jié)屈曲0?～65?（總活動(dòng)度65?）；踝關(guān)節(jié)：背屈15?，跖屈15?（總活動(dòng)度30?）。下樓梯-87~106（樓梯高度）椅子坐起-90穿襪子-115~120第34頁(yè)/共99頁(yè)起立訓(xùn)練步行訓(xùn)練需要一定的直立姿勢(shì)，只有當(dāng)患者具有了相當(dāng)?shù)闹绷⒛褪苣芰χ?，步行?xùn)練才可隨之進(jìn)行。2023/4/1635第35頁(yè)/共99頁(yè)長(zhǎng)期臥床的患者在開(kāi)始起立訓(xùn)練時(shí)，可借助起立床進(jìn)行，這同時(shí)還可有效地預(yù)防體位性低血壓。脊髓損傷患者可根據(jù)損傷的平面和程度選擇借助輔助具或他人幫助等形式完成起立訓(xùn)練，且訓(xùn)練常在平行杠內(nèi)進(jìn)行。2023/4/1636第36頁(yè)/共99頁(yè)借助輔助具完成起立訓(xùn)練2023/4/1637第37頁(yè)/共99頁(yè)借助他人幫助完成起立訓(xùn)練2023/4/1638第38頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1639兩手握拐杖從地面的起立動(dòng)作（截癱）第39頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1640單手握拐杖從地面的起立動(dòng)作第40頁(yè)/共99頁(yè)站立平衡訓(xùn)練站立平衡能力是完成步行的必要基礎(chǔ)。站立平衡訓(xùn)練也可在平行杠內(nèi)進(jìn)行，首先需要完成靜態(tài)站立平衡訓(xùn)練，然后再進(jìn)行動(dòng)態(tài)站立平衡訓(xùn)練。2023/4/1641第41頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1642拐杖步行準(zhǔn)備訓(xùn)練第42頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1643第43頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1644第44頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1645第45頁(yè)/共99頁(yè)雙杠外保持拐杖立位平衡（截癱）2023/4/1646第46頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1647雙杠外保持拐杖立位平衡（偏癱）第47頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1648第48頁(yè)/共99頁(yè)其他必要的訓(xùn)練包括下肢的承重訓(xùn)練上肢的支撐訓(xùn)練等這些均為步行訓(xùn)練必要的基礎(chǔ)。2023/4/1649第49頁(yè)/共99頁(yè)邁步訓(xùn)練在大致能夠保持立位平衡時(shí)，可開(kāi)始邁步練習(xí)。健足邁步患足邁步2023/4/1650第50頁(yè)/共99頁(yè)具體的步行訓(xùn)練2023/4/1651第51頁(yè)/共99頁(yè)步行方式四點(diǎn)步三點(diǎn)步兩點(diǎn)步擺過(guò)步擺至步2023/4/1652第52頁(yè)/共99頁(yè)平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練2023/4/1653第53頁(yè)/共99頁(yè)在完成前期訓(xùn)練且具備了相應(yīng)的功能后，可隨之在平行杠內(nèi)將訓(xùn)練過(guò)渡到步行訓(xùn)練。特別對(duì)脊髓損傷患者，需要在平行杠內(nèi)完成擺至步、四點(diǎn)步、擺過(guò)步等步行訓(xùn)練。2023/4/1654第54頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1655第55頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1656使用助行器的步行訓(xùn)練第56頁(yè)/共99頁(yè)1、助行器是由鋁合金等質(zhì)地輕而堅(jiān)固的材料所制成的、框架式的、帶有四個(gè)支點(diǎn)支撐地面的行走輔助具。2023/4/1657第57頁(yè)/共99頁(yè)特點(diǎn)助行器的框架構(gòu)成三面有圍欄而一側(cè)開(kāi)放以便患者出入，支點(diǎn)支撐提供患者較大的穩(wěn)定支持。2023/4/1658第58頁(yè)/共99頁(yè)助行器的適應(yīng)癥適用于上肢運(yùn)動(dòng)功能良好但下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙較重或平衡功能相對(duì)較差的患者單側(cè)或雙側(cè)下肢力弱的患者，可部分減少患者患側(cè)下肢的承重身體較為虛弱的患者行動(dòng)遲緩的老年人2023/4/1659第59頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1660第60頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1661使用拐杖的步行訓(xùn)練第61頁(yè)/共99頁(yè)拐杖高度的調(diào)節(jié)腋托在腋下5CM，支點(diǎn)伸至小趾前外側(cè)15CM處為拐杖適宜的長(zhǎng)度肘關(guān)節(jié)屈曲30度，腕關(guān)節(jié)背屈，掌面所及處為拐杖的把手高度第62頁(yè)/共99頁(yè)1、交替拖地步行將一側(cè)拐向前方伸出，再伸另一側(cè)拐，雙足同時(shí)拖地向前移動(dòng)至拐腳附近。2023/4/1663第63頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1664伸出左拐仗伸出右拐仗兩足同時(shí)拖地向前達(dá)到拐仗附近第64頁(yè)/共99頁(yè)2、同時(shí)拖地步行雙拐同時(shí)向前方伸出，雙足拖地移動(dòng)至拐腳附近。2023/4/1665第65頁(yè)/共99頁(yè)3、擺至步這是開(kāi)始步行訓(xùn)練時(shí)常用的方法，主要利用背闊肌進(jìn)行，步行穩(wěn)定。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無(wú)法交替移動(dòng)的患者。2023/4/1666第66頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，患者先將雙拐同時(shí)向前方伸出，然后支撐身體重心前移雙足離地，下肢同時(shí)擺動(dòng)，將雙足擺至雙拐落地點(diǎn)的鄰近著地2023/4/1667第67頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1668第68頁(yè)/共99頁(yè)4、擺過(guò)步常在擺至步可順利完成后進(jìn)行，是拄拐步行中最快速的移動(dòng)方式，姿勢(shì)也較美觀。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。主要用于路面寬闊，行人較少的場(chǎng)合。2023/4/1669第69頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，患者先將雙拐同時(shí)向前方伸出，然后支撐身體重心前移。使雙足離地，下肢向前擺動(dòng)，將雙足越過(guò)雙杖落地點(diǎn)的前方并著地。再將雙拐向前伸出以取得平衡。2023/4/1670第70頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1671第71頁(yè)/共99頁(yè)5、四點(diǎn)步為一穩(wěn)定性好、安全而緩慢的、接近自然行走的步行方法。適應(yīng)癥上抬骨盆肌的肌力較好的雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙者下肢無(wú)力患者老年人2023/4/1672第72頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，步行順序?yàn)樯熳蠊铡⑦~右腿、伸右拐、邁左腿。每次僅移動(dòng)一個(gè)點(diǎn)，始終保持四個(gè)點(diǎn)在地面，如此反復(fù)進(jìn)行。2023/4/1673第73頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1674第74頁(yè)/共99頁(yè)6、兩點(diǎn)步常在掌握四點(diǎn)步后訓(xùn)練，與正常步態(tài)基本接近，且步行速度較快，但穩(wěn)定性比四點(diǎn)步稍差。適應(yīng)癥：適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其承重，以減少疼痛的刺激的患者。2023/4/1675第75頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，一側(cè)拐與對(duì)側(cè)足同時(shí)邁出為第一落地點(diǎn)。另一側(cè)拐與其相對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)足再向前邁出作為第二落地點(diǎn)。2023/4/1676第76頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1677第77頁(yè)/共99頁(yè)三點(diǎn)步是一種快速移動(dòng)、穩(wěn)定性良好的步行方法。適應(yīng)癥一側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能正常能夠承重，另一側(cè)不能承重一側(cè)下肢骨折小兒麻痹癥后一側(cè)下肢麻痹的患者2023/4/1678第78頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，先將雙拐向前伸出；然后雙拐支撐體重，邁出患側(cè)下肢；最后邁出健側(cè)下肢。2023/4/1679第79頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1680第80頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1681使用手杖的步行訓(xùn)練第81頁(yè)/共99頁(yè)手杖高度肘關(guān)節(jié)屈曲30度腕關(guān)節(jié)背屈支點(diǎn)伸至小趾前外側(cè)15CM處握把至支點(diǎn)的距離即為拐杖的高度第82頁(yè)/共99頁(yè)1、手杖三點(diǎn)步手杖三點(diǎn)步的分類手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢較常用手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢少數(shù)人使用2023/4/1683第83頁(yè)/共99頁(yè)手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢即患者先伸出手杖，然后邁出患側(cè)下肢，最后邁出健側(cè)下肢。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性較好，大部分會(huì)采用這種步行方式。這一方式在一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)總有兩點(diǎn)在支持（邁出健側(cè)下肢時(shí)有手杖和患側(cè)足兩點(diǎn)起支撐作用）2023/4/1684第84頁(yè)/共99頁(yè)手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢即先伸出手杖，然后邁出健側(cè)下肢，最后邁出患側(cè)下肢。優(yōu)點(diǎn)：具有一定的穩(wěn)定性，但僅有少數(shù)患者采用。2023/4/1685第85頁(yè)/共99頁(yè)2023/4/1686第86頁(yè)/共99頁(yè)2、手杖兩點(diǎn)步當(dāng)患者具有一定的平衡功能或在較好地掌握手杖三點(diǎn)步行后，可進(jìn)行手杖兩點(diǎn)步行訓(xùn)練。此種步行速度快，有較好的實(shí)用價(jià)值。2023/4/1687第87頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練方法訓(xùn)練時(shí)，患者在手杖伸出的同時(shí)將患足邁出并支撐體重，再邁出健足。此過(guò)程中，手杖與患足為一點(diǎn)，健側(cè)足為一點(diǎn)，交替支撐體重，完成步行。2023/4/1688第88頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練場(chǎng)地要提供安全、無(wú)障礙的環(huán)境（如防滑地板等）及減少嘈雜等不必要的干擾。2023/4/1689第89頁(yè)/共99頁(yè)訓(xùn)練衣著衣服可略寬松些鞋襪大小應(yīng)合適一般選擇皮底或膠底的低跟鞋子鞋帶須系緊，以保持較好的支持性和穩(wěn)定性鞋子步行時(shí)可發(fā)出聲音，深、淺感覺(jué)較差的患者可借此判斷步行的節(jié)律。2023/4/1690第90頁(yè)/共99頁(yè)減重訓(xùn)練(partialweightsuppoortsystem,PWS)1958年，MargaretH和MargaretHSR出版了專著“康復(fù)治療中的懸吊療法”20世紀(jì)80年代末，Visintin等在不完全性脊髓損傷所致截癱患