泌尿系結(jié)核的化學(xué)藥物治療

泌尿系結(jié)核的化學(xué)藥物治療第1頁/共34頁泌尿系結(jié)核的化學(xué)藥物治療第2頁/共34頁抗結(jié)核藥物一線殺菌劑異煙肼(INH或H)利福平(RFP或R)鏈霉素(SM或S)吡嗪酰胺(PZA或Z)利福噴汀(Rifapentine)

二線抑菌藥乙胺丁醇(EMB或E)對(duì)氨基水楊酸(PAS)卡那霉素(KM)環(huán)絲氨酸(CS)卷曲霉素(CPM)氨硫脲(TB1)紫霉素(VM)乙硫異煙胺(1314Th)丙硫異煙胺(1321Th)第3頁/共34頁一線殺菌藥異煙肼（Isoniazid）（INH或H）別名雷米封：具有較強(qiáng)的殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核桿菌同樣有效，為抗結(jié)核的首選藥物。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA的合成，從而使細(xì)菌RNA及蛋白質(zhì)合成受阻。用于各類結(jié)核疾病。第4頁/共34頁一線殺菌藥藥代動(dòng)力學(xué)：胃腸吸收，1-2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，肝臟代謝，半衰期1-4小時(shí)。用法及劑量：口服：成人，0.3g/d，頓服；兒童5-20mg/（kg.d）；靜點(diǎn)或靜注：對(duì)于較重度浸潤結(jié)核，0.2-0.3g/次，加5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液10-20ml緩慢靜推或加入輸液250-500ml中靜點(diǎn)，1次/日。第5頁/共34頁一線殺菌藥不良反應(yīng)：主要毒性反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎和肝炎。異煙肼的結(jié)構(gòu)和維生素B6相似，可是體內(nèi)維生素B6的貯存減少。因此長期服用異煙肼時(shí)應(yīng)同時(shí)服用維生素B6每日50-100mg。長期服用異煙肼可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)定期復(fù)查肝功，如轉(zhuǎn)氨酶超過正常值5倍時(shí)應(yīng)停藥，必要時(shí)保肝治療。此外還包括失眠、精神興奮、頭痛、肌肉抽搐、感覺異常、視神經(jīng)萎縮、記憶力減退、內(nèi)分泌失調(diào)、貧血、白細(xì)胞減少等！肝功能不良者、精神病、癲癇病人忌用，孕婦慎用。藥物相互作用：與潑尼松合用使結(jié)核易擴(kuò)散，抑制單胺氧化酶，增加腎上腺素能藥物和哌替啶等麻醉劑的毒性反應(yīng)。第6頁/共34頁一線殺菌藥利福平（Rifampicin）（RFP或R）別名：甲哌利福霉素：為利福霉素的半合成衍生物，為廣譜抗素，對(duì)革蘭陽性菌和陰性菌均有明顯抗菌作用，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌作用最強(qiáng)。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌RNA多聚酶的活性，阻止細(xì)菌mRNA的合成，從而阻斷菌體蛋白質(zhì)的合成。本品可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌都有強(qiáng)大的殺滅作用。

第7頁/共34頁一線殺菌藥藥代動(dòng)力學(xué)：經(jīng)胃腸吸收，1.5-3小時(shí)達(dá)峰，經(jīng)膽排泄后部分經(jīng)肝腸循環(huán)而再吸收。半衰期：2.5-3.0小時(shí)。用法及劑量：口服：成人，0.45g-0.6g/d晨起空腹頓服；1-12歲，每次10mg/kg，2次/日，新生兒每次5mg/kg，2次/日。

第8頁/共34頁一線殺菌藥不良反應(yīng)：常見有惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉等消化道癥狀；肝功能損害及皮疹、頭暈、頭痛、白細(xì)胞減少、血小板減少等。妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用。肝功能不良者、幼兒、老人、營養(yǎng)不良者慎用。用藥期間復(fù)查肝功。藥物相互作用：有藥酶誘導(dǎo)作用，從而降低或影響某些藥物代謝，可降低口服避孕藥、口服降糖藥、口服抗凝藥、皮質(zhì)激素作用。與乙胺丁醇合用有加強(qiáng)視力損害的可能，與異煙肼合用增強(qiáng)其肝毒性。第9頁/共34頁一線殺菌藥利福噴汀（Rifapentine）別名：環(huán)戊哌利福霉素、環(huán)戊利福平：為廣譜抗生素，抗菌譜與利福平相同，但抗結(jié)核作用比利福平強(qiáng)2-10倍。作用機(jī)制：同利福平藥代動(dòng)力學(xué)：同利福平。用法用量：口服：成人，600mg/次，每周只用1次（其作用約相當(dāng)于利福平600mg/次，1次/日），必要時(shí)可按上量，每周2次，空腹頓服，療程6-9月。不良反應(yīng)：同利福平。第10頁/共34頁一線殺菌藥吡嗪酰胺（Pyrazinamide）（PZA或Z）;別名異煙酰胺：殺菌作用弱于異煙肼、利福平和鏈霉素，單用易產(chǎn)生耐藥，目前用于抗結(jié)核病的三聯(lián)和四聯(lián)強(qiáng)化期短化療方案中。作用機(jī)制：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。藥代動(dòng)力學(xué)：口服兩小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，半衰期9小時(shí)左右。

第11頁/共34頁一線殺菌藥用法劑量：口服：成人，1.5g/d，分三次口服。療程2-3月不宜超過6個(gè)月。不良發(fā)應(yīng)：毒性大，常為肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)等；糖尿病患者、痛風(fēng)患者、肝功能不良者及3歲以下兒童、孕婦禁用。第12頁/共34頁一線殺菌藥鏈霉素（Streptomycin）SM或S：為廣譜氨基糖甙類抗生素。作用機(jī)制：可干擾結(jié)核菌的酶活性，妨礙細(xì)胞蛋白合成，肌注后很快進(jìn)入到組織內(nèi)并可進(jìn)入結(jié)核空洞和干酪組織，但不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故只能殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌。藥代動(dòng)力學(xué)：肌注后1小時(shí)達(dá)峰，24小時(shí)后大部分以原藥經(jīng)腎排泄。半衰期：25小時(shí)。第13頁/共34頁一線殺菌藥用法用量：治療結(jié)核?。杭∽?，成人，0.75-1.0g/d，可分2次給藥（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g）；兒童，15-25mg/（kg.d），可分2次給藥。間歇法為每周2次，1.0g/次。不良反應(yīng)：對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)損害多見，表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴、嚴(yán)重可致耳聾。還包括腎功損害、皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱及嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征等。副反應(yīng)顯著者必須停藥。孕婦、兒童及腎功損害者慎用。藥物相互作用:與慶大霉素、新霉素、卡那霉素、碳酸氫鈉、速尿并用，可增加腎毒性和耳毒性。第14頁/共34頁二線抑菌藥乙胺丁醇（Ethambutol）(EMB或E):對(duì)結(jié)核菌有抑制作用.作用機(jī)制:抑制RNA合成，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，能防止耐藥菌的產(chǎn)生。藥代動(dòng)力學(xué):口服吸收，4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，24小時(shí)內(nèi)大部分藥物以原型經(jīng)腎臟排泄。用法用量:口服，成人，0.75-1.0g/次，1次/日；兒童，15-25mg/（kg.d），分兩次給藥。

第15頁/共34頁二線抑菌藥不良反應(yīng)：可引起球后視神經(jīng)炎，大多在服藥2-6月內(nèi)發(fā)生?；颊咭暳p退、視野縮小、中心盲點(diǎn)、紅綠色盲。停藥后多能恢復(fù)。此外偶見粒細(xì)胞減少、過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)等。乙醇中毒和嬰幼兒禁用。第16頁/共34頁二線抑菌藥對(duì)氨基水楊酸（Para-aminosalicylicacid）PAS：一般與第一線用藥合用，能緩解對(duì)一線抗結(jié)核藥的耐藥性產(chǎn)生。作用機(jī)制：與結(jié)核桿菌葉酸的合成代謝過程中的二氫葉酸合成酶結(jié)合，使結(jié)核桿菌的葉酸合成受阻。藥代動(dòng)力學(xué)：口服吸收，1.5-2小時(shí)達(dá)峰濃度，半衰期1.5小時(shí)。用法用量：飯后服用：成人，8-12g/日，分3-4次給藥；第17頁/共34頁二線抑菌藥不良反應(yīng)：可引起惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者導(dǎo)致潰瘍病和出血。此外還有肝腎功能損害。肝腎功能障礙者慎用。藥物相互作用:干擾利福平的吸收，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，間隔時(shí)間應(yīng)大于4小時(shí)。與異煙肼合用，能減少異煙肼的乙?；x，可使異煙肼血藥濃度提高，作用時(shí)間延長，但毒副作用也增大。第18頁/共34頁二線抑菌藥卡那霉素（Kanamycin）KM：氨基糖甙類抗生素。作用機(jī)制：類似鏈霉素，可干擾結(jié)核菌的酶活性，妨礙細(xì)胞蛋白合成。藥代動(dòng)力學(xué):肌注1小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰，半衰期；3-4小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)大部分以原藥自尿排出。用法用量：肌注或靜點(diǎn)：成人，0.75-1.0g/d；兒童：15-30mg/（kg.d）不良反應(yīng)：同鏈霉素，腎毒性略強(qiáng)于鏈霉素。藥物相互作用：同鏈霉素。第19頁/共34頁二線抑菌藥環(huán)絲氨酸（Cycloserin）CS：抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)耐藥菌株也有效。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。用法用量：口服：成人：0.5g/d，分兩次：兒童，首劑5mg/（kg.d），以后10mg/（kg.d）分兩次。不良反應(yīng)：毒性較大，主要為神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭暈、頭疼、嗜睡、眩暈、四肢麻木、抽搐精神失常等。第20頁/共34頁二線抑菌藥卷曲霉素（Capreomycin）CPM：別名：結(jié)核霉素：為多肽類抗結(jié)核抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用。對(duì)常用抗結(jié)核藥耐藥菌株敏感。作用機(jī)制：類似鏈霉素。藥代動(dòng)力學(xué)：肌注1小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰，半衰期；3-4小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)大部分以原藥自尿排出。

第21頁/共34頁二線抑菌藥用法用量：深部肌注：成人，0.75-1.0g/d，分兩次給藥。一般先用2-3月，后改為1g/次2-3次/周，療程1-2年。不良反應(yīng)：同鏈霉素，對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)損害多見。第22頁/共34頁腎結(jié)核抗結(jié)核藥物治療方案

治療原則：早期聯(lián)合規(guī)則足量全程第23頁/共34頁化療方案：包括常規(guī)化療和短程化療第24頁/共34頁常規(guī)化療：采用3種抗結(jié)核藥物（INH+RFP+EMB或PZA）聯(lián)合治療6個(gè)月，再聯(lián)合2種藥物（INH+RFP），治療1年，總療程1.5年-2年。

6HRE（Z）/12-18HR第25頁/共34頁短程化療：現(xiàn)在認(rèn)為HRZS聯(lián)合用藥治療腎結(jié)核6個(gè)月內(nèi)即可將結(jié)核菌消滅。因?yàn)槟I血流豐富，尿中的結(jié)核菌遠(yuǎn)比肺結(jié)核者少；尿中抗結(jié)核菌藥物的濃度高；HRS可進(jìn)入結(jié)核空洞。研究表明短程化療不僅殺菌效果良好，病變復(fù)發(fā)率亦很低。第26頁/共34頁具體短程化療方案：1）INH、RFP、PZA三種滅菌藥組成，劑量為異煙肼300mg/d；利福平體重小于50kg者，450g/d，大于50kg者，600mg/d；吡嗪酰胺25mg/kg.d或小于50kg者，1.5g/d，大于50kg者，2g/d。

2HRZ/4HR第27頁/共34頁2）2HRZ/4H3R3（間歇用藥H600mg；R900mg）服藥期間每日服用維生素B6片50-100mg

第28頁/共34頁給藥期間要注意定期復(fù)查肝腎功能腎臟功能：

肌酐清除率是給藥的良好指標(biāo),100ml/min屬于正常，低于此時(shí)，按百分比減少劑量，如肌酐清除率下降至50ml/min時(shí)，則給半量.肝臟功能：每月定期復(fù)查肝功，如轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常上限值３倍，可在密切觀察下繼續(xù)用藥；如肝功損害超過上值及出現(xiàn)黃疸，所用藥物必須全部停止．待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后始再給藥，再給藥時(shí)藥量減半，每周３次，２周后如無復(fù)發(fā)，可恢復(fù)正常量．第29頁/共34頁治療期間，應(yīng)每月復(fù)查尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，3-6個(gè)月作靜脈腎盂造影一次?；熃Y(jié)束后，至少隨訪一年，期間定期作尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)（