淺談創(chuàng)傷病人術(shù)后護(hù)理

淺談創(chuàng)傷病人術(shù)后護(hù)理第1頁/共31頁學(xué)習(xí)目標(biāo)1理解創(chuàng)傷的定義2了解創(chuàng)傷的病理生理特點(diǎn)3掌握創(chuàng)傷病人的評估步驟4掌握創(chuàng)傷病人的護(hù)理第2頁/共31頁創(chuàng)傷的定義狹義：機(jī)械致傷因子造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞廣義：機(jī)體受到外界某些物理化學(xué)或者生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞第3頁/共31頁創(chuàng)傷是青壯年的第一殺手與腫瘤，心腦血管疾病并存為危害人類生命健康的三大殺手交通事故和工傷是創(chuàng)傷的主要原因不僅僅是患者軀體的問題，而是一個(gè)社會(huì)性的問題：角色改變，心理問題，經(jīng)濟(jì)問題第4頁/共31頁創(chuàng)傷分級正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救有助于及時(shí)搶救生命危險(xiǎn)的傷員進(jìn)行有效的院外急救與轉(zhuǎn)運(yùn)，使得傷員得到妥善的處理危重傷危及生命需緊急手術(shù)治療R<10次或>35次；P>120次/分或<50次/分;嚴(yán)重意識障礙重傷傷員生命體征平穩(wěn)，需手術(shù)治療，允許一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，力爭在傷后12H急救處理輕傷傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，無需特殊處理，手術(shù)可在傷后12h處理創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類第5頁/共31頁創(chuàng)傷的分類按有無傷口開放性--擦傷，撕裂傷，刺傷，砍傷，火器傷閉合性--挫傷：鈍性暴力打擊所致，表現(xiàn)為傷部腫脹，皮下淤血，局部壓痛擠壓傷：受傷機(jī)制與挫傷相似，但受力更大，壓迫時(shí)間更長擠壓綜合征：收壓的組織由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，大量細(xì)胞崩解產(chǎn)物產(chǎn)生，特別是血紅蛋白和肌紅蛋白，被吸收后可引起急性腎功能衰竭。扭傷：關(guān)節(jié)部位的韌帶，肌腱或肌肉損傷震蕩傷：腦震蕩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)容易脫位，恢復(fù)后容易復(fù)發(fā)骨折：可傷及神經(jīng)，血管第6頁/共31頁創(chuàng)傷分類按受傷的部位：顱腦，頜面，胸腹，脊柱等按致傷因素：鈍器傷，銳器傷第7頁/共31頁

——肝、脾、胰、腎等或大血管實(shí)質(zhì)性器官第8頁/共31頁

一般指含氣的器官如胃腸道、膽道、膀胱、尿道等空腔性器官第9頁/共31頁【分類】

——多由利器或火器引起開放性損傷第10頁/共31頁【分類】——

常為鈍性暴力所致閉合性損傷第11頁/共31頁無論閉合傷或開放傷，兩者都可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷，且閉合傷易忽略內(nèi)臟損傷，應(yīng)嚴(yán)密觀察常見的受損內(nèi)臟依次為脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等第12頁/共31頁多發(fā)傷的診斷在同一致病因素下，使兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中一處是危及生命的或合并休克，凡具有以下兩條或兩條以上的均可診斷為多發(fā)傷。a顱腦外傷：顱底骨折，顱內(nèi)血腫，腦挫傷或裂傷，頜面部骨折b頸部損傷;大血管損傷或頸椎損傷c胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑?，心肺氣管縱膈橫隔和大量血管損傷d腹部損傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)，空腔臟器損傷，出血，后腹膜血腫e脊柱骨折伴有休克f骨盆骨折伴有休克g上肢長骨干，肩胛骨骨折下肢長骨干骨折h四肢廣泛撕脫傷i泌尿，生殖系損傷，腎，膀胱，子宮，尿道，陰道破裂第13頁/共31頁創(chuàng)傷后死亡的高峰第一高峰：嚴(yán)重撕裂傷；大腦，腦干，高位脊髓，心臟，主動(dòng)脈，其他大血管的嚴(yán)重撕裂第二高峰：硬膜外血腫，硬膜下血腫，血?dú)庑兀纹⑵屏?，?yán)重骨盆骨折所有嚴(yán)重或多發(fā)創(chuàng)傷所引起的嚴(yán)重失血第三高峰：感染，敗血癥，MODS第14頁/共31頁創(chuàng)傷的病理生理炎癥反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS交感-腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺(腎上腺素去甲腎上腺素）血壓升高，血糖升高下丘腦-垂體促腎上腺皮質(zhì)釋放激素-促腎上腺皮質(zhì)醇激素-腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素促進(jìn)抗利尿激素，生長激素等的釋放升高血糖，維持血壓腎素-血管緊張素

血管緊張素釋放-升高血壓醛固酮釋放（鈉排出減少，氫鉀排出增加，維持循環(huán)血量第15頁/共31頁創(chuàng)傷后的病理生理創(chuàng)傷后糖尿癥：創(chuàng)傷后兒茶酚胺，胰高血糖素，皮質(zhì)醇，生長激素分泌增多，使得胰島素分泌減小或胰島素作用受抑制，早期出現(xiàn)高血糖和糖尿創(chuàng)傷后負(fù)氮平衡：由于皮質(zhì)醇水平增高和胰島素作用受抑制，限制了肌細(xì)胞對氨基酸的攝取；蛋白質(zhì)分解增加，合成代謝受抑，即使攝入大量蛋白質(zhì)，任會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡第16頁/共31頁創(chuàng)傷后主要臟器的功能變化肺呼吸增強(qiáng)-呼吸性堿中毒腎急性腎衰--腎血流量減少換氣障礙-呼吸性酸中毒ARDS血紅蛋白，肌紅蛋白損傷脂肪栓塞綜合征腦損傷原發(fā)性或者低灌注導(dǎo)致腦缺氧胃腸道應(yīng)激性潰瘍多器官衰竭DIC心血管代償---休克第17頁/共31頁創(chuàng)傷組織的修復(fù)過程炎癥反應(yīng)：傷后即刻-傷后3-5天組織增生和肉芽的形成：傷后1-2天-血管發(fā)芽（附近的小靜脈)傷口收縮和瘢痕形成：傷后3-5天

第18頁/共31頁創(chuàng)傷的救治原則：邊診斷邊治療，再診斷再治療緊急處理：A暢通氣道或氣管插管

B解除呼吸道功能障礙

C穩(wěn)定血循環(huán)控制失血估計(jì)失血量動(dòng)態(tài)觀察通道：耳，鼻，口，尿道，直腸陰道導(dǎo)管:氣管，鼻胃管，胸腔引流管尿管及其它引流管第19頁/共31頁致命性創(chuàng)傷氣道氣道阻塞頸椎骨折頸部創(chuàng)傷呼吸系統(tǒng)連枷胸張力性氣胸肺挫傷血?dú)庑匮h(huán)系統(tǒng)休克主動(dòng)脈瓣撕裂心包填塞第20頁/共31頁創(chuàng)傷病人的抗休克治療目標(biāo)--保證重要臟器的血液灌注補(bǔ)液--維持足夠的循環(huán)血液必要時(shí)使用血管活性藥物升高血壓及時(shí)尋找原因，及時(shí)止血第21頁/共31頁常用的擴(kuò)容液晶體--生理鹽水和平衡液膠體:

血制品-全血，血漿，紅細(xì)胞，蛋白，代斯，萬汶第22頁/共31頁大量液體復(fù)蘇的注意點(diǎn)早期建立中心靜脈通路和壓力監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測ABP,CVP血壓升高并不意味著組織器官灌注改善老年人注意補(bǔ)液速度和量的控制CVP值只能作為參考低溫病人注意同時(shí)復(fù)溫第23頁/共31頁大量輸血的護(hù)理大量輸血--一次性輸入患者體內(nèi)血量的二分一或24小時(shí)內(nèi)輸入患者總血量大量輸血的并發(fā)癥：枸櫞酸升高低鈣高鉀

低溫--可以導(dǎo)致氧離曲線左移，凝血機(jī)制延緩，心律不齊，心搏驟停）血小板過低，凝血功能黃疸-大量輸血過程中約有30%的紅細(xì)胞死亡，當(dāng)肝功能低下時(shí)，不能立刻處理大量死亡紅細(xì)胞第24頁/共31頁創(chuàng)傷病人的系統(tǒng)檢查一般情況：意識狀況，呼吸，脈搏血壓，體位，膚色，溫度頭面部;摸頭皮，顱骨（血腫或骨擦），耳鼻有無出血或腦脊液漏，眼球活動(dòng)及瞳孔大小的改變，口腔內(nèi)有無異物，出血或血塊，脫落的牙齒等頸部；活動(dòng)受限，壓叩痛以及動(dòng)靜脈搏動(dòng)情況胸部：傷口，畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)，反常呼吸，呼吸音腹部：腹式呼吸，傷口，隆起，壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音，腸鳴音等脊柱骨盆：棘突壓痛，腫脹，骨盆擠壓試驗(yàn)四肢：疼痛，腫脹，畸形，運(yùn)動(dòng)感覺障礙第25頁/共31頁

強(qiáng)迫體位、腹脹、腹式呼吸減弱望第26頁/共31頁

腸音消失提示腸破裂或腹膜炎