燒傷病人營養(yǎng)治療

燒傷病人營養(yǎng)治療第1頁/共35頁基本概念治療原則代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持燒傷是由于火焰、熱汽、熱液(如沸水、鋼水)、光電(如弧光、電流)、化學(xué)物質(zhì)(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)以及放射線等熱源作用于人體所引起的皮膚和其他組織的損傷。第2頁/共35頁基本概念治療原則代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持燒傷深度多采用三度四分法，即1度、2度(包括淺2度、深2度)、3度。1度：主要病理變化是毛細(xì)血管擴(kuò)張充血和輕度滲出，故在臨床上表現(xiàn)為皮膚紅斑和輕度腫脹。淺2度：血漿從血管滲出造成局部組織水腫，部分滲液積于表皮和真皮之間而發(fā)生水泡。分度第3頁/共35頁基本概念治療原則代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持深2度：損害達(dá)真皮深層，使局部的部分感覺神經(jīng)遭到破壞，因此痛覺遲鈍。但創(chuàng)面殘存有皮膚附件，上皮再生形成皮島，傷后3一4周，多個(gè)皮島融合成片，愈合后留有輕度瘢痕。3度：傷及皮膚全層，感覺神經(jīng)遭受破壞，痛覺消失，干燥無水泡而形成焦痂。如不經(jīng)特殊處理，焦痂在2一4周后開始分離，脫痂后形成肉芽創(chuàng)面，除小面積能自行愈合外，多需植皮方能治愈。第4頁/共35頁基本概念治療原則代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持臨床上又可根據(jù)燒傷面積大小分為輕度燒傷和嚴(yán)重?zé)齻］p度燒傷：燒傷總面積在30%以下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕;嚴(yán)重?zé)齻好娣e超過30%第5頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念燒傷后的代謝反應(yīng)主要是指分解代謝異常增加和代謝嚴(yán)重紊亂。包括：安靜狀態(tài)下代謝率增加；氮排出增多；體重明顯下降；對糖的不耐受性增加；脂肪的動(dòng)員增加等。第6頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念(一)能量代謝燒傷后1-2天起，基礎(chǔ)代謝率開始明顯增加，可達(dá)到正常人1.5至2倍，6-7天達(dá)高峰，以后隨創(chuàng)面愈合或感染消退逐漸下降到基礎(chǔ)水平。代謝率的增加與燒傷面積有關(guān)系，當(dāng)燒傷面積低于50%以下時(shí)，代謝率隨燒傷面積增加而直線上升;大于50%以上代謝率隨面積增高的關(guān)系就不明顯了。第7頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念(二)蛋白質(zhì)代謝分解代謝和合成代謝的速度均加快，但分解代謝速度超過了合成速度，造成負(fù)氮平衡。原因激素的變化：皮質(zhì)醇、兒茶酚胺增加;兒茶酚胺和胰高血糖素加速肝內(nèi)葡萄糖合成;傷后胰島素相對不足。攝入不足及長期臥床肌肉廢用性萎縮第8頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念(三)脂肪代謝燒傷后體內(nèi)的主要燃料，應(yīng)激病人產(chǎn)生的能量80-85%來自脂類的氧化。體內(nèi)脂肪被大量動(dòng)用分解，嚴(yán)重?zé)齻颊咧緛G失量每日可達(dá)600g以上。但燒傷后，很少發(fā)生酮血癥或酮尿癥，表明脂類的氧化并未受到阻礙。第9頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念脂肪的大量分解可使血清游離脂肪酸和甘油三酯濃度明顯升高人體總脂肪減少50%無明顯損害，但過度脂解則會(huì)導(dǎo)致不良后果，如發(fā)生脂肪肝，影響紅細(xì)胞膜脂肪酸組成使其形態(tài)改變以及免疫功能降低。適當(dāng)能量支持可以減少脂肪過度動(dòng)員而避免這些不良后果第10頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念(四)糖代謝葡萄糖及其代謝產(chǎn)物是身體的主要能量來源燒傷后主要靠糖異生維持血糖濃度和大腦、紅細(xì)胞、骨髓、腎上腺髓質(zhì)的能量早期，體內(nèi)儲(chǔ)備的肝糖原迅速分解（僅能維持十余小時(shí)）交感神經(jīng)、兒茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素的分泌，促進(jìn)糖異生。第11頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念不同程度糖耐量降低肝臟和細(xì)胞出現(xiàn)胰島素抵抗有的燒傷病人于傷后二周內(nèi)出現(xiàn)高糖血癥，并可持續(xù)一段時(shí)間，稱為"燒傷假糖尿病"或"燒傷應(yīng)激性糖尿病“(五)水、電解質(zhì)代謝代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和急性缺鉀性堿中毒第12頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念（六）無機(jī)鹽和微量元素代謝鈉：鈉潴留，好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)鈉利尿。水：排出水負(fù)荷量的能力明顯不足。有時(shí)患者表現(xiàn)低血鈉，往往是給以過多的低滲溶液引起的。鉀：鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出，從尿和創(chuàng)面丟失較多，常出現(xiàn)早期血漿中高鉀，后期低鉀血癥和負(fù)鉀平衡第13頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念鋅：創(chuàng)面滲出液丟失導(dǎo)致血清鋅下降，低鋅血癥將影響創(chuàng)面愈合。銅：血清銅下降，原因與輸液造成的體液稀釋、創(chuàng)面滲出及補(bǔ)充減少有關(guān)。鐵：血清鐵降低，主要與攝入不足及手術(shù)切痂造成的出血有關(guān)，缺鐵存在于嚴(yán)重病例整個(gè)病程中。第14頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念（七）維生素代謝從創(chuàng)面和尿中丟失血清或血漿中V-A、V-B1、V-B2、V-B6、V-B12、V-C、生物素、葉酸、煙酸均降低第15頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念燒傷病人的營養(yǎng)障礙主要原因代謝率增高，分解代謝旺盛。創(chuàng)面大量滲出，隨滲出液丟失大量蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生素。消化功能紊亂，病人食欲減退，營養(yǎng)吸收和補(bǔ)充困難。組織修復(fù)需要的物質(zhì)量增加。第16頁/共35頁治療原則營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)基本概念燒傷病人營養(yǎng)障礙主要表現(xiàn)：低蛋白血癥貧血電解質(zhì)紊亂維生素缺乏和免疫功能低下燒傷假糖尿病臨床可觀察到消瘦、體重下降、創(chuàng)面愈合遲延、抗感染能力差。第17頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)燒傷病人營養(yǎng)支持治療原則休克期燒傷48小時(shí)內(nèi)稱為休克期。表現(xiàn)：煩躁不安、心率加快、血壓下降、末梢循環(huán)不良、尿量減少。以靜脈補(bǔ)液糾正休克治療為主。第18頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)注意事項(xiàng)應(yīng)特別注意休克期喂養(yǎng)，因休克期胃腸蠕動(dòng)減弱，賁門松弛，胃腸功能受到抑制。不宜經(jīng)胃腸道供應(yīng)過多飲食，特別要限制病人的飲水量，防止大量飲水造成嘔吐或急性胃擴(kuò)張，可以置“鼻-空腸導(dǎo)管”，給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能。以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和能量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲。第19頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)感染期燒傷創(chuàng)面常因細(xì)菌污染而發(fā)生感染。燒傷后2一4天可出現(xiàn)毒血癥，在燒傷創(chuàng)面完全愈合之前皆可引起敗血癥。毒血癥:細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。敗血癥:是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。一般始發(fā)于傷后5一7天(水腫液回收，病人抵抗力低)及傷后第2一3周(開始溶痂，細(xì)菌繁殖侵人血液循環(huán))。寒戰(zhàn)、高熱、脈快、神昏譫語、呼吸急促和腹脹第20頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)需補(bǔ)充大量營養(yǎng)物質(zhì)，改善高代謝狀態(tài)，縮短高代謝反應(yīng)期，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。早期應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主要方式，從胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)制劑應(yīng)逐漸增加用量大約1周后，胃腸功能基本康復(fù)，可以減少腸外營養(yǎng)，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。第21頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)口服有困難，可置鼻-胃管、鼻-空腸導(dǎo)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。如果病人有嚴(yán)重消化道功能紊亂，且周圍靜脈不能利用，可以考慮中心靜脈插管進(jìn)行營養(yǎng)支持。逐漸增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%。第22頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)康復(fù)期淺2度燒傷如無感染，傷后1一2周內(nèi)愈合，不留瘢痕深2度于3一4周愈合，留有輕度瘢痕3度燒傷，2一4周后焦痂脫落，基底肉芽組織生長，如不植皮，愈合時(shí)遺留瘢痕，易發(fā)生畸形和功能障礙。第23頁/共35頁營養(yǎng)支持基本概念治療原則代謝特點(diǎn)繼續(xù)營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者痊愈。應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價(jià)營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)。第24頁/共35頁基本概念代謝特點(diǎn)治療原則營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)包括：口服飲食；勻漿飲食；管飼飲食；要素飲食。

腸外營養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足燒傷病人的需求或胃腸道功能有障礙時(shí)，就需要借助于胃腸外營養(yǎng)手段，即通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

第25頁/共35頁基本概念代謝特點(diǎn)治療原則營養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：

（1）獲得營養(yǎng)全面，符合生理需要；

（2）方法簡便，無須特殊的監(jiān)測；

（3）食物刺激分泌胃腸激素↑，促進(jìn)胃腸蠕

動(dòng)，有助于消化；

（4）保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)黏膜代謝與生長，

維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌

群失調(diào)，↓腸源性感染機(jī)會(huì)；

（5）↓應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

第26頁/共35頁基本概念代謝特點(diǎn)治療原則營養(yǎng)支持經(jīng)口進(jìn)食是最好途徑，不僅經(jīng)濟(jì)、方便、營養(yǎng)完全。而且還是一種享受。通過咀嚼吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)唾液腺分泌，起到清潔口腔作用，防止腮腺炎等并發(fā)癥。進(jìn)食的原則是：（1）盡早開始進(jìn)食，改變傷后1—2d禁食的觀點(diǎn)，如果沒有惡心嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)食500-1000ml。早期腸道喂養(yǎng)對保護(hù)胃腸黏膜，↑腸黏膜的屏障功能、改善吸收功能、預(yù)防消化道出血、↓高代謝反應(yīng)等很有好處。（2）先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐步增加

營養(yǎng)量。

（3）高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易

消化食物為主。

（4）暈素兼顧，干稀搭配，花樣勤變。

（5）少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐

進(jìn)食。

第27頁/共35頁基本概念代謝特點(diǎn)治療原則營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)治療(一)能量需要(二)蛋白質(zhì)需要量（三）碳水化物需要量(四)脂肪需要量（五）維生素需要量(六)礦物質(zhì)需要量(七)水的需要量第28頁/