僑立中醫(yī)院處方書寫規(guī)范3(精簡)

處方書寫規(guī)范

珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院

潘子年副主任醫(yī)師現在是1頁\一共有59頁\編輯于星期三基本要求了解處方規(guī)范化管理的原因了解處方點評的意義掌握正確處方書寫的要求現在是2頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的定義

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（指依據中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經所在醫(yī)療保健機構業(yè)務管理部門考核合格授予處方權的醫(yī)務人員，以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由取得藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構用藥醫(yī)囑單?，F在是3頁\一共有59頁\編輯于星期三何謂處方點評？處方點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相應作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床合理用藥。處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術和經濟意義，同時也反映了醫(yī)療機構的用藥水平和醫(yī)療質量?，F在是4頁\一共有59頁\編輯于星期三為何要實施處方點評制度？

《處方管理條例》第六章，第四十四條規(guī)定：醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。因此我院根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章，制定了相應處方點評制度現在是5頁\一共有59頁\編輯于星期三《處方管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

《處方管理辦法》已于2006年11月27日經衛(wèi)生部部務會議討論通過，現予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。

部長高強二〇〇七年二月十四日現在是6頁\一共有59頁\編輯于星期三處方格式由三部分組成：前記正文后記現在是7頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的內容（1）前記：包括本院名稱、處方編號、費別、醫(yī)療證/醫(yī)?？ㄌ?、患者姓名、年齡、門診或住院號、科別和床位號、臨床診斷、開具日期、住址/電話。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。現在是8頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的內容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量?，F在是9頁\一共有59頁\編輯于星期三處方箋左上角的這個特殊字符“Rp”是拉丁文“Receptum”、“Recipere”或“Recipe”書寫上的一種簡化，其原型為“Rx”。原意是“有求必應、領受、約定”，引申為“請取給下列藥”之義。仔細些看，似乎很象“R”和“x”合成的持殊“字母”?，F在是10頁\一共有59頁\編輯于星期三醫(yī)神的眼睛細究起來，這個特殊符號還更有歷史，且淵源十分久遠。它來源于古埃及神話，代表著鷹頭醫(yī)神何露斯(Horus)的眼睛

現在是11頁\一共有59頁\編輯于星期三醫(yī)神何露斯的故事

約公元前3000年的古埃及人信奉多神的原始宗教，在他們所尊奉的諸神名目繁多，其中塞特（Seth）和何露斯分別掌控上、下埃及。何露斯是夕陽神俄塞里斯（Osilis）之子，母親是生育女神伊西斯（Isis）。塞特則是何露斯的叔父，他為了與何露斯爭奪繼承權殺害了俄塞里斯。之后何露斯為報父仇，擊敗了他的叔叔，取得神位?，F在是12頁\一共有59頁\編輯于星期三醫(yī)神何露斯的故事

在搏斗中何露斯的左眼受傷（何露斯的眼睛非同尋常，右眼代表太陽，左眼代表月亮。這次受傷暗喻月亮的盈虧），他的母親、生育女神伊西斯（Isis）求救于眼科之神索斯（Thoth），何露斯很快恢復了視力。雖然眼睛被治好了，但何露斯卻變成了鷹頭人身的模樣。

現在是13頁\一共有59頁\編輯于星期三醫(yī)神之眼的來源埃及語何露斯之眼（EyeofHorus）等同于烏加特（Udjat或Wedjat一位更悠久的眼鏡蛇女神祇）表示“完整的、未損傷的眼睛”。埃及地處沙漠，眼病極多，故而何露斯后來也演變成了一位醫(yī)神。在埃及眼睛的圖案作為一種神力的標志，被廣泛描畫和鐫刻在器物、門額、遠航的船只或出征的戰(zhàn)車上，充當避邪的護符?，F在是14頁\一共有59頁\編輯于星期三醫(yī)神之眼的來源到公元2世紀，古羅馬宮廷御醫(yī)蓋侖（Galen）將這個神秘的象征符號作為自己處方箋的專用標志，還包含有祈求羅馬主神朱庇特（Jupiter）護佑的意味。后世沿用至今，不斷衍變成了醫(yī)學界國際通用的符號。現在是15頁\一共有59頁\編輯于星期三符號的含義知道了這個典故的內涵，作為醫(yī)生行使處方權時，醫(yī)神的目光在注視著你，你要理解處方的神圣含義；身為患者從醫(yī)生手中接過處方箋時，也要想到這是為你捍衛(wèi)健康的驅病護符！

現在是16頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的內容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名?，F在是17頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，患者年齡應當填寫實足年齡，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方應以藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

現在是18頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫規(guī)則（2）醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，同組藥物不應中英混搭書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

現在是19頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫規(guī)則（3）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（溶媒除外）。

現在是20頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫規(guī)則（4）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名?，F在是21頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

現在是22頁\一共有59頁\編輯于星期三藥品劑量書寫藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫劑量應當使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位?，F在是23頁\一共有59頁\編輯于星期三處方權的獲得（1）經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。

經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

試用期人員開具處方，應當經所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

現在是24頁\一共有59頁\編輯于星期三處方權的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。現在是25頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（1）醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

現在是26頁\一共有59頁\編輯于星期三常見的西藥名稱有三種：通用名、英文名、商品名藥品的通用名指中國藥品通用名稱（ChinaApprovedDrugNames,簡稱：CADN），由藥典委員會按照《藥品通用名稱命名原則》組織制定并報衛(wèi)生部備案的藥品的法定名稱，是同一種成分或相同配方組成的藥品在中國境內的通用名稱，具有強制性和約束性。因此，凡上市流通的藥品的標簽、說明書或包裝上必須要用通用名稱。其命名應當符合《藥品通用名稱命名原則》的規(guī)定，不可用作商標注冊?，F在是27頁\一共有59頁\編輯于星期三英文名稱采用世界衛(wèi)生組織編訂的國際非專利藥名（InternationalNonproprietaryNamesforPharmaceuticalSubstances，簡稱INN）；INN沒有的，采用其他合適的英文名稱。商品名是藥品生產廠商自己確定，經藥品監(jiān)督管理部門核準的產品名稱，具有專有性質，不得仿用。在一個通用名下，由于生產廠家的不同，可有多個商品名稱。現在是28頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（2）處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。現在是29頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用?，F在是30頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（4）為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由?，F在是31頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個月復診或者隨診一次?，F在是32頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的開具（6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量現在是33頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的保存處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。根據麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年?，F在是34頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的調劑(1)藥師對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。

現在是35頁\一共有59頁\編輯于星期三處方的調劑(2)藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調劑。

現在是36頁\一共有59頁\編輯于星期三處方示例（1）總量法形式：

Mist.Pepsini100mlSig:10mla.c或胃蛋白酶合劑100ml

用法：10ml3次∕日飯前現在是37頁\一共有59頁\編輯于星期三處方示例（2）單量法形式：

Tab.Vit.C100mg×18Sig:200mg維生素C片100mg×18粒

用法：200mg3次∕日現在是38頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫格式1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mg2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.AmikacinSufate0.2×6Sig:0.2im

現在是39頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫格式3、靜推Inj.50%Glucose20ml×2Inj.10%Cal.Gluconate10ml×1Sig:iVq.d×250%葡萄糖注射液20ml×2支10%葡萄糖酸鈣注射液10ml×1支用法：靜注1次/日×2天

現在是40頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫格式4、靜滴Inj.5%Glucose500ml10%Potassiumchloride10mlVitB60.05×2Sig:iVdripq.d×25%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀注射液10ml維生素B6注射液0.05×2用法：靜滴1次/日×2天

現在是41頁\一共有59頁\編輯于星期三處方書寫格式5、外用藥10%UngIchthyoL10gSig:usext10%魚石脂軟膏10克×1支用法：適量涂紅腫處2次/日

現在是42頁\一共有59頁\編輯于星期三不合理處方問題舉例前記存在問題：漏項：年齡用“成”代替；無診斷；住址不詳等正文存在問題：藥品名稱不規(guī)范：商品名替代通用名無規(guī)格或規(guī)格錯誤：只寫“1板”“1瓶”等（同一種藥會有多種規(guī)格）無劑型：同一種藥會有多種劑型，須標注清楚現在是43頁\一共有59頁\編輯于星期三處方不合格問題舉例正文存在問題：濫用抗生素及未按序貫原則使用濫用激素重復用藥聯合使用互相拮抗藥物診斷與用藥不符修改不簽字：必須簽名并注明修改時間現在是44頁\一共有59頁\編輯于星期三處方不合格問題舉例后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字現在是45頁\一共有59頁\編輯于星期三不合理處方舉例年齡缺項“扶他林’為商品名，應使用通用名”雙氯芬酸鈉緩釋片”現在是46頁\一共有59頁\編輯于星期三不合理處方舉例藥品規(guī)格錯誤現在是47頁\一共有59頁\編輯于星期三不合理處方舉例修改沒簽字現在是48頁\一共有59頁\編輯于星期三不合理