2016年病歷書寫相關(guān)知識考試及答案

科室姓名得分1．急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時(錯)2．病歷首頁中門(急)診診斷是指門(急)診醫(yī)師在住院許可證上填寫的診斷。入院診斷指3．病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病4．入院記錄的?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性體5．修正、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時，應(yīng)有醫(yī)師簽名和時間，同時在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。(對)6．緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，并可根據(jù)病情決定使用時間。(錯)7．各種告知同意書可以在患者出院之前履行談話和醫(yī)患雙方簽名，住院期間沒有時限要求。(錯)8．告知同意書無患方簽名的視作缺失。(對) 18、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(對) 朗誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。(對)20．各種記錄的完成時限以執(zhí)業(yè)醫(yī)師及上級醫(yī)師的簽名時間為準(zhǔn)見。(對)1.書寫日常病程錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程錄。2.患者對青霉素過敏應(yīng)記錄于(C)ABC往史D、個人史3.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成(D)后記錄4.首次病程錄未在8小時內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫扣(D)分5.單項否決指標(biāo)計分時扣(D)分，不累積扣分6.下列檢查報告缺失不能打單項否決的是(D)ACTBCD凝血功能7.輸血必須有輸血前化驗檢查(急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查)，物輸血前化驗檢查扣(D)8、下列哪項錯誤是單項否決(A)A、主要診斷錯誤(如部位、疾病名稱)B、其他診斷不規(guī)范C、診斷排序有缺陷C、使用不通用的中文與英文簡稱9、病歷首頁哪項是單項否決指標(biāo)(B)A、首頁主診斷填寫錯誤B、患者基本信息錯誤(姓名、性別、身份證等)C、主手術(shù)或操10、日常病程錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D以上均可1、現(xiàn)病史內(nèi)容包括哪幾個方面(ABCD)A、發(fā)病情況B、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別意義的資料和伴隨癥狀C、發(fā)病以D、發(fā)病以來的一般情況2、疾病診斷的書寫順序(ABCD)A、主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性情況在后C、本科疾病在前，他科疾病在后3、既往史包括(ABC)AB接種史C、輸血史D、家族遺傳病史4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情和診療意義(ABCD)5、知情談話包括(ABCD)AB手術(shù)C、病重通知D、診斷和治療有重大變化1．病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、(真實)、(準(zhǔn)確)、(及時)、完整、(規(guī)范)。2．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的(精神狀態(tài))、(睡眠)、(食欲)、(大小便)、(體重)等情況3．入院記錄應(yīng)在(24)小時內(nèi)完成，首次病程錄應(yīng)在8()小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后(6)小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后2(4)小時內(nèi)完成，病區(qū)危重的即刻完成；主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在(48)小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后2)小時完成，有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，患者出院(死亡)應(yīng)在2(4)小時內(nèi)完成。4．病歷修正應(yīng)該用雙劃線劃去，在其旁修正與補(bǔ)充，有(簽名)和(時間)，不得刮、粘