運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位診斷

運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位診斷第1頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)

——總管一切精細(xì)而又復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)

——是產(chǎn)生在感覺(jué)的基礎(chǔ)上的，是接受了感覺(jué)以后所產(chǎn)生的反應(yīng)第2頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二各種運(yùn)動(dòng)機(jī)能：大腦皮質(zhì)——統(tǒng)一控制；錐體系——隨意運(yùn)動(dòng)；錐體外系小腦——調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的身體姿勢(shì)肌肉張力共濟(jì)協(xié)調(diào)——保證復(fù)雜運(yùn)動(dòng)機(jī)能的順利完成第3頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元——錐體束大腦皮質(zhì)（中央前回和旁中央小葉的錐體細(xì)胞）錐體束（錐體細(xì)胞的軸突組成）皮質(zhì)脊髓束：

連接大腦皮質(zhì)和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞皮質(zhì)腦干束

連接大腦皮質(zhì)和腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核脊髓前角細(xì)胞兩者發(fā)出的神經(jīng)纖維（軸突）腦神經(jīng)脊神經(jīng)back錐體外系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)（基底節(jié)）紋狀體尾狀核豆?fàn)詈藲ず松n白球黑質(zhì)紅核丘腦底核前庭小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)小腦半球小腦蚓部小腦腳第4頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一.解剖特點(diǎn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞——中央前回——特點(diǎn)：1.身體不同部位，在大腦皮質(zhì)的代表區(qū)的大小

——與運(yùn)動(dòng)的“精細(xì)復(fù)雜程度”有關(guān)。2.人體在大腦皮質(zhì)的投影，類(lèi)似一個(gè)“倒立”的人體。3.對(duì)骨骼肌的支配是交叉性的：左側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)中樞——支配：右側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)；右側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)中樞——支配：左側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)。back錐體系進(jìn)行精細(xì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的部位所占的皮質(zhì)代表區(qū)大第5頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第6頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二人體各部在軀體運(yùn)動(dòng)中樞的投影：back第7頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體束包括：皮質(zhì)脊髓束——傳導(dǎo)；軀體運(yùn)動(dòng)；皮質(zhì)腦干束——傳導(dǎo)：腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)。第8頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.皮質(zhì)脊髓束一側(cè)錐體細(xì)胞軸突皮質(zhì)脊髓束內(nèi)囊后肢延髓中腦、腦橋錐體交叉對(duì)側(cè)脊髓外側(cè)索皮質(zhì)脊髓側(cè)束對(duì)側(cè)脊髓前角同側(cè)脊髓前索皮質(zhì)脊髓前束逐漸交叉到對(duì)側(cè)不交叉混在側(cè)束、前束中下行同側(cè)前角同側(cè)軀干?。ㄖ醒肭盎?/3、旁中央小葉）對(duì)側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)第9頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)囊與基底節(jié)的關(guān)系：位于——尾狀核、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦之間。內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)：內(nèi)囊前腳、內(nèi)囊后腳、內(nèi)囊膝部第10頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)脊髓束：第11頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)脊髓束第12頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二要點(diǎn)：①（大部分）皮質(zhì)脊髓束，在“錐體交叉”處——延髓，交叉到對(duì)側(cè)；②皮質(zhì)脊髓束——傳遞的，是：軀體運(yùn)動(dòng)

（上、下肢肌肉；軀干肌，運(yùn)動(dòng)）③部分皮質(zhì)脊髓束——沒(méi)有交叉，管理“同側(cè)的軀干肌”

——軀干肌：雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配

④人體，一側(cè)上、下肢的運(yùn)動(dòng)——受：對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)支配

⑤錐體交叉以上的病變——病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓；

錐體交叉以下的病變——病灶同側(cè)，肢體癱瘓。go一側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損——不出現(xiàn)：軀干肌癱瘓一側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損——會(huì)出現(xiàn)：一側(cè)上、下肢的癱瘓第13頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.皮質(zhì)腦干束對(duì)側(cè)錐體細(xì)胞軸突內(nèi)囊膝部

一側(cè)錐體細(xì)胞軸突內(nèi)囊膝部（中央前回下1/3）（中央前回下1/3）腦干除“面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核”以外

——其它腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核腦干對(duì)側(cè)——面神經(jīng)核下部舌下神經(jīng)核第14頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)囊與基底節(jié)的關(guān)系：位于——尾狀核、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦之間。內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)：內(nèi)囊前腳、內(nèi)囊后腳、內(nèi)囊膝部第15頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)腦干束：第16頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)腦干束：第17頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二要點(diǎn)：①面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核——只受：對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配；一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損——會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下部表情肌、舌肌癱瘓

②其余腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核——均受：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配；一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損——不出現(xiàn)：相關(guān)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)癱瘓雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損——才出現(xiàn)：相關(guān)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)癱瘓

③核上性/核性/核下性病變鑒別。

back第18頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動(dòng)障礙——運(yùn)動(dòng)機(jī)能受損

——運(yùn)動(dòng)障礙：癱瘓痙攣運(yùn)動(dòng)過(guò)多運(yùn)動(dòng)過(guò)少協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)異常，等等。第19頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二癱瘓：錐體束

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

——大腦皮質(zhì)、錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

——脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、及其發(fā)出的神經(jīng)

癱瘓

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓——中樞性癱瘓（痙攣性癱瘓、硬癱）

——上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓——周?chē)园c瘓（萎縮性癱瘓、軟癱）

——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損第20頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二反射——機(jī)體對(duì)刺激的不隨意運(yùn)動(dòng)定型反應(yīng)，反射是神經(jīng)活動(dòng)的基本表現(xiàn)，通過(guò)“反射弧”完成。反射弧包括五個(gè)基本組成部分：感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器。反射過(guò)程：感受器（接受刺激）傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器第21頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淺反射：角膜反射咽反射腹壁反射提睪反射肛門(mén)反射跖反射深反射：下頜反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射病理反射：吸吮反射掌頦反射強(qiáng)握反射霍夫曼征路索雷姆反射巴彬斯基征卡道克反射歐培黑姆反射戈登征謝菲征第22頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腱反射——反射?。顾韫?jié)段性反射弧）特點(diǎn)：1.肌腱等感受器——傳入神經(jīng)——脊髓節(jié)段——傳出神經(jīng)

感覺(jué)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元效應(yīng)器：肌肉收縮2.腱反射在生理情況下，受——大腦皮質(zhì)、錐體束抑制；

3.與此相應(yīng)，在病理情況下，①大腦皮質(zhì)、錐體束受損——抑制作用消失——腱反射亢進(jìn)②反射弧受損——反射傳導(dǎo)中斷——腱反射減弱或消失肌肉病變下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變

第23頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二因此：

腱反射亢進(jìn)——上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，特征性表現(xiàn)；

腱反射減弱或消失——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，重要體征。

腱反射亢進(jìn)——會(huì)出現(xiàn)：踝陣攣、髕陣攣。第24頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淺反射（腹壁反射、提睪反射、肛門(mén)反射、跖反射）

——反射弧特點(diǎn)：1.皮膚、黏膜感受器——傳入神經(jīng)

脊髓節(jié)段——傳出神經(jīng)——效應(yīng)器：肌肉收縮

循脊髓，上達(dá)大腦皮質(zhì)錐體束脊髓前角

2.淺反射，反射弧包括兩條。

3.故：“脊髓節(jié)段性反射弧”中斷、或“錐體束”受損——均可引起：淺反射減弱或消失第25頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理反射特點(diǎn)：1.生理情況下，病理反射被“錐體束”抑制——故：不表現(xiàn)；

2.病理情況下——錐體束受損——抑制作用消失

——故：病理反射出現(xiàn)；

3.臨床上，病理反射出現(xiàn)——是“錐體束”受損的特征性表現(xiàn)。第26頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肌張力——肌肉的緊張度——和“腱反射”相關(guān)

腱反射正?！埩φ?；

腱反射亢進(jìn)——反射弧未被抑制——肌張力增高；

腱反射消失——反射弧中斷——肌張力減弱第27頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肌肉營(yíng)養(yǎng)1.肌肉萎縮——肌肉失去“神經(jīng)支配”所致——反射弧中斷引起廢用性萎縮肌病關(guān)節(jié)性萎縮2.肌肉肥大促進(jìn)肌肉組織正常代謝的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)沖動(dòng)——從脊髓前角，沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，到達(dá)肌肉

——肌肉萎縮，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷的特點(diǎn)之一。第28頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二由上可見(jiàn)：反射弧受損

——出現(xiàn)：腱反射減弱或消失；肌張力減弱；肌肉萎縮；可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。

見(jiàn)于：a.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變

b.肌病。第29頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二大腦皮質(zhì)、錐體束受損

——出現(xiàn)：腱反射亢進(jìn)；肌張力增高肌肉不萎縮（或可出現(xiàn)廢用性萎縮）可出現(xiàn)淺反射減弱或消失病理反射（+）

見(jiàn)于：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。第30頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓病變部位：1、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)；2、錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）。第31頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病變特點(diǎn)：1、肌力減弱（肌力檢查、輕癱試驗(yàn)）——癱瘓；2、肌張力增高（折刀樣肌張力增高、肌痙攣、劃圈步態(tài)）；3、腱反射亢進(jìn)（甚則出現(xiàn)，髕陣攣、踝陣攣）；淺反射減弱或消失；4、病理反射（+）——是，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓重要和恒定的體征；5、出現(xiàn)：連帶運(yùn)動(dòng)；

健康肌肉收縮或緊張時(shí)，患側(cè)肢體可以反射性地出現(xiàn)連帶運(yùn)動(dòng)。6、無(wú)肌肉萎縮。{“連帶運(yùn)動(dòng)”發(fā)生原因——由于脊髓內(nèi)興奮向同側(cè)和對(duì)側(cè)的鄰近節(jié)段擴(kuò)散（正常人這種擴(kuò)散的傾向受著皮層的抑制）。在抑制解除后，其興奮擴(kuò)散性表現(xiàn)得特別強(qiáng)烈。因而出現(xiàn)癱瘓肌肉“額外的”反射性收縮。}第32頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓病變部位：1、脊髓前角；2、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核；3、脊神經(jīng)；4、腦神經(jīng)。第33頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病變特點(diǎn)：1、肌力減弱——癱瘓；2、肌張力減弱（肌肉松弛、弛緩、過(guò)度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力降低如面條樣）3、腱反射減弱或消失；淺反射減弱或消失；4、肌肉萎縮；5、病理反射（-）；6、電變性反應(yīng)：肌肉的“失神經(jīng)”現(xiàn)象——肌電圖檢查。

back第34頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二癱瘓種類(lèi)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（中樞性癱瘓）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（周?chē)园c瘓）損害部位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及錐體束脊髓前角、腦干軀體運(yùn)動(dòng)核、周?chē)窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維癱瘓范圍較廣泛，常以肢體為主常為局限，以個(gè)別肌肉或肌群為主肌張力增高，常呈折刀樣減低，弛緩肌萎縮無(wú)或有廢用性萎縮明顯，早期就可出現(xiàn)連帶運(yùn)動(dòng)有無(wú)反射腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱或消失腱反射減弱或消失病理反射有無(wú)電變性反應(yīng)無(wú)有第35頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二要點(diǎn)：癱瘓的分類(lèi)；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元包括那些；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的特點(diǎn)；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的特點(diǎn)；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變鑒別要點(diǎn)。第36頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變定位診斷一、皮質(zhì)與皮質(zhì)下病變損害部位：大腦皮質(zhì)——中央前回

——大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞特征：

1）刺激性病變——癲癇

2）破壞性病變——單癱

3）病變部位很小——局限性麻痹見(jiàn)于：腦血管病變、腫瘤等。第37頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病變特點(diǎn)：1、刺激性病變——癲癇①局限性癲癇：從一個(gè)肢體的某一局部開(kāi)始的“單肢痙攣發(fā)作”②Jackson癲癇：從一個(gè)肢體的局限性癲癇發(fā)展為：半身或全身性癲癇發(fā)作（癲癇興奮波，擴(kuò)散引起）2、破壞性病變——單癱①中央前回上部病變——下肢單癱；②中央前回中部病變——上肢單癱（多伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）；③中央前回下部病變——中樞性面癱、舌肌癱瘓。第38頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下病變——單癱（破壞性病變）

特點(diǎn)：

①符合皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)與肢體的對(duì)應(yīng)關(guān)系：（中央前回中部病變——上肢癱；中央前回上部病變——下肢癱;

中央前回下部病變——中樞性面癱、舌肌癱瘓）

②癱瘓表現(xiàn)為“痙攣性癱瘓”，且以肢體遠(yuǎn)端為重。

③上肢癱瘓常伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。go第39頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、病變部位很小——局限性麻痹：①中央旁小葉前部病變——“足趾麻痹”

a.足趾運(yùn)動(dòng)完全喪失，足背屈力顯著減退；

b.旋前位時(shí)明顯，走路時(shí)并不顯著（錐體外系協(xié)同作用）②中央前回中部小病灶——“手指麻痹”

a.手與手指橈側(cè)無(wú)力，有“手下垂”

b.骨間肌功能同時(shí)喪失第40頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、內(nèi)囊的病變損害部位：錐體束、丘腦輻射（丘腦皮質(zhì)束）和視輻射病變特點(diǎn)：1、皮質(zhì)腦干束受損——病變對(duì)側(cè)：中樞性面癱、舌肌癱瘓（其余腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能不受累）2、皮質(zhì)脊髓束受損——病變對(duì)側(cè)：中樞性癱瘓（偏側(cè)肢體癱瘓：偏癱）3、丘腦輻射受損——病變對(duì)側(cè)：偏身感覺(jué)障礙4、視輻射受損——病變對(duì)側(cè)，同向偏盲5、優(yōu)勢(shì)半球病損——運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)第41頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)囊與基底節(jié)的關(guān)系：位于——尾狀核、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦之間。內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)：內(nèi)囊前腳、內(nèi)囊后腳、內(nèi)囊膝部第42頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二即：1、損傷內(nèi)囊后肢——“三偏征”

——偏癱、偏盲、偏側(cè)感覺(jué)障礙；2、損傷內(nèi)囊膝部——中樞性面癱、舌肌癱瘓；3、損傷內(nèi)囊后肢和膝部——病變“對(duì)側(cè)”，

a.上、下肢、下部面肌、舌肌中樞性癱瘓；

b.偏身感覺(jué)障礙；

c.同向偏盲。第43頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床特點(diǎn):

1）病灶對(duì)側(cè)完全性、中樞性癱瘓：

①上、下肢癱瘓和下部面肌、舌肌癱瘓

②均等性癱瘓，或肢體遠(yuǎn)端重于近端，上肢重于下肢——錐體束損害的表現(xiàn)

2）三偏綜合征：病灶對(duì)側(cè)完全性癱瘓、半身感覺(jué)障礙和同向性偏盲——損害錐體束、丘腦皮質(zhì)束和視放射。

3）主側(cè)半球損害時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。見(jiàn)于：腦血管病、腦腫瘤、腦膿腫等等。第44頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦干病變結(jié)構(gòu)要點(diǎn)：1、腦神經(jīng)核位于腦干：中腦2對(duì)、腦橋4對(duì)、延髓4對(duì)；2、皮質(zhì)腦干束，穿行與腦干中，抵達(dá)相應(yīng)的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核；3、皮質(zhì)脊髓束，下行穿行與腦干中，在“延髓”處，大部分左右交叉——錐體交叉；4、脊髓丘腦束，上行，穿行與腦干中；5、薄束、楔束，上行，在“延髓”的薄束核、楔束核以上，左右交叉，內(nèi)側(cè)丘系上行；6、還有其它一些結(jié)構(gòu)，聯(lián)絡(luò)脊髓、小腦、前庭、腦神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)的神經(jīng)纖維、傳導(dǎo)束通過(guò)（略）。第45頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中腦：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)腦橋：展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)腦橋延髓和小腦交界處：前庭蝸神經(jīng)延髓：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)第46頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第47頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二由上可見(jiàn)（只就上面1~5點(diǎn)結(jié)構(gòu)要點(diǎn)談）：“延髓”的結(jié)構(gòu)要點(diǎn)：1、“薄束、楔束核”位于其中，向上，左右交叉，形成內(nèi)側(cè)丘系上行；向下，薄束、楔束——傳導(dǎo)深感覺(jué)，上行。2、脊髓丘腦束穿行與其中；3、“錐體交叉”——左右交叉，位于其中，向上，皮質(zhì)脊髓束；向下，皮質(zhì)脊髓側(cè)束、皮質(zhì)脊髓前束；4、9、10、11、12腦神經(jīng)核，位于延髓，穿出，形成腦神經(jīng)。“舌咽、迷走（疑核）、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)核”第48頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦橋的結(jié)構(gòu)要點(diǎn)：1、內(nèi)側(cè)丘系——傳導(dǎo)“深感覺(jué)”，穿行與其中；2、脊髓丘腦束——傳導(dǎo)“軀體感覺(jué)”，穿行與其中；3、皮質(zhì)脊髓束，穿行其中，位于錐體交叉以上；4、5、6、7、8腦神經(jīng)核，位于腦橋，相應(yīng)腦神經(jīng)從腦橋中穿出；“三叉、外展、面、耳蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)核”5、傳導(dǎo)9、10、11、12腦神經(jīng)核的，皮質(zhì)腦干束，穿行其中，位于相應(yīng)腦神經(jīng)核以上；均已：“左右交叉”第49頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中腦的結(jié)構(gòu)要點(diǎn)：1、內(nèi)側(cè)丘系——穿行與其中；2、脊髓丘腦束——穿行與其中；3、皮質(zhì)脊髓束，穿行其中，位于錐體交叉以上；4、內(nèi)、外側(cè)膝狀體、Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)核，位于中腦，相應(yīng)腦神經(jīng)從中腦中穿出；“嗅、視、動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)核”5、傳導(dǎo)5~12腦神經(jīng)核的，皮質(zhì)腦干束，穿行其中，位于相應(yīng)腦神經(jīng)核以上。

第50頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二總的腦干病變特點(diǎn)（運(yùn)動(dòng)功能方面）：1、半側(cè)病變——損傷了“腦神經(jīng)核”、“皮質(zhì)脊髓束”

——出現(xiàn)：a.同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）；

b.對(duì)側(cè)中樞性偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）又名：“交叉性癱瘓”——腦干病變的典型特點(diǎn)2、兩側(cè)病變——損傷了兩側(cè)“腦神經(jīng)核”、“皮質(zhì)脊髓束”

——出現(xiàn)：a.病損區(qū)腦神經(jīng)癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）

b.四肢中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）。不論是半側(cè)、兩側(cè)病變，如果損傷到了傳導(dǎo)感覺(jué)的通路，也會(huì)引起相應(yīng)的感覺(jué)障礙。第51頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.腦干病變定位思路：1、腦干病變——交叉性癱瘓；2、損傷到了那幾個(gè)腦神經(jīng)核

——判斷損傷到了腦干那個(gè)層面；第52頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1）中腦病變：動(dòng)眼神經(jīng)與錐體束交叉綜合征

（又稱(chēng)韋伯爾氏綜合征）

病灶——位于大腦腳腳底損害：動(dòng)眼神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)、（滑車(chē)神經(jīng)核、滑車(chē)神經(jīng)）錐體束

病變特點(diǎn)：

a.動(dòng)眼神經(jīng)核及其神經(jīng)損傷

——病灶同側(cè)“動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”：上瞼下垂，瞳孔散大，

（常同時(shí)損傷“滑車(chē)神經(jīng)）眼球處于外“下斜視位”

b.錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束）損傷

——病變的對(duì)側(cè)癱瘓中樞性面癱

——中樞性舌下神經(jīng)癱中樞性偏癱

第53頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、病變同側(cè)，上瞼下垂、瞳孔散大、眼球位于“下斜位”；2、病變對(duì)側(cè)，偏癱，肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮；3、病變對(duì)側(cè)，鼻唇溝變淺、吃飯夾食、飲水漏水、口角向病變側(cè)歪斜、雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)、眼瞼閉合；4、病變對(duì)側(cè)舌肌無(wú)力、伸舌向病變側(cè)偏斜。見(jiàn)于：腦血栓、炎癥、腫瘤、外傷等。（如果損傷了，內(nèi)、外側(cè)膝狀體，也會(huì)引起相應(yīng)癥狀）第54頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2）腦橋病變損害部位：外展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、耳蝸神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束根據(jù)病位上的不同，又分為：

①腦橋基底部外側(cè)病變——腦橋基底外側(cè)綜合征②腦橋基底部?jī)?nèi)側(cè)病變——腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征第55頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二①腦橋基底外側(cè)病變——腦橋基底外側(cè)綜合征損害部位：展神經(jīng)核、展神經(jīng)、面神經(jīng)核、面神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束病變特點(diǎn)：1、展神經(jīng)核及其神經(jīng)病變——病變同側(cè)“展神經(jīng)麻痹”；

眼球不能外展2、面神經(jīng)核及其神經(jīng)病變——病變同側(cè)“周?chē)悦姘c”；3、皮質(zhì)脊髓束病變——病變對(duì)側(cè)“中樞性偏癱”；4、皮質(zhì)腦干束病變——病變對(duì)側(cè)“中樞性舌下神經(jīng)癱”。臨床表現(xiàn)：

1、病變同側(cè)，眼球不能外展；2、病變同側(cè)，額紋變淺、眼瞼閉合不全、皺眉不能、鼻唇溝變淺、吃飯夾食、飲水漏水、口角向病變對(duì)側(cè)歪斜；有電變性反應(yīng)；3、病變對(duì)側(cè)，偏癱，肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮；4、病變對(duì)側(cè)，舌肌無(wú)力、伸舌向病變側(cè)偏斜。見(jiàn)于：腦炎病灶、腫瘤等。第56頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二②腦橋基底內(nèi)側(cè)部——腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征損害部位：展神經(jīng)、及其核間通路（內(nèi)側(cè)縱束）與錐體束病變特點(diǎn)：1、展神經(jīng)病變——病變同側(cè)“展神經(jīng)麻痹”；2、內(nèi)側(cè)縱束病變——病變側(cè)“水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)麻痹”（兩眼球不能同時(shí)向病變側(cè)水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)，但兩眼內(nèi)聚時(shí)，對(duì)側(cè)眼球仍能內(nèi)收）3、皮質(zhì)脊髓束病變——病變對(duì)側(cè)“中樞性偏癱”；臨床表現(xiàn)：1、病變同側(cè)，眼球不能外展；2、病變側(cè)，兩眼球不能同時(shí)向病變側(cè)水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)，但兩眼內(nèi)聚時(shí)，對(duì)側(cè)眼球仍能內(nèi)收；3、病變對(duì)側(cè)，偏癱，肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮。見(jiàn)于：血管病、炎癥、腫瘤等。第57頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3）延髓病變損害部位：1、疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)脊束核、三叉神經(jīng)脊束、2、脊髓丘腦束、3、皮質(zhì)脊髓束（錐體交叉以上）4、前庭神經(jīng)核5、脊髓小腦束根據(jù)病位的不同，又可分為：1、延髓外側(cè)部受損——延髓外側(cè)部綜合征

2、延髓前部受損——延髓前部綜合征第58頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1）延髓外側(cè)部受損——延髓外側(cè)部綜合征損害部位：疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；三叉神經(jīng)脊束核、三叉神經(jīng)脊束；脊髓丘腦束；皮質(zhì)脊髓束；前庭神經(jīng)核；脊髓小腦束。第59頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病變特點(diǎn)：1、疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)病變

——病變側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性）；2、三叉神經(jīng)脊束核、三叉神經(jīng)脊束病變

——病變側(cè)面部感覺(jué)障礙（少數(shù)為對(duì)側(cè)或雙側(cè)）；3、脊髓丘腦束（側(cè)束）病變——病變對(duì)側(cè)半身痛、溫度覺(jué)喪失；4、前庭神經(jīng)核病變——前庭中樞病變表現(xiàn)（眩暈、嘔吐、眼球震顫）；5、脊髓小腦束病變——病變同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；6、皮質(zhì)脊髓束病變（病變向內(nèi)側(cè)發(fā)展）——病變對(duì)側(cè)偏癱（中樞性癱瘓）；嚴(yán)重者，可向上波及腦橋，損害外展神經(jīng)核、面神經(jīng)核，表現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第60頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、病變同側(cè)，咽鄂弓下垂、懸雍垂向病變對(duì)側(cè)偏斜、病變側(cè)咽反射消失、吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙；2、病變同側(cè)，面部感覺(jué)障礙；3、病變對(duì)側(cè)，半身痛、溫度覺(jué)喪失；4、眩暈、嘔吐、眼球震顫；5、病變同側(cè)，共濟(jì)失調(diào)；6、病變對(duì)側(cè)，偏癱，肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮。多見(jiàn)于：椎動(dòng)脈血栓、小腦后下動(dòng)脈血栓形成；感染、肺癌轉(zhuǎn)移、其它栓塞等等。

第61頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2）延髓前部受損——延髓前部綜合征損害部位：舌下神經(jīng)核、舌下神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束病變特點(diǎn)：1、舌下神經(jīng)核、舌下神經(jīng)病變——病變同側(cè)舌肌癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）；2、皮質(zhì)脊髓束病變——病變對(duì)側(cè)偏癱（中樞性癱瘓）。臨床表現(xiàn)：1、病變同側(cè)，舌肌萎縮，伸舌向病變側(cè)偏斜；2、病變對(duì)側(cè)，偏癱，肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮。多見(jiàn)于：脊髓前動(dòng)脈閉塞。第62頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二如損傷，延髓一側(cè)中心部位，會(huì)損傷

——內(nèi)側(cè)丘系

——對(duì)側(cè)半身深感覺(jué)障礙，淺感覺(jué)保存；如損傷，延髓一側(cè)（內(nèi)側(cè)丘系以上），會(huì)損傷

——三叉神經(jīng)脊束核、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束

——同側(cè)面部痛、溫度覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)半身全部感覺(jué)障礙。

第63頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二脊髓結(jié)構(gòu)要點(diǎn)——脊髓白質(zhì)：下行纖維：——皮質(zhì)脊髓束（主要的下行傳導(dǎo)束）上行纖維：

脊髓丘腦側(cè)束——痛、溫度覺(jué)脊髓丘腦前束——輕觸覺(jué)脊髓小腦前、后束——本體覺(jué)薄束——下肢及下部軀干的深感覺(jué)楔束——上肢及上部軀干的深感覺(jué)還有一部分觸覺(jué)——“精細(xì)觸覺(jué)”，隨薄、楔束上行白質(zhì)前聯(lián)合第64頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二脊髓結(jié)構(gòu)要點(diǎn)——脊髓灰質(zhì)：1、灰質(zhì)連合2、前角：內(nèi)含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，屬下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元3、后角：內(nèi)含傳遞痛、溫度覺(jué)和部分觸覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞（第二級(jí)感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞）5、側(cè)角（頸8~腰2、骶2~4有側(cè)角）

——脊髓交感、副交感中樞第65頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二脊髓病變特點(diǎn)：1、皮質(zhì)脊髓束受損——病變同側(cè)，中樞性癱瘓；2、脊髓丘腦束受損——病變平面以下，對(duì)側(cè)，痛、溫度覺(jué)障礙；3、薄束、楔束受損——病變平面以下，同側(cè)，深感覺(jué)障礙；4、白質(zhì)前聯(lián)合受損——病變平面，節(jié)段性，雙側(cè)，對(duì)稱(chēng)性、分離性感覺(jué)障礙；5、后角受損——病變平面，節(jié)段性，同側(cè)，分離性感覺(jué)障礙。

第66頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二脊髓病變定位診斷：1）脊髓半側(cè)病變——脊髓半切征受損部位：半側(cè)脊髓的白質(zhì)、灰質(zhì)臨床表現(xiàn)：1、病變同側(cè)，平面以下，深感覺(jué)障礙——薄束、楔束受損；2、病變同側(cè)，平面以下，中樞性癱瘓（肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）、無(wú)肌肉萎縮）——皮質(zhì)脊髓束受損；3、病變對(duì)側(cè)，平面以下，痛、溫度覺(jué)障礙——脊髓丘腦束受損；4、病變同側(cè)，節(jié)段平面處，各種感覺(jué)障礙——后角、薄束、楔束受損。第67頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2）脊髓橫貫性病變受損部位：病變平面脊髓的白質(zhì)、灰質(zhì)臨床表現(xiàn)：病變平面以下，各種感覺(jué)障礙、癱瘓（中樞性或周?chē)裕?、括約肌功能障礙。第68頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的定位診斷

前角細(xì)胞病變

前根病變

周?chē)窠?jīng)病變第69頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、前角細(xì)胞病變特點(diǎn)：1、病變平面、節(jié)段性、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓2、癱瘓呈節(jié)段性分布——節(jié)段型運(yùn)動(dòng)障礙；3、無(wú)感覺(jué)障礙。（節(jié)段性分布：

C1~4——頸部肌肉；

C5~8，T1~2——上肢肌

T3~12，L1——軀干部肌肉；

L2~5，S1~2——下肢肌肉；

S3~5——會(huì)陰部肌肉和泌尿生殖器官。）第70頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二節(jié)段性分布：第71頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、病變平面、病變側(cè)、節(jié)段性、弛緩性癱瘓，肌力減低、肌張力降低、腱反射減弱或消失、肌肉萎縮；

（如：身體遠(yuǎn)端肌肉出現(xiàn)癥狀

——病變位于：脊髓前角細(xì)胞“外側(cè)群”；身體近端肌肉出現(xiàn)癥狀

——病變位于：脊髓前角細(xì)胞“內(nèi)側(cè)群”。）2、可有肌纖維震顫；3、無(wú)感覺(jué)障礙。見(jiàn)于：脊髓前角炎第72頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、前根病變特點(diǎn)：1、病變平面、節(jié)段性、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；2、癱瘓呈節(jié)段性分布——節(jié)段型運(yùn)動(dòng)障礙；3、常同時(shí)損傷——后根——出現(xiàn)：

a根性疼痛；

b病變平面、節(jié)段性、感覺(jué)障礙（多個(gè)后根同時(shí)受損時(shí)）4、刺激性病變時(shí)——出現(xiàn)：肌纖維束性震顫。

第73頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、病變平面、病變側(cè)、節(jié)段性、弛緩性癱瘓，肌力減低、肌張力降低、腱反射減弱或消失、肌肉萎縮；2、常伴有，根性疼痛；病變平面、節(jié)段性、感覺(jué)障礙；3、常會(huì)出現(xiàn)，肌纖維束性震顫。第74頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)——混合神經(jīng)

——包括：運(yùn)動(dòng)纖維、感覺(jué)纖維、自主神經(jīng)纖維病變——運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙。特點(diǎn)：1、神經(jīng)支配區(qū)域——“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性”運(yùn)動(dòng)障礙；2、同時(shí)，神經(jīng)支配區(qū)域——感覺(jué)障礙；3、同時(shí)，神經(jīng)支配區(qū)域——自主神經(jīng)功能障礙。第75頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、神經(jīng)支配區(qū)——肌肉癱瘓，肌力減低、肌張力降低、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失；2、神經(jīng)支配區(qū)——缺失癥狀——感覺(jué)減退或消失；刺激癥狀——感覺(jué)異常（疼痛等）。3、神經(jīng)支配區(qū)——皮膚發(fā)紺、充血、發(fā)涼、無(wú)汗或多汗、毛發(fā)過(guò)多、指甲干燥無(wú)光等。（正中神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷時(shí)多見(jiàn)）第76頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二反過(guò)來(lái)說(shuō)：——上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：1、單肢癱瘓——大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變；2、偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙（三偏癥）

——內(nèi)囊后肢病變；3、僅有，中樞性面癱、舌肌癱瘓

——“一側(cè)”皮質(zhì)腦干束（腦橋以上病變）（如：內(nèi)囊膝部）4、一側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、伴對(duì)側(cè)中樞性偏癱

——腦干病變（交叉性癱瘓）第77頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二——下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓1、節(jié)段性分布的、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；肌束震顫；無(wú)感覺(jué)障礙——前角病變2、節(jié)段性分布的、a下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；肌束震顫；

b根痛；

c病變平面、節(jié)段性、感覺(jué)障礙；

——前根病變3、神經(jīng)支配區(qū)，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙

——周?chē)窠?jīng)病變第78頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體系病變定位診斷：重點(diǎn)：1、

皮質(zhì)、皮質(zhì)下病變的臨床特點(diǎn)；2、

內(nèi)囊病變的臨床特點(diǎn)；3、

內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)；4、

腦干病變的臨床特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)；5、

如何，定位在腦干內(nèi)定位（中腦/腦橋/延髓）？6、

脊髓病變特點(diǎn)；7、

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變定位包括那些結(jié)構(gòu)；

8、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?nèi)绾味ㄎ弧?/p>

第79頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系定位診斷第80頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系——是，錐體系以外，管理骨骼肌運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)路。

作用：調(diào)節(jié)肌肉張力、協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)、維持體態(tài)姿勢(shì)、進(jìn)行習(xí)慣性及節(jié)律性動(dòng)作等。

運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)系統(tǒng)中：——錐體系——主導(dǎo)——錐體外系——協(xié)調(diào)、配合

為錐體系運(yùn)動(dòng)提供適宜的條件。

因此：大腦皮層對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)的支配是通過(guò)錐體系和錐體外系兩條路徑實(shí)現(xiàn)的，兩者相互協(xié)調(diào)、互相依賴(lài)，共同完成人體各項(xiàng)復(fù)雜的隨意運(yùn)動(dòng)。第81頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系包括：紋狀體系統(tǒng)（基底節(jié)）尾狀核

殼核豆?fàn)詈松n白球“舊紋狀體”丘腦底核紅核黑質(zhì)前庭小腦系統(tǒng)錐體外系傳導(dǎo)徑路：皮質(zhì)——新紋狀體——蒼白球系皮質(zhì)——腦橋——小腦系“新紋狀體”紋狀體第82頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基底節(jié)結(jié)構(gòu)：第83頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基底節(jié)橫切面：第84頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二基底節(jié)——為：位于大腦皮質(zhì)深部的，大腦白質(zhì)中的灰質(zhì)團(tuán)塊。第85頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)——新紋狀體——蒼白球系：尾狀核殼核紅核紅核脊髓束對(duì)側(cè)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞黑質(zhì)脊神經(jīng)骨骼肌腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀脊髓束雙側(cè)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞大腦皮質(zhì)（額葉）

丘腦

蒼白球第86頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)——新紋狀體——蒼白球系：第87頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)——腦橋——小腦系： 額葉 額橋束 內(nèi)囊前肢 枕葉、顳葉 枕顳橋束 內(nèi)囊后肢腦橋同側(cè)，腦橋核越過(guò)中線對(duì)側(cè)，腦橋臂進(jìn)入小腦小腦皮質(zhì)同側(cè)齒狀核經(jīng)小腦上腳對(duì)側(cè)，紅核紅核脊髓束對(duì)側(cè)脊髓前角對(duì)側(cè)，丘腦向大腦皮質(zhì)傳送沖動(dòng)聯(lián)系“紋狀體——蒼白球系”大腦皮質(zhì)大腦腳底

第88頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮質(zhì)——腦橋——小腦系第89頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系，幾個(gè)主要部位——對(duì)“肌張力”的作用：1.額葉皮質(zhì)——抑制，對(duì)側(cè)肢體的肌張力；

2.頂葉皮質(zhì)——增強(qiáng)，對(duì)側(cè)肢體的肌張力；

3.蒼白球、新紋狀體——（一般）抑制肌張力；

4.頂蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——“易化”和“抑制”肌張力，兩種作用；

5.紅核——抑制，“抗重力肌”（伸?。?；

6.黑質(zhì)——抑制，“加重力肌”（屈?。?；

7.前庭外側(cè)核——增強(qiáng)，“抗重力肌”之肌張力；

前庭內(nèi)側(cè)核——抑制，“抗重力肌”之肌張力；

8.小腦，不同部位——不同作用（調(diào)節(jié)作用）。第90頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)了解：

——“蒼白球、新紋狀體、黑質(zhì)”

——抑制，肌張力

——因此，蒼白球、新紋狀體、黑質(zhì)損傷

——對(duì)肌張力的抑制作用消失——肌張力“增高”第91頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系的特點(diǎn)：

1.其神經(jīng)纖維下行途中不經(jīng)過(guò)延髓錐體；

2.其作用不能“直接”抵達(dá)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，而是——下行傳導(dǎo)過(guò)程中，經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)元的轉(zhuǎn)換

（紋狀體、小腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）

3.錐體外系的中樞各部位（包括皮質(zhì)部位）

都不能引起肌肉的“隨意運(yùn)動(dòng)”，而是——影響肌肉的協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確；通過(guò)影響肌緊張的變化——維持正常姿勢(shì)。第92頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系病變主要癥狀：肌張力改變肌張力增高肌張力減低不隨意運(yùn)動(dòng)舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)震顫扭轉(zhuǎn)痙攣痙攣性斜頸第93頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

肌張力增高，常伴有——運(yùn)動(dòng)減少；肌張力減低，常伴有——運(yùn)動(dòng)增多。綜合征包括：肌張力增高——運(yùn)動(dòng)減少綜合征肌張力減低——運(yùn)動(dòng)增多綜合征特點(diǎn)：

1.伸肌、屈肌，肌張力均增高

——“鉛管樣”、“齒輪樣”肌張力增高（肌強(qiáng)直）

2.運(yùn)動(dòng)減少，從而產(chǎn)生“不隨意運(yùn)動(dòng)”

——即，不自主運(yùn)動(dòng)。第94頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體束、錐體外系損害鑒別診斷要點(diǎn)：

肌張力增高特點(diǎn)有無(wú)不隨意運(yùn)動(dòng)有無(wú)癱瘓腱反射病理征第95頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體束與錐體外系損害時(shí)的鑒別診斷：錐體束錐體外系肌張力增高痙攣性僵硬性特征折刀樣齒輪樣或鉛管樣分布上肢為屈肌，下肢為伸肌四肢、軀干的全部肌肉不隨意運(yùn)動(dòng)（－）（＋）癱瘓（＋）（－）或輕度（＋）腱反射亢進(jìn)正?；蜉p度亢進(jìn)劃足底征（＋）（－）第96頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系病變綜合征肌張力增高——運(yùn)動(dòng)減少綜合征，

——震顫麻痹綜合征肌張力減少——運(yùn)動(dòng)增多綜合征，

——運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征第97頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征包括：1、

風(fēng)濕性舞蹈病或小舞蹈病2、

大舞蹈病或舞蹈病3、

半側(cè)舞動(dòng)癥4、

手足徐動(dòng)癥5、

扭轉(zhuǎn)痙攣6、

肌陣攣7、

局部痙攣和某幾種抽搐

掌握：運(yùn)動(dòng)過(guò)多——病變部位：錐體外系第98頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二震顫麻痹綜合征病變部位：錐體外系——蒼白球、黑質(zhì)（主要）病變特點(diǎn)：1、肌僵硬（強(qiáng)直）；

2、運(yùn)動(dòng)減少；

3、靜止性震顫。注意：錐體外系病變，肌張力增高的特點(diǎn)——“伸肌、屈肌”均增高

——故，表現(xiàn)為：“鉛管樣”、“齒輪樣”肌強(qiáng)直

第99頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)：1、

肌僵直（強(qiáng)直）：①“鉛管樣”、“齒輪樣”肌強(qiáng)直；②“面具臉”——面肌強(qiáng)直表情和瞬目運(yùn)動(dòng)減少顏面呆板僵滯（假面具臉）③“屈曲體態(tài)”——頸肌和軀干肌強(qiáng)直屈背、頭彎向胸前、肘部屈曲、手腕屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲

第100頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二④“協(xié)同運(yùn)動(dòng)”消失——全身肌強(qiáng)直輔助各種基本運(yùn)動(dòng)的“連帶運(yùn)動(dòng)”減少或消失

a.行走時(shí)，上肢協(xié)同擺動(dòng)動(dòng)作消失；

b.向上看時(shí)，不皺眉；

c.握拳時(shí)，腕關(guān)節(jié)不伸展；

d.從靜止轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)困難；

e.全部隨意運(yùn)動(dòng)甚緩慢——運(yùn)動(dòng)徐緩。第101頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、

運(yùn)動(dòng)減少：①“隨意運(yùn)動(dòng)”減少

——a.患者，肌力、運(yùn)動(dòng)范圍均正常；

b.很少活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)主動(dòng)性減少；病人采取某種姿勢(shì)后，不舒服，但仍然保持該姿勢(shì)

c.從靜止轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)困難——“凍結(jié)”發(fā)作；

偶于起身時(shí)，全身不動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘②“小寫(xiě)癥”——書(shū)寫(xiě)時(shí)，字越寫(xiě)越小。第102頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、

震顫（靜止性）：

靜止性震顫

——a.靜止時(shí)明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕；

b.精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失；

c.一般頻率5~6次/秒；

d.表現(xiàn)在，肢體遠(yuǎn)端部位；

e.“搓丸”或“數(shù)錢(qián)”樣指動(dòng)；第103頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、其它癥狀：①慌張步態(tài)（體位不穩(wěn)）——a.步距很小（像老人）；

b.不能立即起步；

c.起步以后，小步快走，不能迅速止步，停止時(shí)，仍向前沖幾步；②聲音低啞、單調(diào)、構(gòu)音困難、沒(méi)有足夠的抑揚(yáng)和聲響。

第104頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二震顫麻痹綜合征（Parkinson綜合征）主要表現(xiàn)：1.肌張力增高：——鉛管樣強(qiáng)直或齒輪樣強(qiáng)直，路標(biāo)現(xiàn)象2.運(yùn)動(dòng)減少：3.姿態(tài)：——全身呈屈曲狀態(tài)：低頭、屈背、肘、腕、膝關(guān)節(jié)屈曲（蝦狀）4.慌張步態(tài)：——起步慢，步幅小，頻率快，止步難5.面具臉：——表情缺乏，面部呆板6.聲音低啞、單調(diào)、構(gòu)音困難：7.連帶運(yùn)動(dòng)減少8.震顫：——靜止性震顫第105頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)：1、

出現(xiàn)以上臨床癥狀

——病變部位：錐體外系；

2、震顫麻痹/震顫麻痹綜合征，鑒別第106頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鑒別要點(diǎn)——病因震顫麻痹

——特指，中樞神經(jīng)系統(tǒng)“變性”疾病

震顫麻痹綜合征

——指，其它原因，損傷了錐體外系，而表現(xiàn)出以上癥狀的其它疾病。

a.動(dòng)脈硬化；

b.顱腦外傷；

c.腫瘤；

d.中毒：CO中毒；Mn中毒；

e.藥物：吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、甲基多巴代謝產(chǎn)物，等；

f.感染：甲型腦炎等腦炎；

g.其它一些腦病。

第107頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二震顫麻痹（paralysisagitans）又名，帕金森?。≒arkinsondisease）

——是，一種常見(jiàn)的錐體外系疾病，以“肌張力強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、震顫、體位不穩(wěn)”為主要癥狀。發(fā)病年齡：1、中、老年（40歲以前發(fā)病者甚少），平均年齡——55歲；

2、男性>女性。

第108頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病原因：神經(jīng)系統(tǒng)變性——多巴胺（DA）缺乏，而致——錐體外系功能失調(diào)治療方法：1、藥物治療：替代性藥物（復(fù)方多巴、DA受體激動(dòng)劑）；其它抗膽堿劑、金剛脘胺等等2、手術(shù)治療。第109頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二錐體外系病變定位診斷

1、

根據(jù)臨床癥狀性質(zhì)定位

2、

根據(jù)震顫及其頻率定位

3、

去腦僵直

4、去皮層僵直第110頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、

臨床癥狀定位：a.

肌張力增高——運(yùn)動(dòng)減少綜合征：定位：——蒼白球、黑質(zhì)；b.舞動(dòng)癥、徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣：定位：——新紋狀體；c.半側(cè)舞動(dòng)癥：定位：——對(duì)側(cè)丘腦底核；d.肌陣攣：定位：——下橄欖體病變（常合并齒狀核病變）；其它部位病變也會(huì)引起：如，紅核橄欖束病變。

第111頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、

震顫及其頻率定位：a.5~6次/秒——病變?cè)冢汉谫|(zhì)；b.10~12次/秒——皮層性震顫；

c.2次/秒，肌陣攣——下橄欖、齒狀核病變。第112頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、

去腦僵直：表現(xiàn)特點(diǎn)——角弓反張，伸展，上、下肢均呈伸直僵硬的外展位；定位——中腦（紅核）與其以下的組織結(jié)構(gòu)聯(lián)系中斷。4、

去皮層僵直：

表現(xiàn)特點(diǎn)——雙上肢屈曲僵硬，雙下肢伸直僵硬并稍向內(nèi)轉(zhuǎn)；定位——大腦腳以上，“雙側(cè)”內(nèi)囊及皮層病變。原因——廣泛皮層病變，或基底核病變。第113頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重點(diǎn)：

1、

錐體外系包括那些結(jié)構(gòu)；

2、

錐體外系的功能；

3、錐體外系病變的臨床主要癥狀分類(lèi)；

4、錐體系/錐體外系病變鑒別要點(diǎn)；

5、了解，運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征，會(huì)出現(xiàn)那些癥狀；

6、

掌握，震顫麻痹綜合征包括那些癥狀；

7、震顫麻痹/震顫麻痹綜合征，鑒別要點(diǎn)。第114頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦病變定位診斷

第115頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二——位于，顱后窩，在，大腦半球枕葉下方，延髓、腦橋背側(cè)。包括：小腦半球小腦蚓部小腦腳結(jié)合臂——小腦上腳——與“中腦”相連腦橋臂——小腦中腳——與“腦橋”相連繩狀體——小腦下腳——與“延髓”相連

由，出入小腦的纖維束組成第116頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦位于：顱后窩第117頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦位于：顱后窩，在，大腦半球枕葉下方，延髓、腦橋背側(cè)第118頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第119頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第120頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第121頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦結(jié)構(gòu)中的幾個(gè)部位：

1、首裂——小腦上面，前1/3、中1/3交界處，的橫溝；

2、絨球——小結(jié)向兩側(cè)以細(xì)腳連于小腦半球的結(jié)構(gòu)；

3、小結(jié)——小腦下面，小腦蚓部“前部”；

4、蚓垂——小腦下面，小腦蚓部“中部”（“小結(jié)”后方）；

5、蚓錐體——小腦下面，小腦蚓部“后部”（“蚓垂”后）；

6、小腦扁桃體——小腦半球下面，最內(nèi)側(cè)部分

位于：枕骨大孔上方——顱內(nèi)壓增高小腦扁桃體疝、枕骨大孔疝第122頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第123頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第124頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦分葉：1、絨球小結(jié)葉——a.絨球；（古小腦）b.小結(jié)（蚓部的）。——接受：前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)的纖維（通過(guò)小腦下腳——繩狀體）

2、前葉——小腦上面，首裂以前的部分；

——接受：結(jié)合臂——脊髓小腦前束；繩狀體——脊髓小腦后束，——的神經(jīng)纖維

3、后葉——小腦上面，首裂以后的部分；

a.舊區(qū)——蚓垂、蚓錐體——接受，脊髓小腦束纖維；

b.新區(qū)——后葉其它部分——接受，來(lái)自大腦皮質(zhì)的纖維（額橋束）第125頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

絨球小結(jié)葉——

古小腦

（平衡中樞，損害——軀干、下肢“共濟(jì)失調(diào)”）前葉后葉

舊區(qū)——

舊小腦（接受脊髓小腦束的“本體覺(jué)”

——調(diào)節(jié)肌肉張力、維持姿勢(shì)）新區(qū)——

新小腦（接受大腦皮質(zhì)來(lái)的“運(yùn)動(dòng)支配”

——協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作；隨意運(yùn)動(dòng)的制動(dòng)、校正作用）第126頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)：分子層小腦灰質(zhì)

小腦皮質(zhì)蒲肯氏細(xì)胞層顆粒層

中央核齒狀核栓狀核球狀核頂核（位于，小腦白質(zhì)中的灰質(zhì)團(tuán)塊）小腦白質(zhì)第127頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第128頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦的功能：1、保持身體平衡；2、控制姿勢(shì)和步態(tài)；3、調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)動(dòng)作的準(zhǔn)確執(zhí)行。第129頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小腦病變的主要癥狀和體征：

1、共濟(jì)失調(diào)：

2、平衡障礙：

3、其它癥狀：第130頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、

共濟(jì)失調(diào)：

a.運(yùn)動(dòng)性震顫：靜止時(shí)消失，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，接近目標(biāo)時(shí)加重，甚則超過(guò)目標(biāo)；

b.寫(xiě)字過(guò)大；

c.辨距不良；

d.言語(yǔ)障礙——“暴發(fā)式”語(yǔ)言（言語(yǔ)不利，發(fā)音不清，忽高忽低，斷續(xù)而澀滯）

e.指鼻試驗(yàn)、指耳試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)；

f..快復(fù)輪替試驗(yàn)；

g.跟膝脛試驗(yàn)；

h.閉目難立征；

第131頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查包括：1、一般狀態(tài)檢查；2、指鼻試驗(yàn)；3、指耳試驗(yàn)；4、對(duì)指試驗(yàn)；5、快復(fù)輪替試驗(yàn)；6、跟膝脛試驗(yàn)；7、閉目難立征。第132頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二檢查方法：（一）一般狀態(tài)觀察病人穿衣、扣鈕、端水、寫(xiě)字、行走、取物等動(dòng)作的“準(zhǔn)確性”及其“協(xié)調(diào)性”。第133頁(yè)，共149頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）指鼻試驗(yàn)/（三）指耳試驗(yàn)上肢伸直來(lái)回屈伸肘關(guān)節(jié)用食指指端點(diǎn)觸其鼻尖/耳郭。先睜眼做，后閉眼做，反復(fù)進(jìn)行，并雙側(cè)對(duì)比有無(wú)異常。診斷要點(diǎn)：1、小腦半球病變———“同側(cè)”指鼻（耳）不準(zhǔn)，接近鼻尖（耳郭）時(shí)動(dòng)作變慢，或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫（意向性震顫），且常超過(guò)目標(biāo)（辨距不良）；2、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)——