腹部腫瘤原發(fā)肝癌

腹部腫瘤原發(fā)肝癌第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性肝癌概述1病理分型2臨床表現(xiàn)3診斷與鑒別診斷4放射治療5第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)是指原發(fā)于肝實質(zhì)細胞或膽管細胞的癌腫，其中85％～90％為肝細胞癌。全球發(fā)病率居惡性腫瘤第5位；死亡居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。目前肝癌在我國高發(fā)，病人數(shù)約占全球的55％，在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二，其死亡率和發(fā)病率幾乎相等。以往由于早期發(fā)現(xiàn)及治療困難曾長期被認為是不治之癥。近年來，由于發(fā)現(xiàn)乙型和丙型肝炎病毒是其重要發(fā)病因素，以及利用甲胎蛋白和超聲顯像進行篩查已經(jīng)對肝癌的一級和二級預(yù)防提供了重要線索，加之醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤的局部治療及肝外科快速發(fā)展，肝癌的預(yù)后有了明顯改善。第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)肝癌發(fā)病率很高，據(jù)估計每年全世界新增病例超過100萬人；肝癌預(yù)后很差，大部分患者診斷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡；肝癌的分布隨地區(qū)和族群的不同而變更，70％～90％有慢性肝病及肝硬化病史，乙型、丙型肝炎病毒感染及黃曲霉素暴露是肝癌發(fā)病的主要因素，男性發(fā)病率較女性高。肝癌的發(fā)病有著顯著的地區(qū)分布差異性，東南亞、西太平洋地區(qū)和非洲撒哈拉沙漠以南的東南及中非國家是高發(fā)區(qū)，日本、法國和意大利等屬中發(fā)地區(qū)，而英、美、北歐、加拿大、澳大利亞等國家為低發(fā)區(qū)。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)我國肝癌發(fā)病率地區(qū)分布差異性表現(xiàn)為沿海高于內(nèi)地，東南地區(qū)高于西北地區(qū)。近年來一些發(fā)達國家，肝癌發(fā)病率有上升趨勢，并且發(fā)病人群有年輕化趨勢，這主要因為：①人們受到越來越多的不良環(huán)境因素的危害。②其他致死性疾病死亡率的逐漸降低。原發(fā)性肝癌可發(fā)生在任何年齡，多見于中年男性，且越是高發(fā)區(qū)男性所占比例越高，可達8：1。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病因肝癌病因及確切分子機制尚未完全清楚，多數(shù)病例為潛在肝病如病毒感染和肝硬化等發(fā)展的結(jié)果，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，與多種危險因素相關(guān)。1.乙型肝炎病毒；2.丙型肝炎病毒；3.肝硬化；4.黃曲霉素；5.乙醇及煙草因素；6.飲水因素；7.其他因素：如機體免疫缺陷等。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理(一)解剖學(xué)病理1．巨塊型：癌塊直徑一般在10cm以上，有假包膜形成，中心區(qū)因供血不足，易發(fā)生壞死、出血。2．塊狀型：瘤體直徑在5～10cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；

3．結(jié)節(jié)型：瘤體直徑在3～5cm之間。

4．彌漫型：少見，結(jié)節(jié)一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，散布全肝，伴有肝硬化。

5．小癌型：將直徑小于3cm的小肝癌另分為小肝癌。包膜多完整，合并肝硬化程度較輕；癌細胞分化較好；癌周淋巴細胞浸潤較多。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理

(二)組織學(xué)病理肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管癌(ICC)和混合性肝癌三種類型。其中肝細胞癌最多見。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)癌細胞分化程度，可分為四級：Dmondson-Steiner分級法：I級：癌細胞呈高分化狀態(tài)，核／質(zhì)比接近正常。Ⅱ級：癌細胞中度分化，但核／質(zhì)比增加，核染色更深。Ⅲ級：癌細胞分化較差，核／質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見。IV級：癌細胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細胞形態(tài)極不規(guī)則，排列松散。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期

T—原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1單個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無血管浸潤T2單個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤；或單個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑>2cm，無血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無血管浸潤

T3單個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≥2cm，伴血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤；或局限于一葉的多個腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑>2cm，伴或無血管浸潤T4超過一葉的多發(fā)腫瘤；或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二N—局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M—遠處轉(zhuǎn)移

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二TNM分期

I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲa期T3N0M0Ⅲb期T1～3N1M0Ⅳa期T4N0～1M0Ⅳb期T1～4N0～1M1第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二3．我國新的分期標(biāo)準2001年第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上參照UICC的分期標(biāo)準，并結(jié)合肝功能情況擬定了新的分期標(biāo)準。

Ia單個腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIb單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildAIIa單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤10cm，位于半肝，或單個或兩個腫瘤最大直徑之和≤5cm，位于左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二Ⅱb單個或兩個腫瘤最大直徑之和~10cm，位于半肝，或單個或兩個腫瘤最大直徑之和>5cm，位于左、右兩半肝，或多個腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。肝功能ChildA；腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和(或)肝功能ChildBⅢa腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能ChildA或ChildBⅢb腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能ChildC第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)(一)癥狀肝癌早期癥狀不明顯，但病情發(fā)展較其他腫瘤迅速。中晚期肝癌主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、進行性肝大或上腹部腫塊。1．肝區(qū)疼痛：最常見。多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性隱痛、脹痛，以夜間或勞累后加重，并可向右肩背部放射；2．消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等3．全身癥狀如乏力、消瘦、發(fā)熱等，發(fā)熱多為低熱，呈弛張型，可能為腫瘤壞死、合并感染或代謝產(chǎn)物所引起；

4．旁癌綜合征常見的有低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)(二)體征1．肝腫大與腹塊；2．脾腫大；3．黃疸；4．腹水；5．其他如合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張、下肢水腫等。肝外轉(zhuǎn)移時則有轉(zhuǎn)移部相應(yīng)體征。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)(三)并發(fā)癥上消化道出血；癌腫破裂出血；繼發(fā)感染；肝性腦病；肝腎衰竭等。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查(一)甲胎蛋白(AFP)AFP對診斷肝細胞癌有相對的專一性。放射免疫法測定血清．AFP大于400μg／L持續(xù)1個月以上或200μg／L持續(xù)2個月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等即可考慮肝癌的診斷。AFP低濃度陽性患者，可作動態(tài)觀察，并結(jié)合肝功能變化或其他酶學(xué)測定及影像學(xué)檢查加以綜合分析。

第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查(二)血清酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物的檢測主要用于AFP陰性肝癌的診斷。肝癌病人血清中7谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶、α-L-巖藻糖苷酶、堿性磷酸同工酶I、α1抗胰蛋白酶、酸性同工鐵蛋白等可高于正常。結(jié)合AFP分析有助于提高肝癌確診。(三)肝炎病毒感染指標(biāo)及肝功能檢查對肝癌的診斷和治療且有重要輔助作用。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查(一)超聲顯像B超具有無創(chuàng)傷、操作簡單及短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點，是目前最常用最有效的肝癌影像學(xué)診斷方法?？娠@示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，可檢出直徑為1cm的小肝癌結(jié)節(jié)，有助于肝內(nèi)液性或?qū)嵸|(zhì)性和血管瘤與肝癌的鑒別，可用于高危人群的篩查，利于早期肝癌的發(fā)現(xiàn)。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查(二)CT掃描

CT的分辨率遠遠高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT具有較高的分辨率，是肝癌定位和定性診斷的常規(guī)檢查技術(shù)，診斷符合率達90％以上，可檢出直徑1cm左右的早期肝癌。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查(三)MRI檢查

MRI是繼CT之后另一常用影像學(xué)檢查技術(shù)，其可獲得橫切、矢狀和冠狀面三種圖像，可檢出2cm以上的病灶，無放射性損害，對軟組織分辨率和血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，無需增強即可顯示門靜脈及肝靜脈的分支。

(四)放射性核素肝掃描應(yīng)用198Au、99mTc、131I玫瑰紅、113mIn等進行肝掃描，有助于診斷大肝癌，但不易顯示直徑小于3cm的腫瘤。采用改進后放射性核素斷層掃描(ECT)對肝癌的診斷符合率有較大提高。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二(五)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)

(六)肝動脈造影肝動脈造影分辨率高，能檢出的腫瘤最小低限為0.5cm，對于其他影像學(xué)方法不能證實的小肝癌，本法具有突出的定性定位價值。

(七)肝穿刺活體組織檢查肝穿刺活檢對確定診斷有一定幫助。但由于其陽性率不高，可能導(dǎo)致出血之癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等，一般不作為常規(guī)方法。第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二肝細胞癌的監(jiān)測和篩查對肝癌篩查指標(biāo)主要包括血清AFP和肝臟超聲檢查兩項。對于≥35歲的男性、具有HBV、HCV感染、嗜酒的高危人群，一般每6個月進行一次檢查。對AFP>400ng／ml而超聲檢查陰性者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤，如能排除，應(yīng)進行CT等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達到診斷水平，應(yīng)密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，有必要可同時進行CT檢查。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀70～80年代起，由于AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng)用，大大促進了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床診斷標(biāo)準具有下列條件之一，即可診斷為原發(fā)性肝癌：①AFP＞400ng／L，持續(xù)四周以上，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、質(zhì)硬及有大結(jié)節(jié)腫塊的肝臟，或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；②AFP＜400ng／L，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP，GGT-Ⅱ，AFU及CAl9-9)陽性，以及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷

原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別：1．繼發(fā)性肝癌；2．肝硬化；3．肝膿腫；4．肝棘球蚴?。?．其他肝臟良性腫瘤或病變?nèi)缪芰?、肝囊腫、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫等易與原發(fā)性肝癌相混淆。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療根據(jù)不同的病情，采取早期、積極、綜合的治療原則，是提高療效的關(guān)鍵。手術(shù)切除是首選，結(jié)合肝動脈插管化療栓塞，射頻、微波、冷凍、經(jīng)皮乙醇注射等姑息性治療方法，達到消除腫瘤，延長生存期，改善生活質(zhì)量等目的。治療方法的選擇取決于腫瘤的大小、累及的部位，門靜脈主干有無癌栓，肝功能的代償程度及全身情況(如年齡、心肺功能及合并的疾病)。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二外科治療（一）肝切除術(shù)基本原則：①徹底