關(guān)于斜視檢查與操作課件

關(guān)于斜視的檢查與操作病史家族史發(fā)病年齡與弱視的關(guān)系發(fā)生的類型是否有進(jìn)行性改變偏斜的類型是否有非共同性可否交替注視相關(guān)的治療，戴鏡或手術(shù)

家族史部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜視，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是多基因遺傳，國(guó)內(nèi)報(bào)道的遺傳率為6-9%?？赡艿恼T因

產(chǎn)傷、外傷史，斜視發(fā)生前驚嚇、高熱抽搐史。（嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)和大腦皮層反射發(fā)育尚不健全）3.視力模糊：斜視與屈光不正關(guān)系密切散瞳驗(yàn)光4.眩暈、步態(tài)不穩(wěn)：由于復(fù)視、視混淆而分不清真假物像后天性5.代償頭位：為回避麻痹肌作用方向，消除復(fù)視或視混淆6.戴鏡情況：正式驗(yàn)光？戴鏡后眼位改變？斜視的一般檢查

假性眼位偏斜

假性內(nèi)斜視：內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、負(fù)Kappa角、瞳孔間距小于55mm。假性外斜視：眼間距過(guò)寬、正Kappa角、瞳孔間距大于70mm。假性上斜視：面部不對(duì)稱、下瞼退縮。異常Kappa角Kappa角的意義：是視軸（連結(jié)注視的結(jié)點(diǎn)與黃斑的線）和瞳孔軸（通過(guò)瞳孔中心垂直于角膜的線）的夾角。臨床上根據(jù)瞳孔中心來(lái)測(cè)定。50以內(nèi)為生理性。正Kappa角假性外斜負(fù)Kappa角假性內(nèi)斜斜視的定性檢查1.交替遮蓋試驗(yàn)

迅速交替遮蓋，破壞融合，包括隱斜與顯斜2.單眼遮蓋與不遮蓋試驗(yàn)

鑒別隱斜與顯斜視結(jié)果判斷隱斜：擋板撤離，迅速回正位顯斜：擋板撤離，停留、緩慢歸位共同性？二眼相同顯斜O(jiān)R不同斜視眼：擋板撤離，該眼停留在斜位，另一眼仍注視注視眼：擋板撤離，迅速回正位，另一眼滑向斜位斜視的定量檢查1.角膜映光法（Hirschberg法）2.三棱鏡加角膜映光法(Krimskytest)150300450注視眼斜視眼不能注視嬰幼兒眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)檢查一、單眼運(yùn)動(dòng)1.內(nèi)轉(zhuǎn):瞳孔內(nèi)緣達(dá)上下淚小點(diǎn)連線。2.外轉(zhuǎn):角膜外緣達(dá)外眥角。3.上轉(zhuǎn):角膜下緣達(dá)內(nèi)外眥連線。4.下轉(zhuǎn):角膜上緣達(dá)內(nèi)外眥連線。二、雙眼運(yùn)動(dòng)檢查雙眼同向運(yùn)動(dòng)：6個(gè)方位，協(xié)調(diào)一致雙眼異向運(yùn)動(dòng)：集合運(yùn)動(dòng)，雙眼內(nèi)直肌進(jìn)行輻輳運(yùn)動(dòng)

分散運(yùn)動(dòng)，雙眼外直肌進(jìn)行分散運(yùn)動(dòng)

雙眼內(nèi)旋，雙眼外旋集合近點(diǎn)：雙眼注視33mm處光源，光點(diǎn)漸向鼻根部移

近，當(dāng)一眼偏向外方，光源----鼻根距離

正常值：6-8cm，<5cm者集合過(guò)強(qiáng)，>10cm者

集合不足A.V運(yùn)動(dòng)

檢查目的：通過(guò)大角度上下運(yùn)動(dòng)，可考慮同名肌功能的狀況。

檢查方法：檢查時(shí)上下轉(zhuǎn)可超過(guò)25

o運(yùn)動(dòng)，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)上下不同的斜度差距。

結(jié)果判斷：當(dāng)雙上直肌不足或雙下斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)“V”癥，當(dāng)雙下直肌不足或雙上斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)“A”癥。同視機(jī)診斷眼位檢查檢查目的：判斷麻痹肌、過(guò)強(qiáng)??；斜視度定性、定量

檢查方法：在第一眼位及各個(gè)診斷眼位上斜度變化，將水平、垂直、旋轉(zhuǎn)斜度清楚顯示出來(lái)

結(jié)果判斷：眼位偏斜度數(shù)最大的方位即為麻痹肌所在處，或?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)受限明顯處。水平肌的功能狀態(tài)可在左右注視位上表現(xiàn)出來(lái)，垂直度或旋轉(zhuǎn)度可在左上、左下、右上、右下位置上表現(xiàn)出來(lái)眼底照相檢查

正常黃斑中心窩位于視盤(pán)顳側(cè)緣外2.5PD視盤(pán)下1/3處，向下移位過(guò)多說(shuō)明有外旋，向上移位則說(shuō)明有內(nèi)旋若右眼上斜肌麻痹：當(dāng)頭向右肩傾

使之內(nèi)旋的肌肉為右眼上斜肌和上直肌，若右眼上斜肌麻痹，則右眼上直肌作用加強(qiáng)，右眼上斜肌的下轉(zhuǎn)作用不足以對(duì)抗右眼的上直肌的上轉(zhuǎn)作用，使得此時(shí)右眼明顯上斜若左眼上直肌麻痹

當(dāng)頭向右肩傾，左眼外旋，左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上轉(zhuǎn)作用與左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。當(dāng)頭向左肩傾，左眼內(nèi)旋，左上直肌不敵左眼上斜肌的下轉(zhuǎn)作用，左眼下斜加重代償頭位

檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。

檢查方法：囑患者保持正常的視物習(xí)慣，由檢查者直觀望診。

結(jié)果判斷：

①面向左右轉(zhuǎn)：為代償水平肌功能不足。

②下頦內(nèi)收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③頭向某肩傾：為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。結(jié)果判斷

主動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)，并對(duì)抗受累肌的收縮力量，如收縮力不足，說(shuō)明肌肉麻痹明顯

被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)角膜緣，并向受累肌方向運(yùn)動(dòng)，如有張力出現(xiàn)，說(shuō)明對(duì)抗肌攣縮或有機(jī)械性限制鑒別診斷①.上直肌麻痹與眶底骨折

②.上斜肌肌鞘綜合征與下斜肌麻痹

③.眼球后退綜合征時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)受限，可推斷外直肌纖維化。

④.下直肌的甲狀腺相關(guān)?。≡葱裕┖蜕限D(zhuǎn)肌麻痹上轉(zhuǎn)受限時(shí)為下直肌的甲狀腺病，不受限時(shí)為上轉(zhuǎn)肌的功能不足。新斯的明試驗(yàn)

檢查目的：鑒別眼肌麻痹還是重癥肌無(wú)力

檢查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，10分鐘之后觀察眼外肌狀況一次，連續(xù)觀察半小時(shí)其它相關(guān)檢查

肌電圖（EMG）

眼電圖（EOG）

病理學(xué)方面的檢查：通過(guò)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查找出局部或全身因素所致麻痹性斜視影像學(xué)檢查

①CT，②MRI，③頸A造影（CAG），④椎A(chǔ)造影（VGA）實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、尿糖；內(nèi)分泌方面檢查；神經(jīng)學(xué)及全身其他檢查等雙眼視功能檢查定義：它是外界物體的像，分別落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，主要是黃斑布神經(jīng)興奮沿視覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)傳入大腦，在視覺(jué)中樞將來(lái)自兩眼的視覺(jué)信號(hào)綜合、分析為一個(gè)完整的有立體感知覺(jué)的過(guò)程。又稱雙眼單視功能。臨床分級(jí)：１.同時(shí)視：兩眼能同時(shí)看到一個(gè)物體，但不必完全重合。２.融合：在視覺(jué)中樞綜合來(lái)自兩眼的相同物像，并在知覺(jué)水平形成一個(gè)完整印象的能力。３.立體視：雙眼由一定的視差，在上述二級(jí)的基礎(chǔ)上形成的三度空間知覺(jué)，是雙眼視覺(jué)的高級(jí)部分。

常用方法Ｗo(hù)rth四孔燈主眼抑制：左眼——3綠燈右眼——2紅燈復(fù)視：5個(gè)燈同視機(jī)法１.同時(shí)視：客觀斜視角主觀斜視角（重合點(diǎn)）正常值：3~+3o正常的集合范圍：２５o～３０o，分開(kāi)范圍：４o～６o，垂直分開(kāi)范圍：３o～６o，旋轉(zhuǎn)融合范圍１２o～２０o２.融合３.立體視其它立體視檢查方法Ｔitmus偏振光立體圖：60”隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖：40”復(fù)視的檢查復(fù)視有兩種，生理性和病理性，前者是人們建立深度覺(jué)、立體視覺(jué)的基礎(chǔ)。

后者見(jiàn)于各種病變１.神經(jīng)源性：支配眼外肌的顱神經(jīng)受損，如外傷。２.肌源性：如Ｇrave病。３.機(jī)械性：如挫傷引起眼外肌水腫。

判斷原則：

一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔。?、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視；而內(nèi)轉(zhuǎn)肌（內(nèi)直肌、上、下直?。┞楸詴r(shí)產(chǎn)生交叉性復(fù)視，水平肌產(chǎn)生水平復(fù)視，垂直肌產(chǎn)生垂直復(fù)視。根據(jù)復(fù)像的上述三點(diǎn)，判斷出哪一眼哪條肌麻痹。上轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位低、物像高；下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位高、而所見(jiàn)物像低。這是由于視網(wǎng)膜成分具有向空間投射的方向性，外界物體的影像落在視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜成分將照它自己固有的方向性向空間投射，這種功能由高級(jí)視覺(jué)中樞的結(jié)構(gòu)所決定。左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹一、紅玻璃試驗(yàn)條件：半暗室，光源距被檢者０.5～１ｍ，一眼前置紅玻璃片，保持頭部不動(dòng)。詢問(wèn)：１

.復(fù)視像是水平或垂直，交叉或同側(cè)。２

.復(fù)視分離最大距離方向。３.周邊物像恒屬于麻痹眼屬于哪眼（向右轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)的物像；向上轉(zhuǎn)時(shí)，轉(zhuǎn)高的物像）。復(fù)視像的診斷

周邊物像恒定是麻痹眼向右轉(zhuǎn)，右側(cè)物像；向上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)高的物像。一般外轉(zhuǎn)肌（外直肌，上、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視；一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌，上、下直?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生交叉復(fù)視眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。左左右右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼內(nèi)直肌麻痹右顳側(cè)右眼上直肌麻痹左鼻側(cè)右眼上直肌麻痹右眼下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、外旋右眼像上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋視網(wǎng)膜異向投射二、Hess屏檢查三、同視機(jī)九眼位150Hess屏檢查

檢查目的：眼球運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的定性、定量檢查

檢查方法：利用紅綠互補(bǔ)的原理，患者戴一紅綠眼鏡注視眼前棋盤(pán)格狀黑色幕布，黑色幕布中央每距15

o設(shè)紅色注視目標(biāo)，共9個(gè)結(jié)點(diǎn)，代表九個(gè)診斷眼位方向

結(jié)果判斷：在圖形上較原標(biāo)

志向內(nèi)收，表示肌肉功能

不足，向外擴(kuò)張，功能亢進(jìn)

整個(gè)圖形面積縮小表示麻痹眼IRLRMRSRIOSOＡＣ／Ａ（調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)）比率的測(cè)定

調(diào)節(jié)與輻輳是兩種密切相關(guān)的眼生理功能，眼進(jìn)行調(diào)節(jié)時(shí)所伴隨的輻輳運(yùn)動(dòng)為調(diào)節(jié)性輻輳,將其與調(diào)節(jié)量之比稱為AC/A比率，其正常值為3-5，即1.00D調(diào)節(jié)引起3-5個(gè)三棱鏡度輻輳的意思。E調(diào)節(jié)輻輳測(cè)量AC/A的臨床意義

臨床上調(diào)節(jié)性的內(nèi)斜視有兩種不同的類型，一種是由未經(jīng)矯正的遠(yuǎn)視所引起，其輻輳的增強(qiáng)與調(diào)節(jié)過(guò)程保持正常的比例關(guān)系，即AC/A比率正常。另一種類型的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是由于輻輳對(duì)調(diào)節(jié)的反應(yīng)過(guò)強(qiáng)所引起的，調(diào)節(jié)雖有所增加，但引起輻輳的量超過(guò)兩者正常比例，即AC/A比率高。兩種