雙相障礙亢萬虎

雙相障礙亢萬虎第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

雙相障礙概述發(fā)病率和死亡率高1-2診斷難1-2

治療難1-2-多種藥物治療是標準療法31.McElroySLandKeckPE,BiolPsych2000;539-557.2.ThaseMDandSachsGS,BiolPsych2000;558-572.3.APABipolarGuidelinesAmJPsych2002;159(Suppl4):1-50.第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五雙相障礙的流行病學雙相障礙I型:患病率1.21-1.6%2

雙相譜系障礙：患病率2.6-6.5%310個人中最初有7人被誤診430%首診有抑郁癥狀的患者可能為雙相障礙51.GoodwinFKandJamisonKR,Manic-DepressiveIllness1990.2.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19.3.AngstJ.JAffectDis.1998;50:143-151.4.NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation(NDMDA)ConstituentSurvey,Chicago,IL,2001.5.ManningJS.ComprehensivePsychiatry1997;38:102-108.第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五雙相障礙的臨床診斷第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五雙相障礙和其它精神障礙的重疊關系抑郁癥精神分裂癥雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁伴精神病性特征的抑郁癥第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五雙相障礙的類型年齡(Years)EgelandJA,etal.JAffectDisord.1987;12(2):159-165.TohenM,etal.AmJPsychiatry.2003;160(7):1263-1271.KessingLV,etal.BrJPsychiatry.1998;172:23-28.30201040首次重性抑郁首次躁狂和躁狂后抑郁輕度雙相心境搖擺躁狂抑郁快速循環(huán)發(fā)作第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五雙相障礙的基本特征慢性、終生疾患，具有如下臨床特點：起病形式多態(tài)性臨床表現(xiàn)多形性病程發(fā)展多變性伴隨共病多重性治療方法多樣性治療轉(zhuǎn)歸多向性第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五起病形式多態(tài)性不同年齡段均可發(fā)病兒童青少年是首發(fā)BD的高峰終生均有首發(fā)患者老年期首次起病者不少見急、慢性起病急性起病前多有前驅(qū)癥狀青少年期潛隱起病，呈亞臨床狀態(tài)后急性惡化多重原因心因誘發(fā)性：首發(fā)多有誘因內(nèi)源性：反復發(fā)作后自發(fā)緩解較多第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)多形性急性躁狂發(fā)作急性抑郁發(fā)作混合發(fā)作輕躁狂發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作精神病性發(fā)作亞臨床躁狂發(fā)作亞臨床抑郁發(fā)作第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五病程發(fā)展多變性間歇發(fā)作單一形式：反復躁狂發(fā)作、反復抑郁發(fā)作交替形式：躁狂-抑郁-緩解慢性遷延持續(xù)抑郁發(fā)作：假單相性雙相障礙持續(xù)輕躁狂發(fā)作：情感旺盛氣質(zhì)持續(xù)精神病樣發(fā)作：偏執(zhí)狂交替發(fā)作：躁狂-抑郁-亞臨床抑郁-亞臨床躁狂波動：臨床發(fā)作-亞臨床發(fā)作-臨床發(fā)作第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五伴隨共病多重性兒童少年期品行障礙注意缺陷/多動障礙（ADHD）焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD沖動控制障礙：蓄意自傷行為、網(wǎng)絡依賴物質(zhì)依賴和濫用：成年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD經(jīng)前期緊張癥（PMS）或經(jīng)前期煩躁性障礙（PMDD）物質(zhì)依賴或沖動控制障礙：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、軟毒品、病理性賭博第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療方法多樣性藥物治療單一藥物治療多種藥物聯(lián)合治療心理或行為治療認知治療家庭治療健康教育性心理治療行為治療第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五預后轉(zhuǎn)歸多向性單次發(fā)作后痊愈保持正常狀態(tài)反復多次臨床發(fā)作反復多次閾值下發(fā)作單次發(fā)作后持續(xù)無緩解，伴隨病情波動反復多次發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)反復多次發(fā)作后緩解保持正常狀態(tài)反復多次閾值下發(fā)作第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五診斷問題（一）抑郁發(fā)作是雙相障礙臨床相的主流雙相障礙首次發(fā)作多為抑郁發(fā)作雙相障礙的主要臨床相為抑郁相雙相II型障礙的輕躁狂發(fā)作不引人注意抑郁發(fā)作中有相當一部分是假單相型雙相障礙雙相障礙首次發(fā)作曾有輕躁狂發(fā)作的雙相II型抑郁發(fā)作情感旺盛型氣質(zhì)者的抑郁發(fā)作識別抑郁發(fā)作中的雙相障礙較困難第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五診斷問題（二）識別雙相抑郁雙相抑郁的特點有精神病性癥狀者多伴焦慮障礙者多伴軀體癥狀者多生物節(jié)律改變明顯者多伴多種終生共病者多伴不典型表現(xiàn)者多第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五診斷問題（三）操作性診斷標準CCMD-3DSM-IV心境障礙問卷（MDQ）輔助篩查既往輕躁狂發(fā)作自傳式病史（biographichistory）輔助篩查既往輕躁狂發(fā)作篩查既往ADHD、SAD、OCD等共病篩查情感旺盛型氣質(zhì)心境變化日記式圖表（MoodDiaryChart）第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療治療雙相障礙的藥物（心境穩(wěn)定劑）治療雙相障礙的推薦方案（指南）第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療所面臨的挑戰(zhàn)躁狂與輕躁狂癥狀（急性期治療與維持治療）雙相抑郁癥狀（急性期治療與維持治療）對鋰鹽治療無反應的躁狂發(fā)作精神病性癥狀的治療藥物的不良反應藥物之間的相互作用治療的依從性第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療目的建立和維持一種治療聯(lián)盟監(jiān)測、評估、治療疾病狀態(tài)提供精神衛(wèi)生教育增加患者的治療依從性預測和干預患者的應激確定新一次發(fā)作的早期癥狀盡量減少功能損害

第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五概念DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)：

心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)，但在2002年第二版中，因未對心境穩(wěn)定劑的概念形成共識，沒有給出確切定義中國雙相障礙防治指南定義： 心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預防復發(fā)作用的藥物，且不會引起躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相、或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物(2007)第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptomsBauerMS.etal.AmJPsychiatry.2004;161:3-18.

嚴格意義上的心境穩(wěn)定劑符合下列四項標準:概念第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五Whatisamoodstabilizer?Has>1primarytherapeuticobjectiveefficacyinacutemania,acutedepressionefficacyinprophylacticuseCanbeadministeredduringtheacute,

continuationormaintenancephasedoesnotworsenanacuteepisodedoesnotincreaseaffectiveswitch

Aneffectivemoodstabilizer：概念Dr.GarySSachs第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五比較公認的心境穩(wěn)定劑：

碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平、（奧卡西平） 有大量的雙盲對照研究證實碳酸鋰、丙戊酸鹽和卡馬西平具有心境穩(wěn)定劑的性質(zhì)美國FDA批準用于雙相障礙的藥物有：

碳酸鋰、丙戊酸鹽、利培酮、奧氮平、拉莫三嗪；其他侯選心境穩(wěn)定劑的療效有待于進一步的研究證實發(fā)展第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五三個經(jīng)典藥物:心境穩(wěn)定劑?AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLithium+?++

+Divalproex+?+?+

+Carbamazepine+?+?+

+發(fā)展第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五候選的心境穩(wěn)定劑新型抗抽搐（抗癲癇）藥物 代表藥物：拉莫三嗪加巴噴丁、托吡酯非典型（第二代）抗精神病藥物 代表藥物：利培酮（維思通）、奧氮平奎硫平、齊拉西酮阿立哌唑發(fā)展第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五拉莫三嗪(Lamotrigine)安慰劑雙盲研究（n=195）證實對雙相抑郁的療效可達51%，但對雙相躁狂療效欠佳單一或與其他心境穩(wěn)定劑合用可治療雙相快速循環(huán)發(fā)作難治性抑郁的增效劑隨機對照研究證實有預防各類發(fā)作的復發(fā)，抑郁>躁狂2002年被APA推薦為雙相抑郁的一線用藥發(fā)展第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLamotrigine-+?+

+Gabapentin?+

??

?Topiramate?+???+

+發(fā)展新型抗癲癇藥物:心境穩(wěn)定劑?第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五Segal等(1998)雙盲對照試驗顯示利培酮與氟哌啶醇和碳酸鋰對躁狂癥狀具有相同的療效Chengappa等(1998)綜合9項臨床研究資料，利培酮合用心境穩(wěn)定劑對躁狂發(fā)作的總有效率達70%Sachs等(2002)的研究表明利培酮聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療急性躁狂發(fā)作的療效好于單獨使用心境穩(wěn)定劑，并具有良好的耐受性已批準治療躁狂發(fā)作的適應癥發(fā)展非典型抗精神病藥

利培酮(Risperidone，維思通)

第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五利培酮合并心境穩(wěn)定劑*p<0.05;**p<0.01;?p=0.098risperidonevsplaceboMS=moodstabilizer1Sachsetal2000

2Yathametal2000TotalYMRS(mean

change

from

baseline)USA1INT2INTRevisedsampleexcludingcarbamazepine

0-2-4-6-8-10-12-14-16**

(n=62)(n=54)*?(n=47)(n=51)(n=50)(n=72)(n=68)Placebo+MSRisperidone+MSHaloperidol+MS發(fā)展第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五非典型抗精神病藥

奧氮平(olanzapine,再普樂)隨機雙盲對照研究結果證實，奧氮平對躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的療效顯著優(yōu)于安慰劑，與丙戊酸鈉、碳酸鋰的療效相當（Tohen等;1999,2000,2002）2000年美國FDA批準奧氮平治療雙相躁狂發(fā)作治療劑量范圍5mg～20mg/d不良反應有體重增加、口干、嗜睡、糖脂代謝異常等缺乏維持治療的研究，能否預防復發(fā)尚不清楚發(fā)展第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五Sachs等(2002)進行了為期3周的合并治療對照研究，發(fā)現(xiàn)奎硫平與鋰鹽或丙戊酸鹽合用治療雙相躁狂發(fā)作比合用安慰劑的療效好，單一治療的療效尚未確定對雙相抑郁和維持治療缺乏研究證實主要不良反應有嗜睡、頭暈及體位性低血壓發(fā)展非典型抗精神病藥

奎硫平(quetiapine,思瑞康)

第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五DelBello

etal2001asignificantgroupdifference,t=-2.2,df=28,p=0.05VPA+placebo

發(fā)展奎硫平合并心境穩(wěn)定劑的療效p<0.01p<0.001remissionBaselineWeek6BaselineWeek6VPA+SeroquelChangeinYMRSscore05101520253035第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五OLZRISSERAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingAgentZIPCLOZ+?+?+

++??+?+

+?+?+?

++??

?+?+?+

+OLZ,olanzapine;RIS,risperidone;SER,Seroquel;ZIP,ziprasidone;CLOZ,clozapine非典型抗精神病藥物:心境穩(wěn)定劑?發(fā)展第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展非典型抗精神病藥物治療雙相障礙

奧氮平-雙盲對照利培酮-雙盲對照齊拉西酮

–

限定的雙盲對照奎硫平-開放和雙盲對照氯氮平-開放試驗阿立哌唑–雙盲對照治療急性躁狂發(fā)作的臨床試驗：第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五迄今為止，尚無單藥預防復發(fā)的雙盲研究Nick等心境穩(wěn)定劑與抗精神病藥物合用預防雙相情感障礙復發(fā)的比較研究

一年內(nèi)復發(fā)率分別為23%、27%和25%，三者沒有差別非典型抗精神病藥物預防復發(fā)發(fā)展單獨使用心境穩(wěn)定劑(N=157）心境穩(wěn)定劑合并經(jīng)典抗精神病藥(N=84）合并非典型抗精神病藥（奧氮平或利培酮)(N=238）第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五心境穩(wěn)定劑的再分類A、B兩類A類：對躁狂發(fā)作有比較肯定的急性期治療和預防療效，對抑郁的療效可疑-鋰鹽、丙戊酸鹽、FDA批準的非典型抗精神病藥B類：對雙相抑郁有急性期治療和預防療效，不會誘發(fā)躁狂和加重快速循環(huán)-拉莫三嗪第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五如何選擇心境穩(wěn)定劑雙相障礙的臨床相（躁狂、抑郁、混合狀態(tài)、自殺）雙相障礙的病期（急性期、緩解期）發(fā)作類型（I型、II型、快速循環(huán)）軀體狀況、年齡、經(jīng)濟狀況選擇第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥治療雙相障礙通常需要聯(lián)合用藥來控制癥狀和預防再次發(fā)作聯(lián)合用藥可能增加藥物不良反應或藥物相互作用危險性，必須評估risk-benefitratio特別注意：lamotriginewithvalproateandcarbamazepinewithoralcontraceptives

避免突然停藥

第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五躁狂相的治療方案與流程第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五精神病性躁狂混合型或者心境煩悶性躁狂或者輕躁狂普通躁狂繼續(xù)有效部分有效或無效其他藥物（妥泰、非典型抗精神病藥+非典型抗精神病藥）或傳統(tǒng)抗精神病藥、拉莫三嗪、ECT）第七步繼續(xù)有效部分有效或無效(鋰鹽或抗痙攣藥)+抗痙攣藥或(鋰鹽或抗痙攣藥)+非典型抗精神病藥選擇:鋰鹽、丙戊酸、奧卡西平、奧氮平、維思通、ECT第六步繼續(xù)有效部分有效或無效(鋰鹽或抗痙攣藥)+非典型抗精神病藥+抗痙攣藥抗痙攣藥選擇：丙戊酸、奧卡西平第五步三藥聯(lián)合繼續(xù)有效部分有效或無效(鋰鹽或抗痙攣藥)+非典型抗精神病藥選擇:鋰鹽、丙戊酸、奧卡西平、奧氮平、維思通、奎硫平、齊哌西酮第四步兩藥聯(lián)合(鋰鹽或抗痙攣藥)+抗痙攣藥或(鋰鹽或抗痙攣藥)+非典型抗精神病藥選擇:鋰鹽、丙戊酸、奧卡西平、奧氮平、維思通繼續(xù)(鋰鹽或抗痙攣藥)+抗痙攣藥或(鋰鹽或抗痙攣藥)+非典型抗精神病藥選擇:鋰鹽、丙戊酸、奧卡西平、奧氮平、維思通繼續(xù)第三步兩藥聯(lián)合有效部分有效或無效第二步兩藥聯(lián)合有效部分有效或無效↓鋰鹽或丙戊酸或奧氮平丙戊酸或奧氮平鋰鹽或丙戊酸或奧氮平第一步單一治療第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五抑郁相的治療方案與流程AD1—安非他酮緩釋片或SSRI，AD2—萬拉法新或奈發(fā)唑酮，LTG—拉莫三嗪，AAP—非典型抗精神病藥物第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五繼續(xù)有效效果不明顯或無效使用步驟5中沒有的藥物或者ECT或者其他藥物（Inositaol,巴胺激動劑，興奮劑，甲狀腺素，傳統(tǒng)抗精神病藥物，三環(huán)抗抑郁藥物，脂肪酸，針炙，激素）或其他方法第六步繼續(xù)有效效果不明顯或無效將AD換為MAOI或加用AAP第五步繼續(xù)有效效果不明顯或無效聯(lián)合2種抗抑郁