精神藥物臨床應用技巧

精神藥物臨床應用技巧1第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥方案2第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二0換藥方案間隔方案—先停用第一種藥物，間隔一段時間，再用第二種藥物。100Drug1Drug2optionsSwitchingpsychotropicsSwitch1(interval)Drugdose3第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—優(yōu)點發(fā)生藥物相互作用最小。如病人病情穩(wěn)定，間歇期不長，復發(fā)危險較低。很少引起聯合用藥不良反應。第二種藥的副作用與停用第一種藥物作用很少混淆?？鼓憠A能藥劑量需要逐漸遞減劑量?！秉c延長住院時間，使癥狀或不良反應緩解延遲。間隔期間擔心復發(fā)早期復發(fā)可能認為第二種藥物缺乏療效。換藥方案間隔方案4第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥方案SwitchingpsychotropicsSwitch2a(nointerval)無間隔方案：停用第一種藥物；立即開始第二種藥物

0無間隔方案1optionsDrugdose100Drug2Drug15第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥方案100Drug2SwitchingpsychotropicsSwitch2b(nointerval--abrupt)0Exampleclozapineredresult無間隔方案

無間方案2options6第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二無間隔方案

—優(yōu)點直接達到換藥目的適合于較好監(jiān)督的住院病人適合于發(fā)生急性嚴重藥物反應時，如氯氮平引起脊髓抑制需要即刻停藥。

—缺點第一種藥物快速停藥，可引起較高復發(fā)率。如果第一種藥物半衰期長，可引起藥物相互作用。盡管半衰期短，亦可發(fā)生藥物聯合的不良反應。第一種藥物的停藥反應與第二種藥物副作用易混淆。換藥方案7第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥方案部分重疊方案1SwitchingpsychotropicsSwitch3a(overlap)100Drug1Drug208第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3b(overlap,highrisk)100Drug1Drug20部分重疊方案2換藥方案9第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3c(overlap--depot)1000換藥方案部分重疊方案3Drug2Drug1(depot)Drug2StartedWhennextDepotdoseduePlasmalevelofdepot10第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SwitchingpsychotropicsSwitch3d(minimaloverlap)100Drug1Drug2,startedbeforedrug1discontinuedfully部分重疊方案4換藥方案011第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二部分重疊方案—優(yōu)點

需要減輕不良反應時適合，但復發(fā)危險高。對不穩(wěn)定狀態(tài)病人，不會發(fā)生突然的變化。

3C適合于長效劑換為口服劑。適用于高效價藥物換為非典型藥物，和低效價藥物膽堿能發(fā)生反跳時?？鼓憠A能藥物需要維持幾周。換藥方案12第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二部分重疊方案—缺點如減藥太快，兩種藥物可能都在治療劑量之下。可發(fā)生聯合用藥不良反應?？砂l(fā)生藥物相互作用，特別是使用抗抑郁藥。如果沒有完整計劃可發(fā)生醫(yī)療失誤。換藥方案13第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥方案完全重疊方案：加新藥達到治療劑量，然后緩慢遞減前藥。SwitchingpsychotropicsSwitch4(fulloverlap)100Drug1Drug2014第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—優(yōu)點預防復發(fā)最安全多適合于應用第一種藥物治療急性復發(fā)近期（<3月）緩解的病人。較少發(fā)生停用第一種藥物停藥反應。由長效制劑改為口服藥物，對評估口服依從性是個良好機會。對抗膽堿能活性高的藥物，緩慢遞減是最好的。換藥方案完全重疊方案15第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—缺點可能發(fā)生聯合用藥不良反應。有藥物相互作用潛在危險。如果未完成換藥，如病人出院，失去聯系，病人病情改善，以及不愿意停用第一種藥物，或病人可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有可能多藥合用。換藥方案完全重疊方案16第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物停藥與換藥17第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥注意不良反應發(fā)生：體重增加、過度鎮(zhèn)靜、催乳素增高。需要充分的試驗、完成更換藥需要時間過程。換藥成功的概念如何評價成功換藥及其風險新藥并不是最完美的。換藥之前告知病人：應用非典型藥物抗精神病藥18第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二確定治療目標換藥應避免與嚴重的生活應激事件同時。換藥應避免更換治療者治愈3～6個月內避免更換藥物緩慢遞減第1種藥物劑量，至少需要8周，可減少復發(fā)危險。緩慢遞減抗膽堿能藥，停藥若出現急癥，必要時恢復原藥。對口服藥物不依從的病人，可應用長效制劑1年。觀察病人的精神與軀體狀況（特別是最初1個月）。各類藥物換藥與停藥換藥一般原則抗精神病藥19第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二膽堿能反跳：常發(fā)生在停藥后，或換藥時第2種藥物抗膽堿能作用輕，或停用抗膽堿能藥物。

出現惡心、嘔吐、焦慮、不安、失眠、頭痛等癥狀。戒斷性運動障礙：EPS、靜坐不能反跳、肌張力障礙反跳、TD惡化。復發(fā)或不穩(wěn)定狀態(tài)：停藥6個月復發(fā)率可達50%。由換藥引起的突發(fā)焦慮。與前藥相比療效未提高，不良反應仍然存在。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥與停藥的危害20第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二持續(xù)的陽性癥狀持續(xù)的陰性癥狀盡管依從仍復發(fā)持續(xù)的痛苦的不良反應，如EPS、靜坐不能、高催乳血癥、性功能障礙。從口服改為長效制劑。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥適應證21第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二口服制劑改為長效制劑：若謹慎選擇劑量，更換相同藥物無問題。采用3C部分重疊方案。不同長效藥物更換：一般沒有明顯問題，采用3C部分重疊方案?？诜娱L效劑變?yōu)閱斡瞄L效劑；采取增加長效藥物劑量，然后減少口服劑量。藥物血濃度在治療范圍之下時，在換藥3～4月可發(fā)生復發(fā)。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥長效制劑22第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案Inadequateresponseto:Firstmedicationyouwouldswitchto*(%)Secondmedicationyouwouldswitchto(%)AripiprazoleRisperidone(54%)Olanzapine(19%)Ziprasidone(16%)Clozapine(39%)Olanzapine(25%)Risperidone(19%)ClozapineRisperidone(34%)Aripiprazole(25%)Olanzapine(23%)Quetiapine(17%)Aripiprazole(13%)Risperidone(13%)Ziprasidone(10%)OlanzapineRisperidone(60%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)Clozapine(43%)Aripiprazole(21%)Quetiapine(12%)Risperidone(10%)23第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案QuetiapineRisperidone(64%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(12%)Olanzapine(38%)Clozapine(31%)Aripiprazole(14%)RisperidoneOlanzapine(50%)Aripiprazole(19%)Clozapine(12%)Quetiapine(10%)Ziprasidone(10%)Clozapine(35%)Aripiprazole(25%)Quetiapine(13%)ZiprasidoneRisperidone(44%)Aripiprazole(21%)Olanzapine(21%)Quetiapine(10%)Clozapine(34%)Olanzapine(29%)Aripiprazole(16%)Risperidone(13%)24第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案Inadequateresponseto:Firstmedicationyouwouldswitchto*(%)Secondmedicationyouwouldswitchto(%)ChlorpromazineRisperidone(64%)Olanzapine(18%)Olanzapine(35%)Clozapine(19%)Quetiapine(14%)Aripiprazole(11%)Risperidone(11%)Ziprasidone(11%)FluphenazineRisperidone(62%)Olanzapine(16%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Quetiapine(15%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)25第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案HaloperidolRisperidone(59%)Olanzapine(18%)Aripiprazole(13%)Olanzapine(28%)Clozapine(19%)Quetiapine(14%)Risperidone(14%)Ziprasidone(14%)Aripiprazole(11%)PerphenazineRisperidone(62%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(11%)Ziprasidone(11%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Quetiapine(15%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Ziprasidone(12%)ThioridazineRisperidone(68%)Olanzapine(14%)Olanzapine(29%)Clozapine(18%)Aripiprazole(15%)Risperidone(15%)Quetiapine(12%)Ziprasidone(12%)26第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案ThiothixeneRisperidone(64%)Olanzapine(14%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(30%)Clozapine(18%)Risperidone(15%)Aripiprazole(12%)Quetiapine(12%)Ziprasidone(12%)TrifluoperazineRisperidone(61%)Olanzapine(17%)Aripiprazole(11%)Olanzapine(27%)Clozapine(18%)Risperidone(15%)Ziprasidone(15%)Aripiprazole(12%)Quetiapine(12%)27第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥方案Long-actinginjectableatypicalClozapine(27%)Risperidone(24%)Haloperidoldecanoate(15%)Clozapine(40%)Olanzapine(17%)Aripiprazole(10%)Ziprasidone(10%)InjectablefluphenazinedecanoateLong-actinginjectalbeatypical(38%)Risperidone(24%)Clozapine(41%)Olanzapine(21%)InjectablehaloperidoldecanoateLong-actinginjectalbeatypical(39%)Risperidone(22%)Clozapine(45%)Olanzapine(15%)28第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥Haloperidol1mg5mg10mg20mg30mgAtypicalsAripiprazole510203035Clozapine75250425675900Olanzapine2.510203045Quetiapine1003256009001200Risperidone1.03.05.510.515.0Ziprasidone40100140180240氟哌啶醇

劑量換算29第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥Halaperidol1mg5mg10mg20mg30mgConventionalsChlorpromazine602505009001300Fluphenazine15102030Perphenazine416326488Thioridazine502004507501000Thiothixene312254060Trifluoperazine312254055Fluphenazinedecanoate*(mg/2-3wk)6.2512.5255075Haloperidoldecanoate*(mg/4wk)25100150250300氟哌啶醇

劑量換算30第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgAtypicalsAripiprazole510152530Clozapine75175350500700Olanzapine57.5152030Quetiapine100225450600825Ziprasidone4060120160200利培酮

劑量換算31第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二各類藥物換藥與停藥抗精神病藥Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgConventionalsChlorpromazine80175350550800Fluphenazine157.512.515Haloperidol1.53.57.511.517Perphenazine612244054Thioridazine75150300475650Thiothixene48172535Trifluoperazine410152535Fluphenazinedecanoate*(mg/2-3wk)6.2512.52537.550Haloperidoldecanoate*(mg/4wk)2550100150225利培酮

劑量換算32第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二氯氮平→其它藥物：停用氯氮平后復發(fā)率較高，發(fā)生較嚴重的停藥癥狀。因此，需逐漸減藥，逐漸遞增其它藥物。其它藥物→氯氮平：氯氮平開始之前，應將前藥完全減停（包括長效制劑）。應用氯氮平應注意對血象影響，過度鎮(zhèn)靜及體位性低血壓。其它藥物→利培酮：利培酮可引起低血壓，因此推薦遞增劑量前最少3天以上達到6mg/日。在應用低效價藥物換藥時可發(fā)生低血壓。大約60%病人突然換藥可能成功，但一般推薦逐漸更換，采用部分重疊方案。利培酮可能是氯氮平合適的替換藥?？咕癫∷幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥技巧33第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二其它藥物→奧氮平：采用3α部分重疊方案，或完全重疊方案?？诜苿L效制劑：

氟奮乃靜—

日劑量×1.2=長效劑劑量，以氟奮乃靜癸酸酯，肌肉注射，每1～2周1次。間隔時間逐漸延長，每3周1次，以后4～6周注射1次。氟哌啶醇—

日劑量×15～20=長效劑劑量。最大劑量300mg，一般應用劑量較低。氟哌啶醇癸酸酯，每月遞減25%，直到最低有效劑量。平均維持劑量，每4周200mg。老年人口服應在10mg/日以下，應用氟哌啶醇酸酯，應15～20倍口服劑量，每4周1次。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥技巧34第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—

每種藥物充分治療劑量，至少8～12周?！?/p>

前藥停用6周內，應注意其血藥濃度變化。—

達到充分治療劑量，前藥被停用后其不良反應逐漸減少，新藥發(fā)揮作用，癥狀可改善?！?/p>

抗膽堿能藥或抗帕金森藥，在第8周后，逐漸停用?！?/p>

催乳素濃度增高，約3個月后逐漸消退。尤其婦女應需注意。—

換藥成功，可以有效防止病情復發(fā)。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥后的問題療效評價35第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥后療效不佳處理

—

治療6周無改善，排除不依從，劑量不充分。應在充分劑量下繼續(xù)治療達12周。

—

治療6周有改善，病人無興奮癥狀，繼續(xù)到12周。

—

治療6～12周部分有效，考慮增加劑量，持續(xù)到6

個月。換藥后有效的處理

需要增加社會心理支持，加強隨訪觀察，減少精神病后抑郁和自傷的發(fā)生。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥換藥后的問題36第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二應注意觀察撤藥綜合征：如遲發(fā)性運動障礙，遲發(fā)性精神障礙。膽堿能反跳：如頭痛、不安、腹瀉、惡心、嘔吐。精神病復發(fā)：1006例精神分裂癥突然停用抗精神病藥，10周內有25%復發(fā)，30周內50%復發(fā)。逐漸減藥停藥其復發(fā)明顯減少。超敏性精神障礙。各類藥物換藥與停藥抗精神病藥停藥37第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二換藥原因主要是副反應和療效不佳。需要快速換藥，通常選擇安全方案，并進行密切監(jiān)測。第一種藥物目前使用劑量。個體藥物作用，如藥代動力學，對中樞神經遞質作用。個體對藥物不良反應的敏感性。各類藥物換藥與停藥抗抑郁藥選擇換藥方案前應考慮的因素38第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二膽堿能反跳：停用影響膽堿能藥物如三環(huán)類藥物?？砂l(fā)生膽堿能反跳，如頭痛、不安、腹瀉、惡心、嘔吐等。戒斷或撤藥癥狀5-羥色胺綜合征藥物相互作用：兩種藥物之間可改變藥物濃度和藥物代謝?；煜谝环N藥物停藥反應和第二種藥物的副作用。各類藥物換藥與停藥抗抑郁藥換藥中的問題39第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二MAOI→MAOI：推薦2周間歇期，停用其它抗抑郁藥至少7天間歇，再用MAOI，有換藥中發(fā)生死亡的報告。因此，必須密切監(jiān)測。SSRI→TCA

由于氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明（不包括西酞普蘭、舍曲林標準劑量）可抑制2D6酶，使TCA（如丙咪嗪、阿米替林、去甲咪嗪、去甲替林、氯丙咪嗪）血藥濃度提高2～3倍。換藥時需注意安全。

推薦開始第二種藥之前，應漸減至停用前一種藥物。各類藥物換藥與停藥抗抑郁藥換藥方法40第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA更換藥物時需注意的問題

—

需要快速換藥，應監(jiān)測TCA血藥濃度和心臟狀態(tài)。

—SSRI劑量：有些藥物如帕羅西汀對2D6抑制與劑量相關。

—TCA：具有較強的5-HT再攝取作用（如氯丙咪嗪）可引起5-HT綜合征。丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪由藥酶3A3/4、

1A2代謝，氟伏沙明可抑制藥酶1A2、3A43/4。

—

個體對SSRI和TCA副作用的敏感性。抗抑郁藥各類藥物換藥與停藥換藥方法41第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA換藥中應注意的問題

—

膽堿能反跳

—TCA/SSRI撤藥癥狀

—5-HT綜合征

—

由SSRI抑制藥酶使TCA代謝降低，導致

TCA血藥濃度增高?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥方法42第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA換藥方案選擇

—TCA→氟西汀、帕羅西汀氟伏沙明：遞減TCA劑量到50mg/日，再開始應用SSRI。5～7天后再停用TCA。換藥期間注意觀察，5-HT綜合征，TCA血液濃度，膽堿能反跳，或TCA撤藥癥狀。

—TCA→西酞普蘭、舍曲林：兩類藥物很少有相互作用，發(fā)生問題較少。但舍曲林與阿米替林換藥中有引起5-HT綜合征的報告?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥方法43第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA換藥方案選擇—

氟西汀→TCA：停氟西汀7天后，加TCA從小劑量緩慢遞增，需觀察4周，注意長期的藥物相互作用。換藥期間需注意5-HT綜合征，TCA血藥濃度增加。—

帕羅西汀→TCA：遞減帕羅西汀劑量至10mg/日，給予小劑量TCA，7天后停用帕羅西汀，然后增加TCA達治療劑量。換藥期間常見問題，帕羅西汀停藥反應，5-HT綜合征（尤其是氯丙咪嗪），TCA血藥濃度增高?！?/p>

氟伏沙明→TCA：換藥方法與帕羅西汀相同?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥方法44第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→TCA換藥方案選擇

—

西酞普蘭、舍曲林→TCA首先將西酞普蘭劑量減到20mg/日，舍曲林50mg/日，然后停SSRI，再根據病人耐受狀況遞增TCA。曲唑酮+氟西?。悍魍∮休p微升高曲唑酮血濃度作用，兩者一起用增強鎮(zhèn)靜作用，可引起5-HT綜合征。TCA→TCA：兩種藥物逐漸更替，未發(fā)現明顯問題?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥方法45第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→SSRI：任何SSRI類藥物聯合應用均能引起5-HT綜合征。更換時應密切觀察，緩慢進行。

Stock等（1994年）報告氟西汀20mg即刻換為舍曲林50mg，63%換藥成功，37%失敗，其中18%不能耐受不良反應，5-HT樣綜合征表現心神不安、惡心、頭痛、緊張。

Kreider等（1995年）報告240例氟西汀即刻換帕羅西汀引起副反應增加，如失眠、惡心、口干、緊張、震顫等。當給于2周清洗期則耐受良好。抗抑郁藥各類藥物換藥與停藥換藥方法46第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二SSRI→嗎氯貝胺

停SSRI后經4～5個半衰期，再開始應用嗎氯貝胺。

—

西酞普蘭→嗎氯貝胺：推薦7天間歇期。

—

氟西汀→嗎氯貝胺：因氟西汀半衰期長，間歇應6

周，如果間歇3周，應當密切觀察不良反應。

—

氟伏沙明→嗎氯貝胺：應有3天間歇期。

—

帕羅西汀→嗎氯貝胺：間歇期為5天。

—舍曲林→嗎氯貝胺：去甲舍曲林半衰較長，換藥應

13天間歇期。輝瑞藥廠推薦5～7天間歇期?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥換藥方法47第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二TCA→嗎氯貝胺氯丙咪嗪需間歇7天，阿米替林5天，丙咪嗪4天，耐受良好。TCA→萬拉法新：在開始應用萬拉法新前，需要5倍半衰期的間歇期，一般需2～3周。萬拉法新→MAOI：惠氏藥廠推薦7天間歇期。MAOI→萬拉法新：惠氏藥廠推薦14天間歇期。抗抑郁藥各類藥物換藥與停藥換藥方法48第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二抗抑郁藥物治療8周以內，停藥需要1～2周?？挂钟羲幬镏委?～8個月，應逐漸遞減藥物，需6～8周停藥期。長期維持治療，以每4～6周，減少劑量25%為宜?？挂钟羲幐黝愃幬飺Q藥與停藥停藥方法—

突然停藥可引起停藥癥狀群49第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二撤藥綜合征50第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二撤藥綜合征

撤藥綜合征是指停用或驟然減量后，出現的一些軀體和精神癥狀，其基本特征為：⑴撤藥癥狀不能歸于其他原因。⑵在停藥后出現，少數發(fā)生在減量時。⑶一般說癥狀較輕，且持續(xù)時間較短。⑷癥狀有自限性，但可給病人造成痛苦。⑸重新服用原藥或換用同類藥物癥狀迅速消失。⑹緩慢減藥或換用半衰期長的藥物可使癥狀減輕。

撤藥綜合征癥狀較輕，有自限性，不會引起覓藥行為，也不會引起明顯的軀體、心理和社會功能損害。概述51第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—

概念：抗精神病藥雖不產生依賴，但當驟然停藥時，可引起撤藥綜合征?！?/p>

發(fā)生機制膽堿能反跳：長期服抗精神病藥，特別是服氯氮平后，可發(fā)生抗膽堿效應耐受，即乙酰膽堿受體超敏和向上調節(jié)，停藥2周內可發(fā)生擬膽堿能癥狀。撤藥綜合征抗精神病藥52第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二多巴胺能反跳：長期服抗精神病藥可發(fā)生抗多巴胺效應耐受，即多巴胺D2受體超敏和向上調節(jié)，停藥后可發(fā)生擬多巴胺能癥狀，表現為超敏性癥狀群，即早期（撤藥后24～48小時以內）復燃、遲發(fā)性運動障礙、意識改變和精神錯亂狀態(tài)。隨著時間的延長，這種超敏傾向減退，癥狀傾向緩解，年輕人緩解的較快。氯氮平阻斷D2受體很弱，不引起受體超敏和向上調節(jié)。但撤除后，在D2受體上殘存的氯氮平很容易被內源性多巴替代，可引起快帶復燃（Seeman,1997）。抗精神病藥撤藥綜合征—發(fā)生機制53第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二5-HT受體超敏，氯氮平長期阻斷多巴胺D2受體、5-HT2A受體和5-HT2C受體，當突然撤藥時，多巴胺D2受體暴露，5-HT2A和5-TH2C活動過度，表現為撤藥癥狀，可用奮乃靜加賽庚啶4mg一日三次治療，3～7天見效。另外，維思通既阻斷5-HT2A又阻斷D2受體，也能改善撤藥癥狀（Meltzer,1997）。撤藥綜合征抗精神病藥—發(fā)生機制54第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二軀體癥狀：抗精神病藥驟然停用時，1～4天內出現撤藥綜合征。最常見的癥狀為惡心、嘔吐和厭食，還可出現腹瀉、出汗、頭痛、眩暈、失眠、煩躁、流感樣癥狀、肌肉疼痛等，7～14天后消失。老年人發(fā)生率高，女性多于男性。撤藥癥狀的發(fā)生與藥物的劑量無關，而與藥物抗膽堿能作用強弱有關。氯丙嗪、硫利達嗪、氯氮平等藥物，具有較強的抗膽堿能作用，其撤藥癥狀發(fā)生率較高；而奮乃靜、氟奮乃靜及三氟拉嗪等抗膽堿能作用較弱，產生撤藥癥狀較少。撤藥綜合征抗精神病藥—臨床表現55第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二運動障礙：抗精神病藥引起的錐體外系癥狀，一般隨著減藥或停藥而好轉。但當急速減藥或停藥時，反而出現肌張力高、震顫、運動不能等癥狀。若同時停用抗精神病藥和抗膽堿能藥可產生錐體外系反應，可能是由于抗膽堿能藥排泄較快，體內遺留的抗精神病藥仍發(fā)揮藥理作用所致?？咕癫∷庨L期使用后多巴胺受體超敏，停藥后可致多巴胺功能反跳性增強，出現遲發(fā)性運動障礙。撤藥綜合征—臨床表現抗精神病藥56第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二精神障礙：停用抗精神病藥后可出現精神癥狀，但這些癥狀不是原有精神病的復發(fā)，表現與原有精神癥狀不同，繼續(xù)用藥癥狀即可消失。有人稱之為戒斷性精神?。╓ithdrawalpsychosis）超敏性精神?。⊿upersensitivitypsychosis）。超敏性精神病的發(fā)生可能是抗精神病藥引起多巴胺D2受體的向上調節(jié)和超敏。在抗精神病藥治療期間，如果催乳素水平下降或出現不自主運動，則預示中樞神經系統(tǒng)的多巴胺受體超敏，撤藥會發(fā)生超敏性精神病。撤藥綜合征—臨床表現抗精神病藥57第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二精神障礙：Chouinard診斷超敏性精神病的標準如下：⑴用抗精神病藥至少3個月。⑵主要標準（至少具備1項）：

1）口服藥撤藥6周內（肌注長效藥撤藥3個月內）再現精神病癥狀。

2）持續(xù)用抗精神病藥，但復發(fā)率仍較高。

3）因藥效耐受，抗精神病藥劑量增加20%以上。

4）因藥效高度耐受，即使增加抗精神病藥劑量，精神病仍惡化，且無明顯的帕金森綜合征癥狀。

5）抗精神病藥減量后出現新的或更重的精神病癥狀。

6）突然減藥10%以上，精神病復發(fā)。而逐漸減藥10%以下，則不復發(fā)。

7）即往有藥物耐受，目前用高劑量抗精神病藥治療。撤藥綜合征—臨床表現抗精神病藥58第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二精神障礙⑶次要標準（如果主要標準只具備1項，則次要標準至少需有1項）：1）遲發(fā)性運動障礙。2）撤藥后復發(fā)，但用有效劑量1周內改善。3）應激后精神病明顯惡化。4）肌注長效藥的間歇期未出現精神病癥狀。5）近2周內催乳素濃度或抗精神病藥活性是正常范圍的2倍，至少是1倍。⑷排除標準（兩項均需符合）：1）首次發(fā)病的急性階段。2）用抗精神病藥始終無效的精神病。撤藥綜合征抗精神病藥—臨床表現59第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二主要是緩慢撤藥，緩慢撤藥的意義有：

1.減少不良反應發(fā)生率：抗精神病藥長期阻斷多巴胺、去甲腎上素、5-羥色胺和乙酰膽堿受體，導致這些受體超敏和向上調節(jié)，當撤藥時，這些超敏和向上調節(jié)的受體突然暴露，如果緩慢撤藥，則允許受體功能有一恢復過程，不致引起撤藥不良反應。如果驟然停藥，這些受體功能亢進，出現焦慮、失眠、肌肉不適，錐體外系癥狀惡化，甚至譫妄和癲癇發(fā)作。撤藥綜合征抗精神病藥—處理60第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二減少復燃/復發(fā)率：對精神分裂癥病人的調查表明，8周以上完成撤藥的病人比2周以內完成撤藥的病人復燃率為低（8%：50%）。長效藥半衰期長，中斷后濃度逐漸衰減，相當于口服藥的逐漸撤藥。有時，遇到特殊情況不得不突然停藥（如藥敏反應），突然停藥可明顯增加上述不良反應和復燃/復發(fā)危險性，當用其他抗精神病藥替代治療時，一時很難確定其替代劑量和療效，故最好能住院觀察一段時間?？咕癫∷帯幚沓匪幘C合征61第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二突然停用三環(huán)類抗抑郁藥，亦可出現撤藥綜合征。⒈軀體癥狀：以全身癥狀和胃腸道癥狀突出。在停藥1～2天內，出現全身不適、頭痛、頭暈、肌痛、疲乏、無力、流感樣癥狀和惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉。⒉運動障礙：運動遲緩、齒輪樣肌強直、靜坐不能等錐體外系反應。⒊精神障礙：失眠、多夢、焦慮、煩躁、輕躁狂、驚恐發(fā)作、譫妄狀態(tài)。撤藥綜合征三環(huán)類抗抑郁藥62第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二

三環(huán)類抗抑郁劑為膽堿能拮抗劑，具有較強的抗膽堿能作用，長期用藥使膽堿能受體被阻滯，突然撤藥會引起膽堿能系統(tǒng)的反跳，產生一系列中樞和周圍膽堿能亢進的癥狀和體征。治療：輕者不需特殊治療，1～7天癥狀可消失。重者選用抗膽堿能藥物，口服阿托品0.3～0.6mg，1日3次?；虮郊淄衅?，2～4mg，睡前服。撤藥綜合征三環(huán)類抗抑郁藥63第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二—臨床表現⒈軀體癥狀：胃腸道癥狀、惡心、嘔吐；流感樣癥狀，疲乏、倦怠、肌痛、寒戰(zhàn)；感覺異常，燒灼感、電擊感、緊繃感。頭昏、眩暈、運動性共濟失調、失眠、多夢等。⒉精神障礙：主要有焦慮、易激動、陣發(fā)性哭泣、煩躁不安、多動、人格解體、注意力不集中、思維遲鈍、心境低落、意識模糊、記憶力障礙。癥狀在停藥后1～3天內出現，持續(xù)1～2周，最長不超過3周。大多數病人的癥狀輕微、短暫，僅個別病人反應較重。若恢復原用藥物，癥狀一般都會緩解。撤藥綜合征5-HT再攝取抑制劑64第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二⑴向病人提供適當的保證，說明這些癥狀的特點，程度較輕，病程短暫，預后良好。⑵對于急性癥狀，可采取恢復原來用藥劑量或放慢減藥速度。⑶除氟西汀外，其他藥應逐步減藥，不可驟然停藥。為防止停藥綜合征發(fā)生，推薦5～7天減藥量1次，每次減量分別為：帕羅西汀10mg/日，氟伏沙明50mg/日，舍曲林50mg/日，氟西汀20mg/日，萬拉法新25mg/日。如果上述減量仍有停藥綜合征發(fā)生時，可酌情再減少、減緩。⑷可換半衰期長的抗抑郁藥如氟西汀。撤藥綜合征5-HT再攝取抑制劑—治療65第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二

抗震顫麻痹藥如苯海索、苯扎托品、開馬君、安克痙、金剛烷胺等，主要用于改善抗精神病藥所致錐體外系癥狀。當兩種藥同時停用，停藥癥狀的發(fā)生率明顯增高。長期服用抗震顫麻痹藥，單獨停藥時可出現煩躁不安、焦慮、疲勞、抑郁、運動不能等癥狀。部分病人可能產生心理依賴。撤藥綜合征抗震顫麻痹藥66第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二5-羥色胺綜合征是由于各種原因促使腦內突觸間隙5-羥色胺（5-HT）含量增加所致。藥物誘發(fā)5-羥色胺綜合征系某些藥物引起的嚴重的副作用。

Gerson（1980年）研究5-HT在動物中樞神經系統(tǒng)中的作用，發(fā)現當中樞神經系統(tǒng)中5-HT能神經元活動過多時，出現震顫、僵直、肌張力增高、后肢外展、向一側搖頭、聽覺刺激過敏、肌陣攣、全身抽搐、各種自主神經反應（如流涎、陰莖勃起、射精等），提示5-HT神經元活動過多可引起中樞神經系統(tǒng)活動異常，稱之為5-羥色胺綜合征。

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